hs-CRP水平对急性冠状动脉综合征患者PCI术后肾功能损害的影响及阿托伐他汀的干预效果

朱晓刚，王丽岳，任浩进，刘金华

hs-CRP水平对急性冠状动脉综合征患者PCI术后
肾功能损害的影响及阿托伐他汀的干预效果

朱晓刚1，王丽岳1，任浩进1，刘金华1

目的 探讨高敏C反应蛋白（hs-CRP）水平对于急性冠脉综合征（ACS）患者经皮冠状动脉介入（PCI）术后急性肾功能损害的影响以及阿托伐他汀的干预效果。方法 将272例ACS患者根据术前hs-CRP水平分为三组：hs-CRP明显升高组177例（hs-CRP≥3 mg/L）、hs-CRP升高组62例（hs-CRP 1～3 mg/L）以及hs-CRP正常组33例（hs-CRP＜1 mg/L）。再依据术前阿托伐他汀的用量，将177例hs-CRP水平明显升高组患者进一步分为40 mg组60例，20 mg组65例及10 mg组52例。所有患者均在术前、术后1 d、2 d分别测定血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、胱抑素C（Cys C）以及hs-CRP的水平，再依据Scr水平计算肌酐清除率（CCr），依据Cys C计算出肾小球滤过率（GFR）。以术后发生急性对比剂肾损害（CIAKI）为因变量，利用多因素Logistic回归分析肾功能损害的影响因素。结果 与hs-CRP正常组相比，hs-CRP明显升高组患者术后Cys C和Scr较高，GFR水平较低（P＜0.05）；此外hs-CRP升高组术后Cys C较高、GFR值较低（P＜0.05），但是Scr水平组间差异无统计学意义（P＞0.05）。272例患者中有104例发生CI-AKI，发生率为38.2%，其中hs-CRP明显升高组78例（44.07%），hs-CRP升高组22例（35.48%）以及hs-CRP正常组7例（21.1%），三组间CI-AKI的发生率差异具有统计学意义（P＜0.05）。hs-CRP明显升高组患者中阿托伐他汀40 mg组患者术后GFR水平显著高于10 mg及20 mg组患者（P＜0.05），Cys C及hs-CRP水平显著低于阿托伐他汀10 mg组，而20 mg组术后hs-CRP水平也显著低于10mg组（P＜0.05）。Logistic回归分析显示，高剂量阿托伐他汀是术后发生CI-AKI的保护因素，术前明显高水平的hs-CRP、糖尿病、肾功能不全以及高龄是CI-AKI的独立性危险因素（P＜0.05）。结论 高水平hs-CRP是急性冠脉综合征接受PCI治疗患者肾功能损害的独立性危险因素。PCI术前给予高剂量的阿托伐他汀可明显降低hs-CRP升高程度，减少对比剂对肾脏功能的损害。

高敏C反应蛋白；急性冠脉综合征；急性造影剂肾损害；阿托伐他汀；干预

由于冠状动脉介入检查的广泛开展，造影剂应用也越来越广，对比剂肾脏损害发生率逐渐升高[1]。急性对比剂肾脏损害（CI-AKI），是指在使用对比剂2 d内出现的不能用其他原因解释的急性肾功能损害，主要表现为血清肌酐（Scr）水平升高超过0.3 mg/dl，或胱抑素C（Cys C）升高超过10%。依据介入治疗相关随访研究证明，CI-AKI的发生与心肌梗死、透析等长期不良事件相关[2]。研究发现阿托伐他汀可预防对比剂所造成的一过性肾脏功能损害[3]，却少有探讨术前高敏C反应蛋白（hs-CRP）水平与术后肾脏功能之间的关系及阿托伐他汀的干预效果，本研究通过对比不同术前hs-CRP水平组间术后肾脏功能差异，以Logistic回归分析进行肾功能损害影响因素的分析。

1　材料与方法

1.1研究对象 纳入2012年10月～2015年10月于武汉市普仁医院心内科接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI），且临床资料完整的急性冠脉综合征（ACS）患者272例，其中男性221例，女性51例，平均年龄（63.1±10.7）岁，入选患者均依照纽约心脏病协会的相关ACS诊断标准，经冠状动脉造影确诊，且至少一支重要冠状动脉狭窄程度超过50%。此外，当患感染性疾病、中重度心力衰竭、自身免疫性疾患、肿瘤及严重肝肾功能不全等情况（Scr≥707 umol/L），应排除[4]。

1.2方法 将272例ACS患者根据术前的hs-CRP水平分为三组：hs-CRP明显升高组177例（hs-CRP水平超过3 mg/L）、hs-CRP升高组62例（hs-CRP水平在1～3 mg/L之间）以及hs-CRP正常组33例（hs-CRP水平低于1 mg/L）。所有研究对象均在术前2～3 d利用阿托伐他汀来进行干预[5]，依据使用剂量将177例的hs-CRP水平明显升高组患者进一步分为40 mg组（60例），20 mg组（65例）以及10 mg组（52例）。分别在术前、术后1 d、术后2 d测定hs-CRP水平（免疫比浊）、胱抑素C水平（免疫比浊）、血肌酐（酶法）、血尿素氮（尿素酶法）。最后利用公式计算出肌酐清除率（CCr）以及肾小球滤过率（GFR），即男性CCr（ml/min）=[（140-年龄）×体重]/[0.818×Scr（μmol/L）]，女性CCr=男性×0.85；GFR（ml/ min）=74.835/（Cys C1.333）[6]。

