多层螺旋CT门静脉成像对评价门静脉高压及肝硬化程度的价值

陈清生，蔡吉勇，蒋兴红，张元福，欧 南，胡 薇，魏 梅

(重庆市璧山区人民医院:1.放射科；2.消化内科 402760)



·经验交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.28.032

多层螺旋CT门静脉成像对评价门静脉高压及肝硬化程度的价值

陈清生1，蔡吉勇1，蒋兴红1，张元福2，欧 南1，胡 薇1，魏 梅1

(重庆市璧山区人民医院:1.放射科；2.消化内科 402760)

[摘要] 目的 探讨多层螺旋CT门静脉成像对肝硬化患者肝功能分级评价价值研究。方法 以健康志愿者30例作为对照组、临床明确为肝硬化的患者32例作为研究组，2组分别进行上腹部CT增强检查并实施门静脉成像(MSCTP)；分别统计门静脉分支显示级数，测量门静脉主干(MPV)、 脾静脉(SPV)、肝内门静脉左支(IHLPV)、肝内门静脉右支(IHRPV)和胃左静脉(LGV)直径及食管静脉断面数量、粗细，同时观察肝脏大小、形态、边缘；并将各统计、分级结果与Chilol-Pugh分级进行对比分析及统计学处理。结果 研究组门静脉分支4级血管5例，5级分支8例，6级分支19例，对照组显示门静脉分支4级血管2例，5级分支6例，6级分支22例，两者差异无统计学意义(P>0.05)；对照组与研究组MPV、SPV、IHLPV、IHRPV直径平均值分别为(10.3±2.1)mm与(17．2±3.4)mm、(8．7±1.2)mm与(14．6±4.1)mm、(9．6±0.9)mm与(13．1±1.4)mm、(9．2±1.7)mm与(12．8±3.1)mm，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组随着Chilol-Pugh分级级别增加，门静脉直径增粗，侧支循环增加。结论 MSCTP检查对评价肝硬化程度及门静脉高压状况具有重要的价值。

肝硬化；高血压，门静脉；体层摄影术；螺旋计算机

中国乙型肝炎(乙肝)发病率高居世界前列，而多数患者最终将发生不同程度肝硬化，在其发展、演变过程中，肝内外血管的直径、血流状况及肝功能均将发生改变。多层螺旋 CT 门静脉成像(multi-slice spiral computer tomography petrography，MSCTP)可以清晰、完整显示门静脉全貌，对于评价肝硬化及门静脉高压程度具有十分重要的价值[1]，而被广泛用于肝硬化程度及预后的评价。本院放射科对30例健康志愿者及32例肝硬化患者行MSCTP检查，探讨门静脉系统血管变化与肝硬化、门静脉高压状况的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年10月至 2014年10月在本院住院的肝硬化患者32例作为研究组，其中男21例，女 11例，均行MSCTP检查及Child-Pugh 分级；年龄29～65岁，平均(55.6±10.8)岁。肝硬化诊断标准依据中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2010年12月修订的《慢性乙型肝炎防治指南》[2]。食管静脉曲张破裂出血(EVB)诊断标准：呕血、 黑粪、粪便隐血试验强阳性，血红蛋白明显下降，胃镜诊断标准参照中华医学会消化内镜学分会食管胃静脉曲张学组制订的 《消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案》[3]。排除标准：(1)近期内使用过降低门静脉压药物及利尿剂者；(2)有血液病家史、使用非甾体类消炎药及 β 受体阻滞剂者；(3)合并肝脏恶性肿瘤者、肝囊肿或肝血管瘤直径大于或等于3 cm者；(4)已行肝硬化手术治疗者；(5)伴心、 肾功能不全及对碘剂过敏者。同时选取健康志愿者30例作为对照组，并行MSCTP检查，其中男16例，女14例，年龄22～53岁，平均(42.2±13.1)岁。

1.2 CT检查 使用美国GE公司16排螺旋CT扫描仪。扫描参数：管电压 120 kV，管电流 250 mA，层厚10 mm；扫描范围从膈顶至肝、胰腺下缘行屏气扫描。患者扫描前口服500 mL清水作为阴性对比剂。 在增强扫描时，造影剂使用碘海醇注射液(35 g/100 mL，扬子江药业，中国)，规格使用单筒高压注射器通过以 3.0 mL/s流速按照2 mg/kg体质量剂量经上肢肘静脉注入，进行肝动脉期(20～30 s)、门静脉期(50～60 s，肝硬化患者延迟 5～8 s)及平衡期(120～180 s)三期动态增强扫描。

1.3 图像后处理 在CT机随机后处理工作站行间距1.25 mm图像重建，并行多平面重组(multi planner reformation,MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)、容积显示(volume rendering,VR)等后处理。

