成都市某社区卫生服务中心加入医疗联合体的实效评价

赵大仁 刘志会 何思长 孙渤星 徐鑫 张瑞华

·医疗体系建设·

成都市某社区卫生服务中心加入医疗联合体的实效评价

赵大仁 刘志会 何思长 孙渤星 徐鑫 张瑞华

目的 通过对成都市某社区卫生服务中心加入医疗联合体的作用效果评价，为进一步推进医疗联合体的深入发展提供借鉴。方法 采用问卷调查法收集某社区卫生服务中心加入医疗联合体前后的相关数据，采用数据包络分析法(DEA)进行效率评价；对该社区卫生服务中心的主任及相关医务人员进行半结构式访谈。结果 该社区卫生服务中心加入医疗联合体后，在职职工数、诊疗人次、住院人次均呈增长趋势，DEA效率评价结果为相对有效，达到最佳产值。 结论 医疗联合体对社区卫生中心的发展具有一定的推动作用，但相关部门还应进一步加强顶层设计，完善人事、医保、基本药物政策，以进一步推动医疗联合体的发展。

医疗联合体；分级诊疗；效果评价；DEA模型

医疗联合体是指一定区域内不同层级医疗机构进行人员、技术上的联合，以实现人、财、物、技术等医疗资源整合[1-3]。2009年新一轮医药卫生体制改革实施以来，医疗联合体成为实现分级诊疗的重要模式之一，在全国范围内普遍进行了有益的探索与实践，如北京朝阳区医疗联合体、上海瑞金-卢湾医疗联合体、甘肃省人民医院医疗联合体等。成都市医疗联合体早在2009年已开始探索实践，由成都市第五人民医院牵头成都市西部区域的部分医疗机构组建了“城西医疗联合体”，通过松散联盟、技术协作、学术交流等模式，协同打造成都市西部片区分级诊疗、双向转诊的综合医疗服务体系，有效缓解了当地群众“看病难，看病贵”问题。目前，成都市已形成了以成都市第二人民医院-青白江区医疗联合体、成都市城西医疗联合体、成都市第三人民医院-蒲江医疗联合体、四川省人民医院-苏坡医疗联合体为典型代表的四大医疗联合体。本文在文献梳理、调查研究的基础上，运用经济学方法中的数据包络分析法（data envelopment analyisis, DEA），对成都市某医疗联合体内的某社区卫生服务中心在加入医疗联合体前后的情况进行对比分析，以评价医疗联合体对基层医疗机构的作用。

成都市青白江区大弯社区卫生服务中心（以下简称中心）位于青白江城区内城乡结合部的交汇处，所辖5个社区、4个行政村，管理了6个标准化的村卫生站和3个社区卫生服务站，服务区域15.53平方公里。该中心前身系青白江区大弯镇卫生院，青白江区区委、区政府根据《青白江区城市社区卫生服务发展规划》，于2007年7月将原大弯镇卫生院整体转型为成都市青白江区大弯社区卫生服务中心。2013年，成都市第二人民医院（牵头医院）、成都青白江区人民医院（枢纽医院）以及青白江区内的11家基层医疗机构（网底医院）建立了起三级架构的纵贯医疗联合体。2013年该中心加入医疗联合体后，通过与青白江区人民医院（以下简称区医院）加强合作交流，区医院专家定期到该中心进行教学查房或坐诊，中心人员免费到区医院学习交流，同时区医院为该中心在转诊预约、开通检验和双向转诊绿色通道方面打通了医疗联合体下级通道，实现了医疗联合体的三级联动。本文通过调查收集成都市第二人民医院-青白江区医疗联合体运行数据，对此医疗联合体内的大弯社区卫生服务中心2011年～2014年运行情况进行评价分析，为成都市进一步推行医疗联合体提供参考。

1　资料来源与方法

1.1资料来源

本研究资料主要来源于6家基层医疗机构现场调查数据，部分调查数据时间段为2011年～2014年。利用成都市卫生统计年报个案报表数据（2011年～2014年）对部分现场调查数据进行复核与补充。

1.2方法

1.2.1问卷调查法：基于文献研究形成《医疗联合体发展现状机构调查表》，以医疗机构为单位进行问卷调查，内容主要包括机构的基本情况、医疗服务与效率情况以及对医疗联合体的评价与建议等。本次调查针对6家医疗机构，即：成都市第二人民医院、成都市青白江区人民医院，以及随机抽取的4家基层医疗机构，其中被调查的4家基层医疗机构包括2家社区卫生服务中心和2家乡镇卫生院。为保证调查质量，课题组现场发放调查表，由医疗联合体管理部门工作人员现场填写，填写结束后收回。共发放问卷6份，问卷全部收回。

