两种方法进行肌间沟臂丛神经阻滞的效果对比

龙文平，胡俊梅，胡宇，殷雁斌

两种方法进行肌间沟臂丛神经阻滞的效果对比

龙文平，胡俊梅，胡宇，殷雁斌

目的比较横突法与异感法进行肌间沟臂丛神经阻滞的效果，探讨两种方法在临床中的应用。方法选择择期上肢手术患者457例，随机分为横突组和异感组，两组均经肌间沟入路行臂丛神经阻滞，局麻药均为0.375%布比卡因+1%利多卡因20 ml，观察比较两组正中神经、桡神经、尺神经、肌皮神经阻滞的起效时间以及麻醉效果和并发症。结果两组的神经阻滞起效时间、麻醉效果和并发症均无统计学差异（P＞0.05）。结论选择横突法或异感法进行肌间沟臂丛神经阻滞，均能取得满意的临床效果。

肌间沟；臂丛；神经阻滞；横突法；异感法

对于上肢手术的麻醉，肌间沟臂丛神经阻滞因具有操作简单、效果确切、费用低廉和相对安全等优点，而在临床麻醉，尤其是基层医院的临床麻醉中广泛应用。但在具体的操作过程中，是找到异感后推药，还是触及颈6横突后推药，临床上仍然存在分歧。本研究拟通过对两种方法的神经阻滞起效时间、麻醉效果和并发症的分析，比较两种方法的优劣，为临床麻醉方法的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 病例资料选择本院2013年2月～2015年4月择期上肢手术患者457例，按美国麻醉医师协会（ASA）分级标准均为Ⅰ～Ⅱ级，无局麻药过敏史，穿刺部位无感染、破损，患肢无感觉异常，无明确的心血管、呼吸、内分泌、神经系统疾患，排除肝肾功能不全、服用镇静催眠药、烟酒或药物成瘾、过度消瘦或肥胖者等特殊患者。457例中，男255例，女202例；年龄15～77（48.4±5.9）岁；体重43～82（66.1±7.3）kg。在患者手术前，采用抛硬币的方法，随机将患者分为两组，其中横突组230例，异感组227例，两组性别、年龄、体重等比较均无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法患者术前30 min均肌注苯巴比妥钠0.1 g，入室后常规建立静脉通道，并输注乳酸林格液，监测无创动脉血压、心电图和脉搏血氧饱和度（SpO2）。患者去枕仰卧位，头偏向对侧，上肢紧贴身旁，手尽量下垂，显露患侧颈部。取前中斜角肌间隙靠近肩胛舌骨肌处为穿刺点，常规消毒，采用22 G穿刺针于穿刺点垂直刺入皮肤，略向脚侧推进，直到出现异感（异感组）或触及颈6横突（横突组）为止。穿刺成功后，回抽无血液、脑脊液、气体后，一次性注入0.375%布比卡因+1%利多卡因20 ml。如神经阻滞效果在20 min后没有达到手术要求，就静注芬太尼2 μg/kg；如仍然不能满足手术要求就改全麻。所有患者均由同一组麻醉医生完成麻醉。

1.3 观察指标

1.3.1 感觉阻滞情况给药后，每隔5 min采用针刺法测定正中神经、桡神经、尺神经、肌皮神经支配区域的感觉阻滞情况，感觉阻滞程度分级：感觉无变化记2分；刺痛减退记1分；无感觉记0分。

1.3.2 运动阻滞情况给药后，每隔5 min通过Per Lavoie方法评估：（1）手腕手臂均能抵抗阻力屈伸为0分；（2）手腕手臂仅能抵抗重力屈伸为1分；（3）仅手腕能屈伸为2分；（4）整个患侧上肢无法运动为3分。

1.3.3 手术麻醉效果综合评价手术结束后，由麻醉医生和手术医生共同评价麻醉效果：（1）优秀：手术时完全无痛，不需任何辅助用药；（2）良好：术中轻微疼痛，能在静注芬太尼2 μg/kg辅助的情况下完成手术；（3）差：完全无法承受手术疼痛，改全麻再行手术。

