沈玉芹：心衰需多学科共同管理才能完全康复

文图/《中国医药导报》记者刘志学

沈玉芹：心衰需多学科共同管理才能完全康复

文图/《中国医药导报》记者刘志学

2016年5月27日，第十届东方心脏病学会议（OCC2016）在上海举行。据记者了解，本次大会首次设立了心脏康复论坛，同济大学附属同济医院的沈玉芹教授出任论坛秘书长；而此前不久在长春举行的中国心脏联盟心血管疾病与康复学会成立大会上，沈玉芹教授当选新成立的康复学会的常务委员。

记者还了解到，沈玉芹教授曾执笔起草了不久前发布的《慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识》，而且在OCC2016大会上，沈玉芹教授还以《慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识与病例实践》为题，深入浅出地介绍了该共识的核心内容和实施方法，并进行了拓展性讨论，发表了创新性观点：只有对慢性心衰综合管理——包括实施五大处方、正确处理五大处方关系、建立完善的随访系统，才能实现慢性心衰的真正心脏康复。

针对上述话题和OCC2016心脏康复论坛的会议议题，本刊记者对沈玉芹教授做了系统采访。

运动康复的关键取决于患者的依从性

沈玉芹教授首先介绍说，以前，慢性心力衰竭（chronic heart fai1ure，CHF）在临床上被列为运动康复的禁忌证，到了2013年，美国心脏病学会基金会（ACCF）/AHA心力衰竭管理指南把运动康复列为慢性稳定性心力衰竭患者ⅠA推荐，这说明，只要有可能，运动康复将成为稳定性CHF患者必须接受的治疗。在此研究的基础上，中国康复医学会心血管专业委员会组织相关专家撰写了《慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识》，又经过多次专家委员会讨论并加以修改后公布。这份《专家共识》共包括慢性心力衰竭运动康复国内外研究现状、慢性心力衰竭运动康复评估、运动处方制定及效果判断、目前存在的问题及其处理、CHF患者运动康复医师培养要求、科室和医院条件要求6方面内容，其中慢性心力衰竭运动康复评估、运动处方制定方法为核心内容。

沈玉芹教授在做学术报告

谈及慢性心衰患者运动康复的具体问题，沈玉芹教授说，平时，慢性稳定性心力衰竭患者的运动处方往往是患者被动地由医师开具的，医师却要求患者主动地去执行。针对这种情况，沈玉芹认为：“让一个具有乏力、气短等症状的心衰患者去积极主动地执行运动处方，的确存在很大的难度，有的患者根本不执行，有的患者执行不到位，有的患者虽然起初执行得很好，但是不能持续长期时间。因此，依从性差是心衰患者运动康复过程中普遍存在的问题。”

她进一步阐述道：“以HFACTION研究为例，1年随访完全依从的患者仅有38%，部分依从者14%。依从性差是影响慢性心衰患者运动康复效果的首要因素。知己知彼，方能百战不殆。首先我们分析一下慢性心衰患者运动康复依从性差的原因：除心衰乏力、气短症状限制之外，还有年龄大、体弱、合并症较多、文化教育程度、认知障碍、抑郁情绪——心衰患者抑郁患病率达30%、经济条件、地域交通限制、家庭成员支持等诸多因素。提高依从性的方法：加强宣教——可利用心脏康复俱乐部、心脏康复门诊及社区俱乐部实现面对面的宣教，也可以依靠电视、广播、网络媒体平台及报刊宣传运动效益与方法，去促进患者自我效能感及自信心、促进实现患者预期结果、改善设施条件以减少障碍、借助移动医疗设施发展远程监护以利于家庭运动康复。”

沈玉芹教授表示：“影响运动康复效果的因素有很多，从运动处方的四大要素来看，运动强度是运动处方中最为核心的要素，关系到运动的效果和安全。”

沈玉芹教授详细解释说，对慢性心衰患者而言，在一定强度范围内，运动强度与运动效果成正比关系。高强度间歇运动是目前的研究热点，据Wis1off等学者报道，心衰患者经过12周的HIIT训练（10分钟50%～60%peak VO2的热身运动，相当于60%～70%peak HR，4分钟90%～95%peak HR高强度有氧运动-3分钟70%～75%peak HR中等强度有氧运动，3分钟50%～70%peak HR整理运动），较中等强度连续运动（Moderate continuous training，MCT），心衰患者（70%peak HR）显著性改善peak VO2，HIIT较MCT增加peak VO2达32%；仅HIIT可显著性降低左心室舒张末容量及左心室收缩末容量分别达18%和25%；HIIT可增加LVEF达30%、降低脑利钠肽前体（Pro-BNP）、改善内皮功能及线粒体功能。HIIT还可降低E/Ea，增加左心室等容舒张时间，而MCT未发现此作用效果；而Tschentscher等学者研究发现，HIIT和中等强度连续运动作用效果相当，HIIT并不优于MCT，过高的强度对慢性心衰患者而言，执行起来反而更有难度及增加风险，因此，迫切需要多中心随机对照注册研究以进一步验证其结果。运动形式是运动处方的另一要素。有氧运动是慢性心衰运动的主要形式，抗阻运动是有效的辅助运动形式。有氧运动与抗阻运动有机结合，有利于增加运动康复效果。柔韧性运动与平衡运动有利于慢性心衰患者关节的柔韧性训练及平衡能力的训练。改善慢性心衰患者的整体运动能力，要注意降低关节损伤、肌肉损伤及跌倒的风险。