1.4 图像观察、测量 (1)门静脉及分支情况，由两位放射科医师分别观察CT图像并进行测量，两位医师测量值取平均值：统计门静脉分支显示级数(左、右支为1级分支，依次类推)，测量门静脉主干(main portal vein，MPV)、 脾静脉(splenic vein，SPV)、肝内门静脉左支(intra-hepatic left portal vein，IHLPV)和肝内门静脉右支(intra-hepatic right portal vein，IHRPV)直径,MPV直径测量取MPV中点测量，SPV直径取汇入门静脉前2 cm 处测量，IHLPV、IHRPV支均取其距门静脉主干 1.0 cm 处测量；(2)门静脉高压侧支循环显示情况：胃左静脉(left gastric vein，LGV)直径；食管静脉、食管下静脉曲张断面数量；其他门体静脉分流血管显示；(3)按涂蓉等[4]标准对肝硬化形态改变CT分级标准进行分级，1 级:肝脏密度均匀,形态可正常或轻度变形,无腹水征象； 2 级:肝密度略不均,肝容积略缩小,无腹水征象；3 级:肝实质密度不均,结节状,肝边缘不光整,肝裂增宽,宽度小于2 cm，肝形态失常,肝容积缩小,有少量腹水；4 级:肝实质密度不均,可见明显结节,肝边缘呈锯齿状,肝裂明显增宽,大于2 cm,肝容积明显缩小,有大量腹水。

1.5 肝功能分级 各肝硬化患者CT检查前3 d行实验室检查，并行 Child-Pugh 分级[5]，胆红素小于34.2 μmol/L,计1分;34.2～51.3 μmol/L,计2分;>51.3 μmol/L,计3分。清蛋白大于或等于35 g/L,计1分;28～35 g/L,计2分;<28 g/L,计3分。腹水:无,计 1 分;轻度,计2分;重度，计3分。肝性脑病:无,计1分;轻昏迷(1～2级),计2分;重(昏迷3～4级),计3分。凝血酶原时间:延长1～4 s,计1分;延长4～6 s,计2分;延长大于6 s,计3分。将每位患者5项分值累加后:A级 5～6分;B级7～9分;C级 10～15分。

2 结 果

2.1 两组患者门静脉分支情况结果 研究组4级血管2例，5级分支6例，6级分支22例；对照组4级血管5例，5级分支8例，6级分支19例。行秩和检验，两组图像门静脉分支显示级数差异无统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患者门静脉各段直径测量 所有数据采用秩和检验，行SNK法分析，研究组MPV、SPV、IHLPV、IHRPV直径均大于对照组，且二者差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 健康志愿者与肝硬化患者门静脉直径表±s，mm)

2.3 研究组患者Chilol-Pugh分级 A级8例，其中0例并发EVB；B级13例，其中9例并发EVB；C级11例均并发EVB。各肝功能分级组门静脉直径测量见表2。所有数据采用秩和检验，行SNK法分析，观察组患者随着Chilol-Pugh分级级别增加，MPV、SPV、IHLPV、IHRPV直径增大(图1)，且差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 观察组患者各Chilol-Pugh分级组侧支循环对比 观察组患者随着Chilol-Pugh分级级别增加，LGV增粗，食管静脉、食管下静脉曲张断面数量增加，3组间差异有统计学意义(P<0.05)；Chilol-Pugh B级组及C级组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 研究组肝硬化患者Chilol-Pugh分级门静脉直径研究表

A：冠状位；B：轴状位；C：矢状位。

图1 肝硬化患者门静脉明显增宽(Child-PughC级)

2.5 观察组患者各Chilol-Pugh分级组MSCTP图像形态改变及CT分级对比 肝硬化患者随着Chilol-Pugh分级级别增加，MSCTP 图像形态改变，CT分级级别呈增加趋势，3组间差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 Chilol-Pugh分级肝硬化患者形态改变CT分级对比(n)

3 讨 论

3.1 MSCTP的特点 MSCTP由于使用了多排探测器,可在一次扫描旋转过程中同时获多个图像投影数据,缩短了扫描时间，并采用了新的多层面锥形束体层摄影重建技术,使 MSCTP 既能在短时间内进行较长范围的扫描,又能获得高质量的重建图像[6]，使得MSCTP 图像具有分辨率高、 成像速度快等优势。而且，多种后处理方法图像综合观察，可以提供门静脉系统更多信息。最大密度重建(MIP)可真实反映对比剂充盈后血管腔的形态结构,清晰显示门静脉分支、属支、门-体间侧支循环血管的位置、 形态及周围血管；多平面重逢(MPR)则选择不同投射角度进行重建,可显示多角度血管及周围关系；而容积再现(VR)图像更直观显示门静脉分支、属支及与肝静脉、肝动脉关系。