1.3.4 术中副作用及麻醉并发症观察记录患者有无椎动脉损伤、局麻药中毒、气胸、误入蛛网膜下腔或颈部硬膜外间隙、Horner综合征等。

1.4 统计学方法应用SPSS 15.0软件包对数据进行统计处理，计量数据以x±s表示，采用成组t检验，计数资料以［n（%）］表示，单向有序列联表资料采用Wilcoxon秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 神经阻滞起效时间及麻醉效果的比较两组各时间点神经感觉及运动阻滞评分无统计学差异（P＞0.05，表1、2），两组臂丛神经主要分支阻滞起效时间无统计学差异（P＞0.05，表3），两组臂丛神经阻滞麻醉效果比较也无统计学差异（P＞0.05，表4）。

表4 两组臂丛神经阻滞麻醉效果比较［n（%）］

2.2 并发症比较横突组中有2例椎动脉损伤，4例Horner综合征；异感组中有1例椎动脉损伤，6例Horner综合征，1例误入颈部硬膜外间隙。两组均未出现局麻药中毒，气胸，误入蛛网膜下腔，两组并发症发生率无统计学差异（P＞0.05）。

3 讨论

臂丛是由颈5～8及胸1脊神经前枝组成，有时也接受来自颈4或胸2脊神经前枝分出的小分枝，支配上肢绝大部分的感觉和运动。臂丛神经阻滞有百年历史，近年着重采用血管周围法，利用臂丛神经干及其分支被筋膜包裹这一特点，将局麻药注入神经周围间隙，使其延间隙扩散。此法注射部位及局麻药用量决定了阻滞范围，只须一次穿刺，简便安全［1］。近几年，随着神经刺激仪的广泛应用，使得精确定位神经成为可能，在其辅助下行臂丛神经阻滞起效快，效果确切，不良反应少［2］。便携式彩色超声仪引导臂丛神经阻滞更是变盲探为直视，可清晰显示神经及其伴行血管，还能动态观察局麻药的扩散情况，缩短起效时间、提高成功率、减少并发症［3］。

表2 两组各时间点神经运动阻滞评分比较［n（%）］

表1 两组各时间点正中神经感觉阻滞评分比较［n（%）］

表3 两组臂丛神经主要分支阻滞起效时间比较（min）

但目前在大多数基层医院，尤其是偏远地区基层医院，只能凭借麻醉医师的临床经验进行盲探。在临床麻醉过程中，很多麻醉医生认为横突法麻醉效果不确切，心里没底，就一味追求异感，在患者颈部反复穿刺，不仅增加了患者的痛苦，更是大大增加了刺破血管或肺尖，造成血肿或气胸的危险。本研究表明，横突法和异感法两种方法的成功率无统计学差异，表明麻醉医师可用自己熟悉的方法进行临床麻醉。找不到异感时，横突法一样能产生满意的麻醉效果，从而减少因反复寻找异感而增加的穿刺操作及其可能带来的一系列并发症。本研究结果也有麻醉解剖学的理论依据：臂丛神经自颈椎间孔发出后直到腋窝远端，一直被椎前筋膜及其延续的筋膜所环绕，臂丛神经实际上处于此连续相通的筋膜间隙中，即臂丛鞘，故从此鞘中注入局麻药，只要有足够的容量，便可一直向上扩散到神经根部。所以，无论是理论依据还是本研究的试验结果均表明：横突法和异感法，均是以注射针头刺入臂丛鞘并注入局麻药为最终目的，只要局麻药进入臂丛鞘即可达到臂丛阻滞的目的，并不需要为了单纯追求异感而增加穿刺次数。

［1］刘俊杰，赵俊.现代麻醉学［M］.北京:人民卫生出版社，1995:541.

［2］方建塔，曹根元.神经刺激仪辅助垂直锁骨下臂丛神经阻滞的临床效果观察［J］.浙江创伤外科，2013，18（4）:737-739.

［3］侯明勇，魏江涛.超声引导下行臂丛神经阻滞在上肢手术中的应用［J］.河南医学研究，2013，22（5）:657-659.

R 614.4

A

1004-0188（2016）05-0553-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.05.033

2015-08-04）

610021成都，解放军452医院麻醉科