1 470 nm半导体激光与等离子经尿道前列腺电切术治疗良性前列腺增生的疗效比较

曹会彦 刘智明 乜国雁 章晓东 王国录 易文发 于 湧

(青海省人民医院泌尿外科,青海 西宁 810007)



1 470 nm半导体激光与等离子经尿道前列腺电切术治疗良性前列腺增生的疗效比较

曹会彦 刘智明 乜国雁 章晓东 王国录 易文发 于 湧

(青海省人民医院泌尿外科,青海 西宁 810007)

目的 探讨经尿道1 470 nm半导体激光汽化术(TUDLVP)与等离子前列腺电切术(TUPKRP)治疗良性前列腺增生(BPH)的有效性和安全性。方法 将120例BPH患者按手术方式分为半导体激光组(DL组)和等离子组(PK组)，每组各60例。比较两组手术时间、术中出血量、术后冲洗时间、术后导尿管留置时间、术后并发症发生率、术后1、3个月国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、最大尿流率(Qmax)、残余尿(PVR)等指标。结果 DL组手术时间(78.5±12.4)min，显著长于PK组(46.8±14.6)min；DL组出血量(50±15)ml，显著少于PK组(120±30)ml；DL组留置尿管时间(2.2±0.3)d，显著短于PK组(4.6±0.8)d(P<0.05)。DL组术后1、3个月IPSS、QOL、Qmax、PVR与PK组无显著差异(P>0.05)。结论 TUDLVP可达到与TUPKRP相同的治疗效果，可有效缓解BPH相关的下尿路症状，但出血少，留管时间短，效果更佳。

良性前列腺增生；经尿道前列腺切除术；半导体激光；等离子

良性前列腺增生症(BPH)是老年男性的多发病，经尿道前列腺电切术(TURP)一直是治疗BPH的“金标准”，近些年，随着腔内技术设备与技术的进步，越来越多的BPH采用其他方式进行治疗，包括各种激光(包括钬激光、绿激光、铥激光等)和等离子体前列腺汽化电切术。1 470 nm半导体激光是一种新型手术激光，为治疗BPH提供了一种新的选择。本文对比经尿道1 470 nm半导体激光和等离子体前列腺电切术治疗BPH患者的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年3月至2014年4月期间收治的120例BPH患者随机分为1 470 nm半导体激光组(DL组)和等离子体组(PK组)，每组60例。DL组60例，年龄59～85〔平均(72.4±10.4)〕岁，其中18例因急性尿潴留入院，给予留置尿管引流，同时伴双肾积水、肾功能不全8例，伴冠心病6例，高血压18例，糖尿病9例，慢性阻塞性肺病5例。术前均行直肠指检(DRE)、泌尿系彩超、尿动力学、血清前列腺特异性抗原(PSA)等相关检查排除前列腺肿瘤病例，符合BPH诊断，平均前列腺体积为(56.2±12.1)ml。PK组60例，年龄58～87〔平均(73.6±11.4)〕岁，其中20例因急性尿潴留给予留置尿管，同时伴肾功能不全7例，伴冠心病7例，高血压16例，糖尿病8例，慢性阻塞性肺病7例。术前均行DRE、泌尿系彩超、尿动力学、血清PSA等相关检查排除前列腺肿瘤病例，符合BPH诊断，平均前列腺体积为(58.4±11.6)ml。两组患者年龄、国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、最大尿流率(Qmax)、残余尿(PVR)等一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，见表1。