沈玉芹教授还强调说：“传统的太极拳、八段锦、五禽戏等极具中国特色的运动形式，也很受广大人民的喜爱。如果把这些中医特色的运动形式糅合到慢性心衰患者的运动处方中，必然增加趣味性、提高依从性；不过，难以定量是其一大弱点，目前倾向于推荐为每次30～60分钟，每周5次以上……”

心衰康复应重视人文医学价值

在采访中沈玉芹教授还强调，在临床上，心衰及心衰运动康复的的治疗管理，还应注重人文医学，这往往是很多医生忽略的问题。

她首先阐述说：“我们必须清醒地认识到，医学的发展和进步始终滞后于疾病的发生与发展。如果医生因为自身拥有的科学技术而变得盛气凌人，失去了对生命和自然的敬畏，那么最终的结局可想而知。从某种意义上讲，价值观是道，人文医学是术。要想做一个好医生，二者是缺一不可的。”

“那么，人文医学在心衰患者康复中如何能得以体现？”沈玉芹教授继续阐述说，首先从心衰及心衰运动康复的发展史来看，人文医学正在不断得到体现。众所周知，心力衰竭是各种心血管疾病的终末阶段，具有高发病率、高病死率特点，有临床症状的心衰患者5年生存率与恶性肿瘤相仿。根据疾病发生、发展的过程，心衰可划分为前心衰、前临床心衰、临床心衰和难治性终末期心衰4个阶段。在过去，治疗心衰的策略主要是采用强心、利尿、扩血管药物，旨在改善短期血液动力学状态。20世纪90年代以来，这一策略发生了重大转变，通过神经内分泌抑制剂的使用以改变衰竭心脏的生物学性质，达到长期修复的目的。心衰的阶段划分和治疗策略的改变，更多地体现了重在预防的概念，这个转变得益于人们认识的提高。”

沈玉芹教授接着介绍说：“说到心衰患者的运动康复，在临床中，我们其实经常遇到患者提出疑义，因为其他医院的医生禁止他们运动，因此中断了我们给其制定的运动康复计划。我认为，遇到这种情况，我们应重新对该患者进行教育，打消他们的疑虑，恢复运动方案。由此可见，理念的传播和推广至关重要。当然，教育对象并非仅仅针对心衰患者，还包括心衰患者的家属和照料者以及广大医护群体。心衰患者的心脏康复，引导的是健康的生活方式和乐观的生活态度，从而最终提高心衰患者的生活质量、延长寿命。此外我们必须认识到，心脏康复理念的推广，是受诸多因素影响的，其中涉及医患理念、文化教育背景、国家政策等，必然是个复杂而艰巨的过程。我们必须采用各种行之有效的措施，充分调动一切社会资源，努力推动心脏康复这一阳光工程的发展。”

沈玉芹教授还强调说：“慢性心衰心脏康复需要积极探索新模式，这是另一个挑战。其宗旨是改善临床终点、提高生活质量、降低医疗开支。中西医结合模式是心衰心脏康复新模式，是真正具有中国特色的模式，可以恰到好处地把中医的整体、全局观与西医的微观、局部结合起来，做到中西医的优势互补。比如在药物治疗中加入中医药元素，运动康复中引入中国传统的太极拳、八段锦等，饮食可辅以药膳等，针灸也是有效的改善情绪及睡眠的方式等；同时必须重视人文医学在心衰康复中的作用，坚持以患者为核心的人文思想，实现正确的价值观与人文思想的有机统一，真正实现医患关系的和谐。”

她归结说：“总而言之，只有对心衰患者给予多学科的共同管理，在包括药物、营养、运动、心理、危险因素的协同干预下，正确处理五大方面相互之间的关系，才能发挥更好的治疗效果，达到真正意义上的、全面的心脏康复。”

国内外专家多角度解析心脏康复问题

谈到刚闭幕的OCC2016心脏康复论坛的背景，沈玉芹教授介绍说，这个论坛由上海市医学会、上海市医学会心血管病分会主办，同济大学附属同济医院承办，由同济大学附属同济医院的蒋金法教授出任坛主。论坛的宗旨是为心血管疾病预防和康复搭建一个学术交流平台，传播新理念、新知识、新技术、新方法，促进我国包括心血管疾病在内的慢病防控事业的发展。

