循证护理实践类文献撰写中存在的问题及建议

靳英辉，王云云，王国豪，高维杰

循证护理实践类文献撰写中存在的问题及建议

靳英辉1,2，王云云3，王国豪4，高维杰1,2

自20世纪90年代“循证护理实践”的概念引入我国，对护理学科的发展起了重要促进作用。越来越多的护理人员投入到循证护理实践研究中，其文章的数量也飞速增长。但目前已发表的有关循证护理实践的文章显示，在实际循证护理实践中存在一些对该概念和方法理解上的误区。相关文献反映出绝大多数研究未能遵循循证护理理念，仅以“循证”冠名，没有严格遵循循证护理实践方法，同时文章也缺完整报告[1]。本文就循证护理实践类文献的类型、方法及报告进行分析，旨在促进我国护理人员正确理解循证护理实践原则，有效地应用循证护理实践方法，促进循证证据的临床应用。

1　相关文献分类

循证护理实践致力于将现有的最佳证据应用到临床护理中，循证护理实践过程就是证据应用的过程。具体分为两类：个体层面的证据应用和机构层面的证据应用。个体层面的证据应用类文献是针对患者的临床护理问题，进行系统的检索证据，获得最佳证据后应用证据并评价证据实施的效果的过程汇报。其又可分为两类，一是单病例或单组病例的证据应用，二是设立对照组的证据应用，见表1。

单个病例或单组病例的循证护理实践属个体层面的证据应用类文献，是护士比较熟悉并应用广泛的一种写作方法，对于分享临床护理心得有独特的优势，是总结临床护理实践的重要方法，但与一般意义上的病例报告的重要区别是护理方案的获得来自于“最佳研究证据”。

机构层面的证据应用类文献，是对需要改进的某一专科护理领域进行证据查找及应用，并评判证据应用的效果，特别强调证据的临床应用过程，注重分析影响证据应用的障碍因素，注重证据应用过程中相关政策及流程的改革和优化最终使得“证据”契合临床实践，起到持续促进护理质量改进的作用。

2　循证护理实践过程中共同存在的方法学问题

2.1临床护理问题的提出不明确（针对个体层面） 提出的问题可1至多个，但要具体，每个问题的范围不要太广[2]。例如，文献《一例机械通气伴意识障碍患者眼部并发症的循证护理》，提出临床问题：①如何对患者进行眼部清洁，是否采用0.9%生理盐水溶液？②采用何种方法预防角膜干燥？③如何保持眼睑闭合？是否采用被动式方法帮助患者眼睑闭合[3]？上文所提问题非常具体，方便确定检索词，可避免检索出过多不相关的结果。而有文献在提出临床护理问题部分给出这样描述：根据患者实际情况，如病史、药物治疗史、本次就诊病情等资料评估其实际情况，判断可能发生的异常情况。这样的问题描述过于宽泛，无法转换成检索策略，很难获得有针对性的证据，随后作者在证据获取部分查找了关于患者心理、并发症防护、身体机能三个方面证据，因涉及面较广使得所得证据查找不彻底，不全面，影响最佳证据的临床应用。

临床护理问题可结构化为四部分，包括目标人群（如成人、糖尿病患者、急诊患者等）、重要的干预措施（认知行为疗法、康复运动、中药湿敷等），尽可能有进行比较的对照组措施（具体措施或常规护理、标准护理等），重要的结局指标（有效性结局指标及安全性结局指标）。本文推荐将临床问题按照上述四部分进行结构化，即遵循PICO模式，即患者（patients）、干预（interventions）、比较（comparisons）、结局（outcomes）[4]。例如，文献《1例脊柱侧凸伴呼吸衰竭患者延迟撤机的循证实践》其将临床护理问题结构化为：P：脊柱侧凸伴呼吸衰竭患者，短期内无法撤机拔管；I：建立并实施新的撤机方案，包括镇痛镇静及谵妄管理、气道管理及改善呼吸耐力训练等；C：表示当前的对照措施：现行的镇静管理、气道护理及呼吸耐力训练常规；O：患者呼吸功能恢复后尽早撤机，包括停止机械通气及拔除人工气道[5]。