1.2 方法 本组均由同一位经验丰富的医师实施手术。麻醉采用腰硬联合麻醉。DL组：采用国产1 470 nm半导体激光系统，通过直射光纤传输能量，最大功率150 W。配套使用德国Storz公司生产的23F回流式前列腺电切镜。取截石位，应用的光纤前方有红色指示灯，以生理盐水为灌注液，冲洗压力40～60 cmH2O，采用150 W的能量接触式汽化。首先于精阜平面以上5、7点各行一纵形切口，直达前列腺外科包膜，将两切口于精阜平面连接，以边进退边摆动光纤蚕食状方式汽化前列腺组织，将前列腺中叶进行汽化切除，直至靠近精阜，直达前列腺外科包膜。再以同样方式向两侧分别汽化两侧叶至前列腺包膜，修平膀胱颈部及前列腺尖部，使前列腺尖部呈杯状。止血时采用功率40～60 W。部分患者由于前列腺中叶明显突向膀胱使得膀胱颈口明显抬高，无法观察双侧输尿管口，可待膀胱充盈后摆动光纤逐层汽化膀胱颈部前列腺组织，随前列腺组织的汽化，膀胱颈口逐步降低，即可观察到双侧输尿管口，可预防损伤双侧输尿管口。操作过程中光纤勿探出镜鞘过多，以免损伤膀胱黏膜。术后留置F22Foley导尿管。PK组：采用F26英国佳乐等离子体双极内镜系统，电切功率160 W，电凝功率80 W。采用0.9%生理盐水连续脉冲水泵冲洗，冲洗压力40～60 cmH2O。患者取截石位，经尿道置入PK镜，依次观察尿道、精阜、前列腺，并了解膀胱内有无赘生物、双侧输尿管开口位置，先于前列腺6点处切取纵行标志沟，于12点切取另一条标志沟，均达外科包膜，将腺体分隔成两叶(中叶增生者例外)，分别沿两侧顺时针及逆时针方向自膀胱颈口至精阜近侧缘界面依次切除前列腺达外科包膜，并修整切除前列腺尖部。如中叶增生明显并突入膀胱内者，注意保护双侧输尿管开口首先将中叶切除，余方法同前。吸净前列腺组织碎块，再次检查双侧输尿管开口、前列腺各壁、精阜及尿道外括约肌情况，并彻底止血，术后留置F22Foley导尿管，接膀胱冲洗，尿道外口略牵引固定。

1.3 术后处理 DL组生理盐水持续膀胱冲洗24～48 h，冲洗液澄清后于术后2～4 d拔除导尿管。PK组生理盐水持续膀胱冲洗48～72 h，冲洗液清亮后于术后4～6 d拔除导尿管。分别在术后1、3个月进行随访，随访内容包括IPSS、QOL、Qmax和PVR。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

两组120例患者手术全部成功，DL组手术时间45～110 min，平均(78.5±12.4)min，术中无明显出血，平均出血量(50±15)ml，视野清晰，无输血病例。术后导尿管留置时间2～4 d，平均留置尿管时间(2.2±0.3)d。PK组手术时间30～90 min，平均(46.8±14.6)min，术中出血平均(120±30)ml，有5例患者输血200 ml。术后导尿管留置时间4～6 d，平均留置尿管时间(4.6±0.8)d。两组围术期指标比较差异显著(P<0.05)。拔除尿管后DL组有3例出现排尿困难，重新留置尿管3 d后拔除排尿通畅；PK组拔除尿管后有4例出现排尿困难，重新留置尿管3 d后拔除排尿通畅。两组均无电切综合征(TURS)发生。手术后第1个月两组患者下尿路症状(LUTS)指标均较术前明显改善(P<0.05)，至术后第3个月时，DL组和PK组平均IPSS、QOL、Qmax 、PVR与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。两组术后1、3个月内均未出现尿潴留、泌尿生殖系感染、尿道狭窄、肉眼血尿等不良事件。在术后相同时间段内，两组各LUTS指标差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 DL组和PK组手术前后指标比较

与本组术前比较：1)P<0.05

3 讨 论

尽管TURP被普遍应用并广泛接受，但由于其存在较多的出血量、较长的恢复周期和较高的手术并发症〔1，2〕，限制了其进一步的发展。经过多年的研究，多种更加安全有效的微创治疗方式应用于治疗BPH，包括等离子电切、钬激光、绿激光及2 μm激光(铥激光)等〔3～6〕。这些激光各有特点，但均为单一波长激光，只能被一种物质吸收(水或血红蛋白)。

