胆囊管扭转并左位胆囊1例报道

汪 超,黄建钊,程建华,汤可立,罗 丹,张佳伟,徐贤刚

(贵州省人民医院肝胆外科，贵阳 550002)



·短篇及病例报道· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.28.052

胆囊管扭转并左位胆囊1例报道

汪 超,黄建钊△,程建华,汤可立,罗 丹,张佳伟,徐贤刚

(贵州省人民医院肝胆外科，贵阳 550002)

胆囊管扭转及左位胆囊术前诊断困难，容易误诊。尤其是胆囊管扭转，常表现为急腹症，贻误治疗时机后果严重。本院收治胆囊管扭转并左位胆囊1例，现通过该患者和相关文献，对胆囊管扭转及左位胆囊的病因、临床表现、术前诊断及治疗等问题进行探讨。

1 临床资料

患者，男，67岁，因“上腹部持续性绞痛16 h”于2014年12月27日入院。查体:急性痛苦面容，体型消瘦，腹平软，剑突下触及4 cm×3 cm包块，明显压痛伴反跳痛，无肌紧张，肠鸣音4～5次/分。辅助检查,血常规：白细胞 13.73×109/L；中性粒细胞百分比 94.1%。血生化：总胆红素 12.6 μmol/L；直接胆红素5.0 μmoL/L；C反应蛋白 14.9 mg/L。腹部B超：胆囊窝未见胆囊回声，剑突下见囊性包块，约9.2 cm×4.1 cm，壁不规则增厚，约0.9 cm，呈双边影，透声好，未见强光团。上腹部平扫CT示：肝左叶下缘见约8.6 cm×6.1 cm类圆形囊性密度灶，囊壁增厚，胆囊窝内未见胆囊影(图1、2)。

图1 冠状位胆囊的位置

图2 横断位胆囊的位置

入院诊断：剑突下囊性包块：异位胆囊并急性胆囊炎？入院予以抗感染治疗，1 d后腹痛加重，出现局限性腹膜炎体征，急诊行剖腹探查术。术中见：胆囊位于肝圆韧带左侧，借系膜悬浮于左肝外叶下方，呈紫黑色，约14.0 cm×6.0 cm×4.0 cm，张力大，充血水肿，部分浆膜可见斑片状脓苔附着，内未扪及结石。胆囊管沿胆囊长轴顺时针扭转360°，汇入胆总管右侧。从胆囊床逆行游离胆囊底体部后，复位胆囊管扭转，辨明胆囊管、肝总管及胆总管关系后，离断胆囊管，切除胆囊。术后切开胆囊见暗红色脓性胆汁流出伴恶臭，胆囊壁厚约0.9 cm，黏膜粗糙，未见结石。术后恢复良好，第7天痊愈出院。病理报告：坏疽性胆囊炎。

2 讨 论

胆囊管扭转及左位胆囊在肝胆疾病中均相当少见，自从1898年Wendell第一次报道以来，只有500多例被报道,仅9.8%能够术前确诊[1]。左位胆囊在1886年由Hochstetter发现并命名的，指胆囊位于肝圆韧带左侧，100多年来仅报道100多例[2]。在Nagai等[3]统计的1 621例患者中只发现3例左位胆囊，发生率在0.2%左右。

胆囊管扭转可发生于任何年龄段，但大约85%的案例都发生于60～80岁的老年患者，男女比例约1∶3。胆囊管扭转分为完全性及不完全性，完全性指胆囊管扭转大于等于180°，不完全性指扭转小于180°，扭转方向既可以顺时针也可以逆时针[4]。

根据相关文献推论，系膜胆囊是胆囊管扭转的发病基础[5]。系膜胆囊可分为两类，一类是系膜包裹部分胆囊体部及胆囊管附着于肝脏脏面，系膜较长使胆囊处于悬浮状态；另一类是系膜仅仅包裹胆囊管附着于肝脏脏面，而胆囊底体部处于游离状态[5]。同时合并有大网膜萎缩、腹腔器官弹性降低或位置下垂、脊柱畸形等情况，可因剧烈运动或胆囊周围器官(胃、十二指肠、横结肠)的蠕动诱发胆囊管扭转[6]。胆囊结石与胆囊管扭转无明确的关系，只有25%～50%的胆囊管扭转病例被发现合并胆囊结石[6]。

胆囊管扭转患者多已急腹症就诊，多与运动或体位改变有关，主要临床表现为急性上腹痛，呈剧烈绞痛，阵发性加重，可伴随恶心、呕吐、畏寒、发热、黄疸等症状。因胆汁流通障碍及胆囊血供中断，病情较重，进展快，易并发坏疽穿孔，进而出现胆汁性腹膜炎，腹痛波及全腹，出现感染性休克，危及生命。不完全性胆囊管扭转患者的临床表现相对较轻，病情进展也相对缓慢。部分患者在上腹部可触及活动度较好的系膜胆囊[6]。实验室检查并无特异性，血常规常表现为白细胞及中性粒细胞百分比增高，抗菌药物治疗效果差。血生化检查中多呈C反应蛋白增高，而肝功能正常 ，可与急性胆囊炎鉴别。胆囊管扭转的影响学诊断方法主要包括：B超、彩色多普勒、磁共振胰胆管成像(MRCP)、经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)等。可表现出以下特征：(1)急性胆囊炎征象：胆囊水肿，壁增厚；(2)处于悬浮状态的胆囊，大部分未附着在肝脏脏面；(3)B超探查可见胆囊管扭转处回声汇聚现象；(4)胆囊长轴趋于水平状态[1，6]。左位胆囊无特异性临床表现，当合并急慢性胆囊炎时才出现腹痛腹胀等不适。因腹痛位置不典型，极易误诊。晏建军等[2]认为腹部B超仍然是诊断异位胆囊的首选，而MRCP有助于明确胆囊管的汇合情况，避免胆道损伤。

胆囊切除术是胆囊管扭转的主要治疗方法，若术前诊断能确诊胆囊管扭转，可优先考虑腹腔镜胆囊切除术，当合并左位胆囊时，要仔细辨别胆囊管、肝总管及胆总管三者的解剖关系，防止损伤胆道。

本病案中患者同时存在系膜胆囊及左位胆囊两种解剖变异情况，病情发展急快重，48 h内出现局限性腹膜炎，胆囊坏疽。治疗及时，术中未伤及胆道，术后恢复良好。临床工作中要警惕胆囊管扭转的发生，尤其是老年急腹症患者。

[1]Pu TW,Fu CY,Lu HE,et al.Complete body-neck torsion of the gallbladder:a case report World[J].J Gastroenterol,2014,20(38):14068-14072.

[2]晏建军，杨晓宇，沈军，等．5例异位胆囊诊治体会[J]．肝胆胰外科杂志，2010，22(2)：121-122．

[3]Nagai M,Kubota K,Kawasaki S,et al.Are left-sided gallbladders really located on the left side?[J].Ann Surg,1997,225(3):274-280.

[4]Chou CT,Chen RC,Yang AD,et al.Gallbladder torsion:preoperative diagnosis by MDCT[J].Abdom Imaging,2007,32(5):657-659.

[5]Chung JC,Song OP,Kim HC.Gallbladder torsion diagnosed by MDCT and MRCP[J]Abdom Imaging,2010,35(4):462-464.

[6]Janakan G,Ayantunde AA,Hoque H.Acute gallbladder torsion:an unexpected intraoperative finding[J].World J Emerg Surg,2008,3:9.

汪超(1990-)，医师，硕士，主要从事临床肝胆外科研究。△

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