表1　现有循证护理实践文献分类总结

个体层面的报告模式

1 研究背景（前言）

2 资料与方法

（1） 一般资料：包括研究类型、研究对象的纳入排除标准和病例介绍、干预措施、研究人员等研究信息。

（2）方法

① 确定临床问题：建议以PICO原则提出；

② 检索证据，遵循证据金字塔，从高级别证据开始检索，优先采用指南、证据总结、系统评价/Meta分析的结果，注明证据来源；

③ 质量评价：应说明评价者、证据评价标准以及简要描述质量评价过程，注明各条证据的证据的评价结果，如证据等级及推荐意见级别；

④ 确定观察指标：主要包括干预后患者的主要指标和次要指标或安全性、有效性指标，根据需要仍可报告满意度、照护质量、经济成本分析等结局指标；

⑤ 制定证据运用的资料收集方法和统计学方法（可不含）。3 循证护理实践（证据应用）：依照查找出的证据开展基于最佳证据的护理实践，建议护理人员依照循证护理实践模式流程开展护理措施。

4 结果：介绍证据应用后患者的各项结局指标的变化。

5 讨论

6 小结

注：以上介绍的是个体层面的前两种，即单个病例或单组病例的证据应用类文献。第三种设立对照组的证据应用类文献则还需要参照CONSORT临床试验报告的统一报告标准并结合上述证据检索和质量评价部分报告[18]。

机构层面的报告模式

1 研究背景（前言）：常已涵盖要变革的临床护理领域或待解决的临床护理问题。

2 一般资料：包括所在研究区域，研究对象的纳入排除标准、护理人员、研究人员等信息。

3 方法

（1）证据应用前准备：

① 建立循证实践小组：说明小组成员组成、任务分工、培训计划、进度安排等；

② 遵循证据金字塔，从高级别证据开始检索，优先采用指南、证据总结、系统评价/Meta分析的结果，注明证据来源。

③ 证据质量评价：应说明评价者、证据评价标准以及简要描述质量评价过程，注明各条证据的证据的评价结果，如证据等级及推荐意见级别；

④ 确定基于证据的审查标准及适合审查标准的数据收集方法（含结局指标描述）；

⑤ 开展基于证据的第一轮质量审查。

（2）开展证据应用：

① 明确该领域证据应用的现状和障碍因素，结合现有资源，制定相应对策以实践变革；

② 依照循证护理实践模式及革新后的流程或措施开展证据应用；

③ 开展基于证据的第二轮质量审查。

（3）评价方法及统计方法。

4 结果：介绍两轮护理质量审查结果并进行证据应用后各个结局指标变化的统计分析

5 讨论：分析证据应用过程和最终效果，总结各项证据应用时的障碍因素及克服过程，讨论如何进行证据持续应用及实践护理程序变革。

6 小结

注：本参考格式大体遵循JBI循证护理中心的临床证据实践应用系统（JBIPACES）的标准程序，包括证据应用前基线审查、实践变革和证据应用后变革效果的再审查。

[1] 靳英辉,商洪才,唐琪,等. 我国循证护理实践证据在临床应用的研究进展[J]. 中国实用护理杂志,2015,31(29)：2252-8.

[2] 靳英辉,高维杰,孙玫. 国内循证护理病案报告质量分析[J]. 护理研究：中旬版,2010,24(2)：463-5.

[3] 吴玲玲. 一例机械通气伴意识障碍患者眼部并发症的循证护理[J].中国循证医学杂志,2012,12(10)：1270-4.

[4] 胡雁.循证护理问题的构成[J].中国护理管理,2016,16(2)：255.

[5] 冯洁惠,徐建宁,方雪玲.1例脊柱侧凸伴呼吸衰竭患者延迟撤机的循证实践[J].中华护理杂志,2016,51(1)：116-120.

[6] 孙文茜,赵晨,高维洁,靳英辉,陆翠,唐琪,魏洪悦,谢雨露. 循证护理实践中的证据检索方法及资源[J]. 中国循证心血管医学杂志,2016,8(03)：263-6,272.

[7] 胡雁.循证护理的概念与步骤[J]. 上海护理,2015,15(1)：89-93.

[8] Zoe J,Anthea C,Fan XY.证据指导临床决策[J]．中华护理杂志,2009,44(4)：377-8.

[9] Windish D. Searching for the right evidence：how to answer your clinical questions using the 6S hierarchy[J]. Evid Based Med,2013,18(3)：93-7.

[10] 曾宪涛,邝心颖,孙燕,等. 什么是循证医学?[J]. 湖北医药学院学报,2013,32(1)：1-5.