本研究MSCTP很好显示了正常志愿者及肝硬化患者门静脉系统。正常志愿者MSCTP图像可以显示门静脉第6级分支，与国内学者[6-7]研究结果相同。肝硬化患者门静脉系统呈枯枝样改变，与李晓兵等[6]及于静红等报道相同；也能显示到第6级分支，高于于静红等[8]报道，考虑可能与使用对比剂种类、浓度、扫描时间、重建间距有关系。本研究对比剂使用35 g/100 mL碘海醇，浓度高于于静红等使用的306 mg/mL泛影葡胺；同时，本研究肝硬化患者门静脉期50～60 s后延迟 5～8 s再扫描血药浓度更高；1.25 mm重建间距更低。

3.2 肝硬化门静脉血流动力学变化 肝硬化患者肝脏正常结构消失，假小叶形成，门静脉受压，门静脉系统血流动力学发生异常。门静脉血流回流受阻，流速减慢，血管扩张，容积增加，导致门、 脾静脉血流量增加，从而引起门静脉系统血管直径明显增宽。门、 脾静脉血流量增加，血管直径明显增宽，血管压力增加，形成了门体间侧支循环；而门体侧支循环建立使静脉回心血量增加，门静脉血流量增加，这种高动力循环维持和加剧了门静脉高压，门静脉血管进一步增粗，从而形成食管静脉曲张。当曲张静脉压力达到管壁的弹性限度，最终导致 EVB[9-10]。

在肝硬化门静脉高压侧支循环形成中，最常见的是LGV,80% 的门脉高压病例显示其扩张,其次是食管静脉，且LGV扩张常伴随食管静脉或食管旁静脉曲张。胃左静脉一端起自门静脉主干、门脾静脉角或脾静脉； 其另外一端可为LGV一支直接注入食管旁静脉或食管静脉,也可分为前后两支分别注入食管旁静脉和食管静脉。因此， 胃左静脉是食管静脉曲张的主要供血血管。 MSCTP图像可以清楚显示增粗的门静脉主干、分支及脾静脉；且能显示增粗的胃左静脉及迂曲的食管及食管旁静脉。

3.3 Child-Pugh分级与门静脉增粗、冠状静脉增粗、食管静脉曲张相关性分析 Child-Pugh 分级采用血清总胆红素、 清蛋白、凝血酶原时间、 腹水及肝性脑病作为评价指标，是目前国际上通用的用于评价肝硬化患者肝脏储备功能的分级标准。在长期临床应用及进一步研究过程中，有学者[11]发现仅仅靠Child-Pugh 分级对肝硬化患者的病情及预后进行预测有不足之处；同时提出门脉高压所带来的重度食道胃底静脉曲张可能是导致肝硬化患者死亡的独立高危因素，应该联合食道胃底静脉曲张程度来共同评估患者的病情和预后，以提高临床上对病情评估的准确性。

本研究中，随着Child-Pugh 分级级别增加，肝硬化患者MPV、SPV、IHLPV、IHRPV直径增粗，与文献报道[9-10]相同；随着Child-Pugh 分级级别增加，LGV直径增粗，食管静脉、食管下静脉曲张断面数量增加，3组间差异有统计学意义(P<0.05)，但是，Chilol-Pugh B级组及C级组间LGV直径增粗、食管静脉、食管下静脉曲张断面数量增加差异无统计学意义(P>0.05)。分析原因可能为随着肝硬化程度增加，使得门静脉和肠系膜上静脉血流速度明显减慢而出现严重淤滞现象，门、 脾静脉血流量增加，血管压力增加，门静脉、LGV直径明显增宽，从而形成食管静脉曲张；然而，Chilol-Pugh C级组患者均有EVB，使得曲张的食管静脉减少，且压力减低，使得临近食管静脉的LGV压力减低，增粗程度减低。

3.4 Child-Pugh分级与肝硬化肝脏形态改变CT分级标准相关性分析 乙型肝炎后肝硬化多为大结节性肝硬化， 由于再生结节和肝内纤维化的出现， 肝脏表面可出现大小不等的结节和深浅不同的塌陷区，使得肝硬化肝脏发生一系列形态改变：随着肝硬化程度增加，肝硬化结节在CT图像中显示更多、更清楚，肝边缘更加不光整。腹腔积液是Child-Pugh分级中的一个重要指标，同时也是CT分级中的一个重要指标，二者呈正相关。本研究中，随着Child-Pugh分级增加，肝硬化肝脏形态改变，CT分级增加，与此相吻合。

当然，本研究也有一些不足，本研究为小样本研究，在接下来的研究中，需加大样本量进一步研究；本研究只研究了增粗的门静脉系统血管直径及食管静脉曲张的血管数量，在今后的研究中，可以进一步增加流速、血流量等灌注指标对肝硬化程度及门静脉高压状况行进一步研究。然而，本研究结果同时也清楚表明：MSCTP可以清楚、直观显示肝硬化患者门静脉增宽、侧支循环及肝脏形态改变；MSCTP检查对评价肝硬化程度及门静脉高压状况具有重要的价值。

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重庆市卫生局科研基金资助项目(2013-2-266)。 作者简介：陈清生(1974-)，主治医师，硕士，主要从事腹部影像诊断及CT介入治疗的研究。

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