英国佳乐公司1998年推出了第三代等离子体切割系统(PK)，广泛应用于临床，我院亦于2003年开始采用此套系统进行前列腺汽化电切术，手术效果良好〔7〕。PK采用高射频电通过生理盐水构成精简的局部控制回路，电切环工作极与其自身附带的回路电极之间形成一个高热能的等离子体，动态等离子体作用于组织产生电汽化及电凝效果。有研究针对TURP与等离子前列腺电切术(TUPKRP)的对照结果显示：TUPKRP治疗效果与TURP相同，但前列腺包膜穿孔、出血、TURS等术后并发症明显低于TURP〔8〕。相较于TURP，TUPKRP术后膀胱冲洗减少，缩短了留置尿管时间和住院天数〔9〕。本组60例BPH患者进行TUPKRP，结果显示术后效果满意，LUTS指标均较术前明显改善。

半导体激光在BPH手术中的应用目前尚处于起步阶段。半导体激光可分为980 nm和1 470 nm两种波长的激光，目前应用980 nm激光进行前列腺电切术的报道较多，我院采用1 470 nm激光进行BPH汽化电切术，可获得与980 nm激光同样的手术效果。该激光可选择性地被水和血红蛋白同时吸收，能量集中于小范围内，仅能穿透2～3 mm组织，因此，可高效地汽化组织，采用连续波模式汽化切割效率较高，在液体环境中以接触方式对软组织进行汽化切割，可快速地切割组织，深层组织中产生一个0.4～0.6 mm的凝固带，热损伤小，并且不会导致勃起功能障碍和尿失禁，同时具有良好的止血效果。有学者采用1 470 nm半导体激光进行前列腺汽化电切术并随访1年，阐述半导体激光具有良好的安全性及有效性〔10〕。Seitz等〔11〕对比研究了1 470 nm半导体激光与532 nm绿激光的组织移除和光凝止血能力：离体灌注猪肾实验表明50 W的1 470 nm激光的组织移除能力是80 W绿激光的1/6，组织凝固深度是绿激光的2.7倍，活体小猎犬实验表明100 W的1 470 nm激光与80 W的绿激光的组织切除能力相接近。相比完全被血红蛋白吸收的绿激光，其又具有更佳的汽化效率；相比被水吸收的钬激光，半导体激光具有更佳的止血能力。在手术过程中可以通过头端的摆动来控制切割的范围和深度，增加了操作的稳定性和切割的精确性。相比532 nm绿激光和2 μm激光的非接触式治疗更容易控制，使切割气化过深造成包膜穿孔危险性更低〔12〕。并且由于半导体激光光纤可重复多次使用，手术成本较低，可明显减轻患者负担。

本研究通过对比发现，PK组平均手术时间较DL组短，尤其对于前列腺突入膀胱内的患者，PK术相较DL术更具有组织切除迅速、不易损伤膀胱黏膜和输尿管开口等优势，但PK组出血量较DL组多，并且带管时间明显长于DL组，表明此两种手术方式各有优缺点。从安全性方面考量，两组所有手术患者均未出现TURS、外科被膜穿孔、中转开放手术等不良事件。有效性方面，1 470 nm半导体激光和等离子体均可有效缓解BPH相关的LUTS症状，术后短期随访期间，LUTS缓解程度在两种激光之间差异无统计学意义，因此采用1 470 nm半导体激光进行经尿道前列腺汽化术治疗BPH与等离子体同样安全有效，且具有出血少、恢复快等优点。

针对1 470 nm半导体激光进行前列腺汽化电切术手术时间较长这一现状，理论上可以进行前列腺剜除术完整切下增生的前列腺组织，但是将膀胱内的前列腺组织粉碎并从膀胱取出要花费一定时间，组织粉碎器的使用增加了手术难度，且有损伤膀胱危险〔13〕，组织粉碎器系统增加了设备投入。我们体会随着手术技巧的熟练，可以采取汽化+切割“剥橘式”前列腺切除术〔14〕，尤其对于突入膀胱内的前列腺组织可以采取先电切组织再汽化修平膀胱颈的手术方式，这样，可达到既可以缩短手术时间，又不会损伤膀胱的目的。