1.3相关标准 当Scr超过133μmol/L、GFR低于60 ml/min、CCr低于60 ml/min或者是Cys C高于1.18 mg/L时为术前肾功能不全，而应用对比剂48 h内发生的血尿素氮、肌酐升高（较基线升高0.3 mg/dl），GFR下降（低于90 ml/min），称为CIAKI；同时本研究的高龄是指患者年龄超过75岁[7]；实验所用的对比剂是碘海醇，属非离子型低渗型，且剂量超过180 ml时称大剂量使用。

1.4统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，以正态分布的计量资料采用（x±s）表示，统计指标分别进行正态以及方差检验，利用方差分析比较组间差异。计数资料以百分比来表示，采用卡方检验。利用多因素Logistic回归分析法来进行肾功能损害影响因素的分析时，以CI-AKI为因变量，将年龄、性别、糖尿病、吸烟、对比剂用量、肾功能水平等指标纳入单因素分析，在此基础上进行多因素回归分析。当P＜0.05时差异有统计学意义。

2　结果

2.1患者一般状况、冠状动脉病变状况以及PCI介入治疗结果对比 所有患者成功进行PCI治疗，组间患者一般状况、冠状动脉病变部位、介入手术所放支架数量等指标差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2组间血尿素氮、肌酐等指标变化 hs-CRP明显升高组患者的术后1 d Scr水平高于hs-CRP正常组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05），而其他组间及术后2 d的各组间差异无统计学意义（P＞0.05）。此外，术后1 d，hs-CRP明显升高组及升高组患者的Cys C水平高于hs-CRP正常组患者，并且GFR水平低于hs-CRP正常组，差异具有统计学意义（P＜0.05），而术后2 d组间差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

而272例患者中有104例发生CI-AKI，发生率为38.2%，其中hs-CRP明显升高组78例（44.07%），hs-CRP升高组22例（35.48%）以及hs-CRP正常组7例（21.1%），三组间CI-AKI的发生率差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.3不同剂量的阿托伐他汀对PCI术后肾功能的影响 术前各指标组间差异无统计学意义（P＞0.05），而对于术后1 d与2 d，40 mg组患者的GFR水平明显高于10 mg组以及20 mg组，同时40 mg组患者的术后2日Cys C水平明显低于10 mg组患者。而对于hs-CRP水平，40 mg组患者术后1、2天都显著低于10 mg组，且20 mg组患者术后1 d也明显低于10 mg组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）。与10 mg组患者相比，40 mg组患者能抑制Cys C升高，改善肾功能（表3）。

表1　患者一般情况、冠脉病变状况以及PCI介入治疗结果

表2　hs-CRP水平不同组间血尿素氮、血肌酐等指标差异对比表（x±s）

2.4多因素Logistic回归分析 将单因素变量阿托伐他汀剂量、糖尿病、高龄、术前Scr水平、性别以及术前hs-CRP水平等纳入回归分析中，研究发现，术前高水平的hs-CRP、肾功能不全、高龄、糖尿病是影响到PCI术后肾功能损害的独立性危险因素（P＜0.05）。同时利用较高剂量的阿托伐他汀起到保护作用，对于剂量选择，结果显示40 mg及20 mg两组患者的预防保护作用明显优于10 mg组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

3　讨论

虽然近年来研究调查显示CI-AKI发病率（1.2%～1.6%）并不是很高，但由于患者术前肾功能不全、糖尿病、贫血、高龄等危险因素的存在[8]，使得发病率明显升高，当患者同时伴多个危险因素时，还有较明显的复合叠加效应，最高发病率达57%[9]。本研究通过比较PCI术前及术后患者Scr、Cys C水平，发现术后明显升高，可见确实存在对比剂所致的急性肾功能损伤。研究发现，依据术前患者hs-CRP水平分组，高hs-CRP水平组的患者术后Scr及Cys C水平高于hs-CRP正常组的患者，而GFR低于hs-CRP水平正常组，表明PCI术后对比剂所致的急性肾功能损伤很有可能还与术前hs-CRP水平有关。叶飘等[10]研究同样发现术前hs-CRP水平显著增高是PCI术后合并对比剂性的急性肾功能损伤的重要危险因素，与本研究部分结果吻合。