[11] 王家良,吴一龙.循证医学[M]. 北京：人民卫生出版社,2005：179.

[12] 周晨曦,李永刚,李峥.中国大陆循证护理相关文献分析报告[J].中国护理管理,2016,16(1)：84-87.

[13] 杜世正,Anna Gawlinski,Dana Rutledge.循证护理实践模式及应用启示[J].护理学杂志,2016,31(2)：87-91.

[14] Kitson AL,Rycroftmalone J,Harvey G,et al. Evaluating the successful implementation of evidence into practice using the PARiHS framework： theoretical and practical challenges[J]. Implement Sci,2008,3(1)：1.

[15] Gifford WA,Graham ID,Davies BL. Multi-level barriers analysis to promote guideline based nursing care： a leadership strategy from home health care[J]. J Nurs Manag,2013,21(5)：762-70.

[16] Richards CL. Barriers to implementation of stroke rehabilitation evidence： findings from a multi-site pilot project.[J]. Disabil Rehabil, 2012,34(19)：1633-8.

[17] 成磊,吴金球,程云. 证据应用过程中护士实践体验的现象学研究[J]. 护理研究：下旬版,2012,26(9)：2509-12.

[18] 孙凤. 医学研究报告规范[M]. 北京：北京大学医学出版社,2015.

本文编辑：田国祥

R4

A

1674-4055(2016)10-1153-03

1300073 天津,天津中医药大学护理学院;2300073 天津,天津中医药大学循证护理中心;3300073 天津,天津中医药大学研究生院;4063000 唐山,华北理工大学附属医院神经外科

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.10.01

2.2最佳证据类型的选取不恰当 大部分已经发表的循证护理实践文献没有按照“用证”的文献检索顺序[6]进行证据查找，或是没有经过系统、全面的检索搜集，未对检索过程和结果进行详细汇报，读者无法判断检索细节，从而降低了研究结果的可信度和可重复性。“循证护理证据”指在护理领域中，经过评鉴和整合后有证据等级和推荐意见等科学规范的证据来源，包括指南、最佳实践方案、集束化护理措施等[7]。循证护理实践过程中应优先选择循证护理资源，其相应的文献检索应该遵循以“用证”为目的的证据检索方案，即参照证据的“6S”模型从最高的证据等级开始，首先从计算机决策支持系统（System）开始检索，其次为证据综合（Summaries），再到系统评价摘要（Synopses of syntheses）、系统评价（Syntheses）、原始研究摘要（Synopses of studies），如果仍不能得到所需要的证据，才需要检索原始研究（Studies）。一般来说，进行循证护理实践时只有在没有更高一级质量证据的情况下，才会考虑使用具有临床指导意义的质量稍低的证据[8,9]。已有越来越多的研究者意识到这一点，在循证护理实践中优先检索公认的循证指南，系统评价等。另外，建议护理研究者同时检索JBI循证卫生保健数据库（http：//www.joannabriggs. edu.au），其内容按照证据总结（Evidence Summery）、以证据为基础的实践推荐（Evidence Based Recommenced Practice）、最佳实践信息页（Best Practice Information Sheet）、系统评价（Systematic Review Consumer Information Sheet）的形式呈现，其含有大量经过评价总结后的循证护理资源。

2.3证据的质量评价过程缺失或证据评价结果被忽视 循证医学中所应用证据是经过严格质量评价后的证据[10]。证据的评价是证据的批判性评估，是循证医学实践中最重要和最关键的一步[11]。最佳证据不是靠护理人员的感觉或临床经验去确定的，而是通过对所获证据的科学分析评价得到的[2]。评价时首先要判断文献的类型和设计的类别（如指南、系统评价、随机对照试验研究、队列研究、质性研究、案例分析等），然后按照不同的文献类型对应的评价标准进行评价。而较多循证护理实践类文献并未对查询到的文献进行严格的质量评价，或仅仅简略介绍评价方法，粗略总结评价结果，以至于引注证据来源时多未标明证据来源和级别，仅笼统概述[12]。作者需明确如果缺乏对文献的严格质量评价或筛选，则可能将一些质量很低的、甚至结果有误的研究结论应用到临床，最终误导决策，甚至危害患者健康。