1.2.2访谈法 ：2015年8月～9月，在现场调查结束后，按照课题组事先准备好的访谈提纲，对6家医疗机构均进行现场调查与半结构式访谈，访谈对象为社区卫生服务中心主任及部分医务人员，访谈内容包括对加入医疗联合体的看法、支持程度、效果评价。

1.2.3数据包络分析法：采用DEA对该中心加入医疗联合体后的运行效率变化情况进行纵向分析，以评价实施效果。DEA是一种综合效率的评价方法，它可以根据多项投入指标和产出指标，对具有可比性的同类型单位进行相对效率评价[4-5]。DEA值在0～1之间，当DEA值=1时，评价单元相对有效，当DEA＜1时，评价单元相对无效。在指标选取方面，运用文献选优法并结合调查数据结果，本次筛选了在职职工人数（名）、实有床位数（张）为投入指标，诊疗数（人次）、出院数（人次）为产出指标，利用DEAP 2.1软件操作得到结果。

2　研究数据纳入标准

虽然课题组收集了6家医疗机构的相关数据，但本次研究仅为评价医疗联合体对基层医疗机构发挥的作用，故成都市第二人民医院、成都市青白江区人民医院2家医疗机构的调查数据不在此次数据分析范畴内。同时，为了保证对医疗联合体实施效果做客观、科学评价，参考同类研究经验[6]，排除了加入医疗联合体时间仅为1年的基层医疗机构3家，因而真正纳入本次研究的数据仅为1家社区卫生服务中心的数据，其加入医疗联合体的时间为2年。

3　结果分析

3.1中心加入医疗联合体前后变化趋势

2013年中心正式加入成都市第二人民医院-青白江区医疗联合体。在该中心加入医疗联合体前，2011年、2012年，除诊疗人次呈增长趋势外，在职职工数、实有床位、出院人次均呈下降趋势；在2013年加入医疗联合体后，即2013年、2014年，在职职工数、出院人次逐渐增加，实有床位数未发生变化，而诊疗人次却略有减少。同时，2011年～2014年的在职职工年均增长率为负值（-1.95%），实有床位增加为0，而诊疗人次与出院人次却均呈增长趋势。见表1。因此，以2013年为时间点，对该中心卫生资源配置情况及医疗服务相关的数据前后对比分析可以看出，该中心加入医疗联合体后其医疗服务能力有所改善。

3.2该中心加入医疗联合体前后数据包络分析结果

总体来看，2013年、2014年DEA值=1，即相对有效，而2011年、2012年DEA值（2012年技术效率除外）＜1，说明该中心自加入医疗联合体后，其运行效率不断提高，在2013年、2014年达到最佳状态，松弛变量均为0，不存在投入过剩与产出不足现象。

表1 成都市某社区卫生服务中心加入医疗联合体前后的变化情况

综合效率方面，总体有效的年份为2013年、2014年，其DEA值为1，占到被评价年份的一半。说明了2013年、2014年该中心的卫生资源投入得到了有效利用。在技术效率方面，仅2011年的技术效率较低，为0.763，其余年份均为1。规模效率方面， 2011年和2012年DEA值均＜1。2011年为规模报酬递减，2012年为规模报酬递增，也就表明在2011年、2012年，该中心的医疗服务效率不高，存在投入冗余与产出不足的问题。见表2。进一步对非DEA有效年份进行分析发现，在2011年当年产出水平下，出现了投入冗余，应减少20.61名在职职工、减少约15.63张床位，换言之，该年需增加5149.89诊疗人次才可达到最佳产值。

表2 成都市某社区卫生服务中心加入医疗联合体前后的效率评价结果

3.3访谈结果

访谈结果提示，该中心加入医疗联合体后，医疗技术得到显著提升，中心得到了快速的发展，并且在职员工支持医疗联合体向深入发展。但访谈结果还表明，仍有一些因素影响和制约该中心在医疗联合体中的运行与发展。第一，医保政策的导向作用效果不明显。一方面，成都现行的医保政策规定了不同医疗机构的“门槛费”，即医保统筹基金起付标准是按照医疗机构等级分别确定，如果患者在基层首诊后，需“上转”上级医院进一步治疗，还需重新交“门槛费”，这造成患者不愿留在中心首诊。另一方面，成都市现行医疗保险支付方式依然是对单个医疗机构进行的支付，不利于医疗联合体的深入发展。第二，基本药物目录受限，患者在中心首诊时无法满足用药需求。目前全市社区卫生服务中心与乡镇卫生院实行的基本药物制度目录内的药品无法满足患者的就医需求，药品范围过窄，致使在上级医院就诊患者下转到中心康复时，由于中心用药限制，患者不得不再次到上级医院去开药，甚至造成患者不愿下转，因此，基本药物制度的不完善限制了患者的双向转诊。第三，人事制度影响中心的发展。编制问题、晋升问题是困扰中心发展的瓶颈问题。具体表现在中心编制不足、编外人员无法给予相应待遇等方面，故不少人员流向上级医院，导致中心医护人员不足，加之高级职称人员过少，造成中心人才“断层”现象突出。