沈玉芹教授进一步介绍说：“本次论坛的亮点是将心脏康复的基础理论与实践有机结合，大致包括三方面的内容，一是基础理论和实践，二是指南共识和实践，三是心脏康复技术和实践；旨在加强心脏康复基础理论的培训和实践技能的指导，使广大心血管医生对心脏康复有更全面、更深入的了解和认识，提高心脏康复技能，以期更好地服务于患者。”

沈玉芹教授进一步介绍说，国内众多知名专家在这次论坛上交流了各自的临床研究成果。其中，同济大学附属同济医院的王乐民教授做了《心血管病预防与康复现状》的精彩报告。他介绍了心血管病预防与康复现状及面临的严峻形势，阐明了中国医疗的根本出路在于疾病预防、治疗、康复三联动。论坛坛主蒋金法教授报告的主题是《中国心脏康复现状与未来》。其主要观点是，当前心脏康复被认为是心血管疾病患者实现全程关爱的综合性康复方式。心脏康复是一个多赢的体系，除了为患者带来诸多获益外，还可以促进医患和谐，有利于现代医疗模式的转变，因此需要建立中国人自己的参考数据及临床研究证据，最终将使心脏康复从辅助治疗上升到整个医疗过程不可或缺的重要组成部分。上海市第一医院周明成教授带来了《移动医疗在心脏康复中的作用》的报告，他提到，智能手机、APP等技术结合健康管理助手平台的应用，极大地提高了患者参与心脏康复的热情，必将促进社会对心脏康复事业的关注度和认知度，助力心脏康复的不断发展和完善。此外还有来自美国的Matthew N.Barte1s教授带来了《美国心脏康复现状与进展》的讲题；来自中南大学湘雅医院的刘遂心教授带来了《心脏康复前临床综合评价及策略制定》，并与现场专家分享临床是如何操作的；来自长春中医药大学附属第一医院的孟晓萍教授作了有关《冠心病合并CKD患者康复策略》的精彩发言。在本次论坛上，还有邹云增、郭新贵、孙兴国、郭兰、孔永梅、范志清、王磊等众多著名专家作了心脏康复基础理论与实践、指南与实践、心脏康复技术与实践等的专题讲座。

沈玉芹教授着重介绍说，这次论坛的主办单位同济大学附属同济医院心血管内科脏器康复中心在王乐民教授的带领下，曾于2005年引进日本心脏康复技术，开始心肺运动试验评估下的急性心肌梗死PCI术后患者的有氧运动康复，2007年开始心肺运动试验评估下的慢性稳定性心力衰竭患者的有氧运动康复；此后，又相继开展了稳定性冠心病、心肌病、心律失常、高血压病、肺栓塞及肺高压、2型糖尿病、CKD等相关疾病患者的心脏康复，治疗效果喜人。目前开展的心脏康复技术齐全，包括优化药物治疗，运动前评估（心肺运动试验进行有氧运动能力的评估），运动治疗（有氧运动、抗阻运动、柔韧性运动、平衡运动），心理评估及心理治疗，营养评估及营养处方制定，危险因素干预，睡眠管理等；此外，还有中医元素方法（针灸、中药、太极拳）及体外反搏等。目前，该中心获批为中国康复医学会心血管病专业委员会心脏康复培训基地及上海市康复医学会心脏康复教育培训基地，并为国内培训了大量的心脏康复人才。经过10年的探索研究，这一团队获得了国家自然科学基金及上海市科委重大项目等的支持，目前初步形成从基础-临床-开发-转化的同济医院心脏康复体系。在未来，他们将积极探索心脏康复新模式、新方法、新理论。

身为秘书长的沈玉芹教授欣慰地说：“本次论坛名家云集，内容精彩纷呈，充分探讨了大家所关心的心脏康复热点、难点问题，努力打造中国心脏康复领域的特色品牌。大会获得了圆满成功，所展示的最前沿讯息，最专业知识使学者们受益匪浅，纷纷表示不虚此行！”

专家简介

沈玉芹，女，医学博士、心脏内科主任医师、硕士生导师，中国康复医学会心血管病专业委员会青年委员会副主任委员，中国医师协会中西医结合分会心脏康复专委会技术指导专家，中国医师协会康复分会心肺康复专业委员会委员，中国中西医结合学会心血管病专业委员会双心疾病专业组委员，上海康复医学会心脏康复专业委员会心衰康复学组组长，上海康复医学会心脏康复专业委员会委员，上海中西医结合学会脑心同治专业委员会委员，EIM（运动是良医）中国项目组培训老师，《慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识》撰写专家。发表论文20余篇，主持国家自然科学基金、上海市卫生计生委课题及参与国家973项目及省部级课题多项，作为第二完成人获得上海市康复医学科技进步奖一等奖，第20届日本心脏康复年会国际论坛最佳发言奖。