2.4证据应用的效果评价不完善 “效果评价”是指过程评价和结局评价，具体包括患者照护效果的评价，照护措施的安全性评价，患者和照护者的满意度、照护质量、经济学分析、健康状态影响，还有护士对循证行为依从性等方面的评价[13]。个体层面的证据应用过程中侧重患者护理效果的相关结局指标的评价，而机构层面的证据应用时除患者护理效果的结局指标外，还侧重于护理人员循证行为依从性、护理步骤及护理制度甚至护理系统变革的考量。

2.5忽视证据应用的障碍因素分析和证据的持续应用 虽然基于有效的临床证据至关重要，即使有的证据质量强有力，循证实践依然面临诸多挑战，诸如：专业观点、沟通问题、权限以及实践变革所产生问题的责任归属不明确，医疗机构自身的情况等因素阻碍循证实践的开展[14]。因此，对于机构层面的证据应用时，不仅要考虑证据单次应用的效果，更看重证据的持续应用，故需要进行障碍因素分析，以便证据有效的植入护理程序，从而促进护理质量的持续改进。此时可以从不同层面，包括组织层面、团队层面及个人层面（即利益相关人群，如实践者、患者及家属等）进行障碍因素的分析，也可以从人、财、物、时间、信息等角度分析障碍因素[15,16]。例如，文献《儿科外周静脉留置针维护的最佳证据应用》中，在证据应用于护理实践之前，从“对策及常规不健全”、“护士缺乏相关知识”、“工作流程不完善”、“硬件设施不完备”四个方面分析了护士依从性不佳的原因和障碍，然后提出改进措施，寻求可获取的资源，从而将证据融入到护理实践变革过程。文献《提高与母乳喂养相关的乳头疼痛或损伤管理的循证实践》中，通过应用GRIP，将证据融入护理实践程序来分析在病区中与母乳喂养相关的乳头疼痛或损伤循证管理实践的障碍因素有“护士缺乏与乳头疼痛或损伤的预防和管理相关的循证知识及实践方法”、“产妇教育中缺乏对预防乳头疼痛或损伤方法的相关知识介绍”、“护士人力资源不足”、“缺乏有效的评估工具”，并针对这四个方面的障碍因素制订了相应的策略，利用现有资源，达成目标。只有对循证实践障碍因素进行分析，采取相应对策，才能促进最佳证据的持续应用。另外，机构层面的证据应用也注重促进因素的作用发挥，如在证据应用过程中护理管理者的促进作用非常重要，护理管理者（督导者）可通过巡视和暗访等方式强化护士的执行力，并注意及时协调有关部门工作和促进证据应用过程中障碍因素的排除，从系统层面支持证据的转化应用[17]。

而个体层面的证据应用论文常常仅针对一个护理问题进行了证据引入，从而得出单纯的护理效果及相应结论，不利于循证护理实践方案的持续应用，常常起不到护理质量持续改进的作用。

2.6忽视考虑患者及家属的意愿 在证据应用于实践之前，还应和患者和家属介绍现有证据使他们对证据本身和证据应用的目的意义、过程步骤和注意事项充分了解，了解患者的意愿、偏好、需求和价值观，可避免因缺乏沟通，甚至违背患者或家属意愿而导致证据应用出现问题。而目前发表的文献中，大多未在患者意愿方面做明确叙述。例如，陈华英等研究者在对1例由希罗达所致的Ⅲ度手足综合征的乳腺癌患者开展证据应用时，向患者介绍和讨论现有证据：国内外目前针对化疗药物所致Ⅲ度手足综合征均无标准的治疗方法，常用方法为：减药或停药，同时予以支持治疗和护理干预，该方法不会改变药物的整体疗效，被多数人认可。而有一种新观点认为：不用调整药量，而使用指甲花或中草药合剂，这两种方法曾用于10例和11例患者，取得显著效果。而患者和家属经慎重考虑后决定采取常用方法同意停药并予以支持治疗，放弃新方法。

目前，循证护理实践已成为我国护理领域的研究热点。护理人员应学习循证护理实践知识，规范循证护理实践方法和完善证据应用过程，尤其是要系统、全面的检索搜集证据以及对证据进行严格的筛选评价，注重证据应用过程中患者意愿的考虑，注重证据的不断更新、持续应用和传播推广。期望广大护理同仁开展高质量的循证护理实践，将最佳证据运用于临床护理中，缩短证据和临床实践的差距，提高护理质量，确保患者获得安全有效的护理，促进护理学科的持续发展。