4　讨论与建议

4.1医疗联合体组建带动了基层医疗机构的发展

医疗联合体不仅有利于促进优质医疗资源纵向流动，还盘活了现有区域医疗资源的有效配置[7]。本研究结果显示，该中心自加入医疗联合体以来，医疗服务能力逐渐提升，运行效率不断提高。同时，通过访谈得知，该中心在区医院的帮助与支持下，管理模式、医疗技术均得到了明显的提升。由于软实力的提升，中心职工的工作热情越来越足，基层患者对中心医疗服务能力的信任度也逐年增加，不少老年患者表示愿意留在该中心住院治疗。同时，区医院与该中心实现了部分设备、信息资源共享，方便了医疗联合体内医疗机构间的交流合作，促进了中心的发展。综上，中心自加入医疗联合体以来，无论在医疗技术还是管理水平方面均得到了发展，这为当前成都市乃至四川省推行分级诊疗提供了坚实的基础。

4.2人才缺乏仍是阻碍医疗联合体发展的重要因素

该中心在2013年加入医疗联合体后，在职职工人数出现逐年增加趋势，这是因为加入医疗联合体后，该中心无论是硬实力，如医疗设备、就医环境，还是医疗技术水平、管理水平等软实力，均得到一定的提升，吸引了部分卫生技术人才的加入。但结合访谈结果得知，目前该中心依然存在人才匮乏、医护人员配置不足、人才“断层”等制约中心深入发展的问题。通过进一步分析发现，现行的人员编制、职称晋升问题是困扰基层留住人才的瓶颈问题。通过访谈部分临床一线的医务人员得知，由于编制数量有限，部分医务人员在该中心工作几年后还是无法取得编制，表示没有归属感，个别医务人员因为无法取得编制而辞职。加之该中心岗位是基于编制数量进行配置，岗位数量不足，部分医务人员职称评审通过，却因没有岗位而无法聘用，导致其失去了工作的积极性。因此，可借鉴成都市新都区人民政府提出[8]的“基本编制+备案编制”方式，即与现有在编的人员签订聘用合同，而由医院自主聘用的人员使用备案编制并签订劳动合同。同时，可弱化事业单位编制身份，实现编内、编外人员同工同酬，享有同等待遇及晋升空间等。备案编制与基本编制纳入医院岗位中，给予备案编制人员更大的晋升空间，同时还需调整基层医疗机构的绩效考核办法[9]。

4.3基本药物目录狭窄是影响患者基层首诊的主要因素

虽然中心加入医疗联合体后，诊疗人次、住院人次均呈增长趋势，但该中心主任提到，在加入医疗联合体期间依然存在部分患者“虹吸”至上级医疗机构的现象。原因是成都市现行的基本药物制度目录内的药品无法满足患者的就医需求，药品范围过窄，致使基层医疗服务能力受限，不少患者只能去上级医院就诊。这不但影响社区卫生服务中心医务人员工作的积极性，还给患者就医增加了成本，因此不少患者迫切希望能增加社区卫生服务中心药品种类与数量。建议今后加强基本药物目录增补工作，同时在遴选地方基本药物增补目录时，应依据本地的经济社会条件及疾病谱变化[10]，并充分听取基层医务人员的意见，以满足基层患者的用药需求，推动医疗联合体内基层医疗机构的发展。

4.4医保支付问题制约医疗联合体的深入发展

医保问题主要主要体现在不同医疗机构需缴纳“门槛费”，造成患者不愿留在基层首诊。同时，成都市现行医疗保险支付方式依然是对医疗联合体内的各个医疗机构进行单独支付，这并不利于医疗联合体内资源的有效配置。此外，医疗联合体内多点执业医师在不同级别的医疗机构提供的是同样的医疗服务，但收取不同的费用。以上这些均不利于医疗联合体的发展。建议借鉴北京朝阳区医疗联合体支付模式，实行医保部门对医疗联合体“打包支付”，给予医疗联合体牵头医院分配权限，根据成员单位的考核情况分配医保基金。此外，还需配套基层医院首诊优惠政策，并加强医保宣传和政策导向[11]。