由于半导体激光对前列腺组织进行汽化，缺憾在于无法留取前列腺标本进行病理检验，那么，在术前经过细致、周密的检验排除前列腺癌就显得尤为重要。随着手术技巧的提升，也可以采取汽化+切割前列腺切除术，这样就可避免前列腺偶发癌的漏诊。

综上所述，1 470nm半导体激光前列腺汽化术与TUPKRP相比治疗BPH同样安全有效，具有出血更少、恢复更快、术中、术后并发症更少等优点，性价比更高，值得临床推广。

1 Madersbacher S,Alivizatos G,Nordling J,etal.EAU 2004 guidelines on assessment,therapy and follow-up of men with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction (BPH guidelines)〔J〕.Eur Urol,2004;46:547-54.

2 Kaplan SA.AUA guidelines and their impact on the management of BPH:an update〔J〕.Rev Urol,2004;6(Suppl 9):S46-52.

3 Reich O,Seitz M,Gratzke C,etal.Benign prostatic syndrome (BPS)ablative treatments〔J〕.Urologe A，2006;45:769-80,quiz 781-2.

4 Fayad AS,Sheik HM G,Zakaria T,etal.Holmium laser enucleation versus bipolar resection of the prostate:a prospective randomized study.Which to choose 〔J〕? J Endourol,2011;25(8):1347-52.

5 Bouvhier-Hayes DM,Van Appledorn S,Bugeja P,etal.A randomized trial of photoselective vaporization of the prostate using the 80-W potassium-titanyl-phosphate laser vs transurethral prostatectomy,with a year follow-up〔J〕.BJU Int,2010;105(7):964-9.

6 Fu WJ,Hong BF,Yang Y,etal.Vaporesection for managing benign prostatic hyperplasia using a 2-micron continuous wave laser:a prospective trial with 1-year follow-up〔J〕.BJU Int,2009；103(3):352-6.

7 曹会彦，刘智明.海拔2260米地区前列腺增生等离子体气化术(附198例报告)〔J〕.中国老年学杂志，2005;25(8)：977-8.

8 Hon NH,Brathwaite D,Hussain Z,etal.A prospective,randomized trial comparing conventional transurethral prostate resection with plasma kinetic vaporization of the prostate:physiological changes,early complications and long-term followup〔J〕.J Urol,2006；176(1):205-9.

9 Jonathan S,Starkman A,Richard A,etal.Comparison of bipolar transurethral resection of the prostate with standard transurethral prostatectomy:shorter stay,earlier catheter removal and fewer complications 〔J〕.BJU Int,2005；95(1):69-71.

10 Michael S,Ronald S,Christian G,etal.The diode laser:a novelside-firing approach for laser vaporisation of the human prostate—immediate efficacy and 1-year follow-up 〔J〕.Eur Urol,2007；(52):1717-22.

11 Seitz M,Ruszat R,Bayer T.Exvivo and vivo investigation of the novel 1470nm diode laser for potential treatment of benign prostatic enlargement 〔J〕.Lasers Med Sci,2009；24(3):419-24.

12 Muir G,Gomez-Sancha F,Bachmann A,etal.Techniquea and training with Greenlight HPS 120W laser therapy of the prostate:posining paper〔J〕.Eur Urol,2008；7(4):370-5.

13 Iwamato K,Hiraoka Y,Shimizu Y.Transurethral detachment prostatectomy using a tissue morcellator for large benign prostatic hyperplasia〔J〕.J Nippon Med Sch,2008；75(2):77-84.

14 Xia SJ.Two-micron(thulium)laser resection of the prostate-tangerine technique:a new method for BPH treatment〔J〕.Asian J Androl,2009；11(3):277-81.

〔2015-01-24修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

曹会彦(1976-)，男，副主任医师，主要从事泌尿外科微创技术及泌尿系结石疾病研究。

R697.32

A

1005-9202(2016)19-4849-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.081