表3　不同剂量的阿托伐他汀与PCI术后肾功能变化（x±s）

表4　肾功能损害影响因素的回归分析对比表

hs-CRP是一种血清炎性标志物，导致内皮功能不全，损伤内皮血管，而血清中异常hs-CRP水平常提示肾脏内皮血管系统的功能异常和结构紊乱[11]，内皮血管可能已受到损伤，肾小球的基底膜及系膜出现病变，有些病例甚至作用于患者的出球小动脉，引起高灌注，低排出状态。对比剂可引起肾脏血管系统血流动力学变化，损伤肾小管上皮细胞，引起急性肾功能损害[12]。当患者处于术前高hs-CRP水平的状态下，接受PCI手术治疗后，对比剂和hs-CRP双重毒害作用下，急性肾功能损伤的发病率会明显增加。

既往研究显示，阿托伐他汀对此类急性肾功能损伤有较好的保护机制，陈丽珠等[13]发现他汀类药物能延缓GFR的下降速度，缓解蛋白尿严重程度，可见肾功能损伤的保护机制与此功能相关。目前缺乏他汀类药物通过降低hs-CRP减少CI-AKI的直接证据，有研究显示，术前大剂量使用阿托伐他汀（80 mg/d）能明显降低对比剂所致的急性肾功能损伤的发生率，起到良好保护效果[14]，另研究显示40 mg剂量阿托伐他汀较20 mg有进一步的改善优化效果，大剂量阿托伐他汀能大幅度降低术前hs-CRP水平，阻止hs-CRP促进Cys C升高、GFR降低[15]。本研究通过将高龄、糖尿病、术前肌酐水平、hs-CRP水平及阿托伐他汀使用剂量等相关变量作为多因素回归分析自变量，以CI-AKI作为因变量，进行Logistic回归分析，结果显示高剂量阿托伐他汀是PCI术后对比剂所致急性肾功能损害的保护因素。

综上所述，术前高hs-CRP水平的患者，PCI术后对比剂所致的急性肾功能损伤发病率明显升高，术前高hs-CRP水平是CI-AKI损害的独立性危险因素，而高剂量的使用阿托伐他汀可显著改善术后的肾功能，具有良好保护作用。

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本文编辑：陈亚磊，田国祥

Effect of hs-CRP levels on renal function impairment in patients with acute coronary syndrome after PCI and the effect of atorvastatin

ZHU Xiao-gang*, WANG Li-yue, REN Hao-jin, LIU Jin-hua.
*Department of Cardiology, Wuhan Puren Hospital; Wuhan, 430081, China.

WANG Li-yue, E-mail: lingtingheyue@163.com

Objective To investigate the effect of high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP) on contrast induced acute kidney injury(CI-AKI) in patients with acute coronary syndrome (ACS) after percutaneous coronary intervention (PCI) and the effect of atorvastatin intervention. Methods According to the level of preoperative hs-CRP, 272 ACS patients were divided into three groups： significant high hs-CRP group (hs-CRP≥3 mg/L, n=177), high hs-CRP group (hs-CRP1-3 mg/L, n=62) and normal hs-CRP group (hs-CR<1mg/L, n=33). According to the dosage of preoperative atorvastatin, the significant high hs-CRP group was further divided into 10 mg group (n=52), 20 mg group (n=65) and 40 mg group (n=60). Serum creatinine (Scr), blood urea nitrogen (BUN), cystatin C (Cys C), hs-CRP were measured before and at 1 day and 2 days after PCI. Creatinine clearance rate (CCr) and glomerular filtration rate (GFR) were calculated according to Scr and Cys C. Risk factors for CI-AKl were determined by multivariate Logistic regression analysis. Results The levels of Cys C and Scr were higher and the GFR level was lower in significant high hs-CRP group than that in normal hs-CRP group after PCI (P＜0.05). The level of Cys C was higher and the GFR level was lower in high hs-CRP group than that in normal hs-CRP group after PCI (P＜0.05), but there was no significant difference for Scr (P＞0.05). CI-AKI occurred in 104 patients (38.2%), 78 (44.07%) in significant high hs-CRP group, 22 (35.48%) in high hs-CRP group and 7 (21.1%) in normal hs-CRP group. The difference of CI-AKI occurrence rate was statistically significant (P＜0.05). The GFR level was higher in 40 mg group than that in 20 mg group and 10 mg group after PCI (P＜0.05). The levels of Cys C and hs-CRP were lower in 40 mg group and 20 mg group than that in 10 mg group (P＜0.05). Results of logistic regression analysis showed that high dose of atorvastatin was the protective factor of postoperative CI-AKI. Preoperative high levels of hs-CRP, diabetes mellitus, renal insufficiency and high age were independent risk factors of CI-AKI (P＜0.05). ConclusionHigh levels of hs-CRP were independent risk factors for CI-AKI in patients with ACS undergoing PCI. The high dose of atorvastatin before PCI can significantly reduce the hs-CRP level, and reduce the contrast agent on renal function damage.

hs-CRP; ACS; Contrast induced acute kidney injury; Atorvastatin; Intervention

R541.4

A

1674-4055(2016)10-1230-04

1430081 武汉,武汉市普仁医院心内科

王丽岳,E-mail：lingtingheyue@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.10.23