5　小结

医疗联合体是医疗卫生资源整合与医疗卫生协同服务的重要实现形式，也是推动当前分级诊疗实施的主要途径[12]。通过本次研究发现，该中心加入医疗联合体后运行效率不断提高，在一定程度上提升了中心的医疗技术水平。但是在医疗联合体运行发展过程中，医保、基本药物等问题也制约着中心的进一步发展。因此，在今后的医疗联合体发展中，亟需加强顶层设计[13]，建立相关配套措施，为基层患者首诊提供方便，也为下一步分级诊疗的实施奠定坚实的基础。由于本研究根据纳入标准只选取了1家社区卫生服务中心，样本量过小，结果不能外推，还不能说明成都市第二人民医院-青白江区医疗联合体对其他基层医疗机构也有效果。在今后的医疗联合体实效评价研究中，不仅需要扩大样本，还需要将运行稳定、运行时间较长的医疗联合体作为研究对象，并结合合适的研究方法进行长期评价与分析，为医疗联合体的深入发展提供参考。

[1] 王琼，孙雪，黄宵.公立医院“医疗联合体”改革探析[J].医学与哲学，2014, 35(8) : 57-60.

[2] 孙渤星，张瑞华，陈瑜，等.我国现行医疗联合体的发展与挑战[J].医学与哲学，2015, 36(4) : 45.

[3] 任文杰.我国医疗联合体文化整合存在的问题及对策探讨[J].医学与社会，2014, 27(2) : 31-34.

[4] 张瑞华，刘莉，李维华，等.基于数据包络分析的我国31个省市医疗卫生服务效率评价[J].中国卫生经济，2011, 30(2) : 69-72.

[5] 侯文，任苒.数据包络分析在医院效率评价中的应用[J].中国卫生统计，2001, 18(5) : 279-280.

[6] 王文娟，蔡媛青，欧阳雁玲.我国医疗联合体运行效率的比较研究：基于新结构经济学的视角[A].中国软科学研究会.第十一届中国软科学学术年会论文集（上）[C].中国软科学研究会，2015 : 86-92.

[7] 黄培，易利华.基于分级诊疗的区域医疗联合体实践与思考[J].中国卫生质量管理，2015，22(4) : 102-104.

[8] 成都市新都区人民政府.成都市新都区区级公立医院法人治理结构建设工作实施方案[Z]. 2014-12-03.

[9] 王虎峰，王鸿蕴.关于构建分级诊疗制度相关问题的思考[J].中国医疗管理科学，2014, 4(1) : 28-30.

[10] 张瑞华，陈春素，吴艳飞,等.我国国家基本药物制度实施的现状与问题思考[J].中国药业 ，2011, 20(22) : 1-3.

[11] 杨妍玮.基于博弈论的“医疗联合体”合作对策研究[J].医院管理论坛，2015, 32(12) : 6-8.

[12] 张瑞华，赵大仁，何思长，等.我国医疗联合体实践的问题探析与思考[J].卫生经济研究，2016(6) : 12-15.

[13] 赵大仁，何思长，刘志会，等.成都市某医疗联合体内基层医疗机构的发展现状研究[J].现代医院管理，2016, 14(3) : 21.

Evaluation on the actual effect of the joining of a community health service center in Chengdu into the healthcare alliance

Zhao Daren, Liu Zhihui, He Sichang, et al. Chengdu University of TCM, Chengdu 610072, China
Corresponding author: Zhang Ruihua, Email: cdzhangrh@163.com

Objective The paper aims to evaluate the effect of the joining of a community health service center in Chengdu into the healthcare alliance and provide reference for further promoting the in-depth development of healthcare alliance. Method The method of questionnaire survey is adopted to collect relevant data before and after the community health service center joins the healthcare alliance, and the method of data envelopment DEA analysis is used to evaluate the effect; semi-structured interview is conducted with the director and relevant medical personnel of the community health service center. Result After the community health service center joins the healthcare alliance, the indicators including on-the-job staff number, diagnosis and treatment person-time, and hospitalized person-time all take on an increase trend, and the joining is relatively effective and achieves the best output value, as shown by the results of DEA efficiency evaluation. Conclusion Healthcare alliance plays a certain role in impelling the development of community health service center; however, relevant departments should further enhance the top-level design and improve the policies for personnel, medical insurance, and essential drugs so as to further promote the development of healthcare alliance.

Healthcare alliance; Hierarchical medical; Effect evaluation; DEA model

10.3969/j.issn.2095-7432.2016.05.005

成都市卫生和计划生育委员会重点资助项目：成都市医疗联合体的改革与发展研究；成都市分级诊疗体系构建研究（项目编号：2015-RK00-00143-ZF）

610072 成都中医药大学

张瑞华，Email：cdzhanrgh@163.com

（2016-09-06）