CBP对重症脓毒症患者的血乳酸及血流动力学的影响

杨立新,达春丽，梁 伟，董 岩,贾依娜尔

(新疆医科大学附属肿瘤医院重症医学科,乌鲁木齐 830011)



·经验交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.28.030

CBP对重症脓毒症患者的血乳酸及血流动力学的影响

杨立新,达春丽，梁 伟，董 岩,贾依娜尔

(新疆医科大学附属肿瘤医院重症医学科,乌鲁木齐 830011)

[摘要] 目的 探讨连续性血液净化(CBP)治疗对重症脓毒症患者血乳酸水平及血流动力学的影响作用。方法 选取该院重症医学科2012年3月至2016年1月收治的100例重症脓毒症患者依据入科顺序分为研究组和对照组各50例，对照组采用常规治疗方法，研究组采用CBP治疗，对比两组患者治疗过程中的血乳酸水平变化、血流动力学指标变化。结果 研究组和对照组的APACHE Ⅱ评分、血乳酸水平监测指标治疗后差异有统计学意义(P<0.05)，两组内随着时间变化，APACHE Ⅱ评分、血乳酸水平也发生显著的变化(P<0.05)；治疗72 h后，两组患者的MAP、SVRI测定值均较入科时显著提高(P<0.05)、CI、HR测定值均较入科时显著降低(P<0.05)；治疗72 h后，研究组患者的SVRI值显著高于对照组(P<0.05)；研究组患者的28 d内无脏器障碍天数、重症医学科治疗时间均显著低于对照组(P<0.05)；研究组患者治疗28 d内病死率14.00%与对照组的22.00%比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 CBP治疗对重症脓毒症患者能够尽快降低血乳酸水平、改善患者的SVRI，但是对患者的病死率影响并不明显。

连续性血液净化；脓毒症；乳酸；血流动力学

重症脓毒症是临床常见的危重症，是一种由感染因素引起的全身失控性炎性反应，极易发展为感染性休克、多器官功能障碍综合征，是引起患者死亡的重要原因。早期准确评估病情的变化，指导临床合理用药是改善患者预后的关键。有研究发现，重症脓毒症患者的组织灌注不足，细胞发生无氧代谢而导致血乳酸升高，可将血乳酸水平作为评估重症脓毒症病情的一项指标[1]。 连续性血液净化(CBP)是一种肾脏替代疗法，在尿毒症、急性中毒等治疗中应用较多。近年来有研究将CBP应用于重症脓毒症的治疗，可迅速纠正重症脓毒症患者机体代谢紊乱状态，改善组织细胞的氧合，纠正炎性介质的失衡，使机体炎症瀑布级联反应得以终止，进而改善患者的预后[2]。但CBP对重症脓毒症患者血流动力学的影响临床研究报道较少。本研究探讨了CBP治疗对重症脓毒症患者血乳酸水平及血流动力学的影响作用，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院重症医学科2012年3月至2016年1月收治的100例重症脓毒症患者依据入科顺序分为研究组和对照组各50例。研究组50例，其中男37例、女13例，年龄34～69岁，平均(47.2±9.8)岁，入住重症医学科时的急性生理与慢性健康(APACHE Ⅱ)评分(25.6±4.3)分，丙氨酸氨基转移酶(ALT)为(310.4±84.3)U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)为(278.4±91.6)U/L。基础疾病：腹腔感染10例、肺部感染19例、泌尿系统感染9例、胸腔感染12例。对照组50例，其中男33例、女17例，年龄26～69岁，平均(44.8±12.0)岁，入科时的APACHE Ⅱ评分(25.4±5.0)分，ALT(321.5±99.0)U/L，AST(289.5±95.5)U/L。基础疾病：腹腔感染12例、肺部感染17例、泌尿系统感染6例、胸腔感染15例。两组患者的上述各项资料构成差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入排除标准 纳入标准：(1)纳入研究对象满足人民卫生出版社《诊断学》7版中重症脓毒症患者的诊断标准，临床表现为脓毒症合并器官衰竭、组织低灌注、收缩压小于90 mm Hg或血压较基础血压降低超过40 mm Hg、乳酸酸中毒、意识障碍等；(2)本研究方案取得患者家属的知情同意及本院医学伦理委员会的批准。排除标准：(1)伴有恶性肿瘤性疾病、免疫系统疾病的患者；(2)糖尿病酮症酸中毒的患者；(3)入住本院重症科治疗时间小于48 h的患者。

1.3 方法 对照组采用常规治疗方法，积极治疗原发疾病、控制感染、液体复苏、血管活性药物、器官功能支持治疗等。研究组在常规治疗基础上采用CBP治疗，经颈内静脉或股静脉插管，留置双腔导管建立血管通路。采用美国百特公司血液净化仪，聚砜膜高通量滤器，治疗参数设定为35 mL·kg-1·h-1， 12～24 h为1个治疗周期。常规肝素抗凝，置换液采用PORTS 配方，血流量为250 mL/min，脱水量 150～350 mL/h。

1.4 观察指标 监测并记录两组患者入科时、治疗6 h后、治疗24 h后、治疗48 h后、治疗72 h后的血乳酸值、APACHE Ⅱ评分，监测并比较两组患者入科时、治疗72 h后的血流动力学指标：平均动脉压(MAP)、心率(HR)、心脏指数(CI)、全身血管阻力指数(SVRI)变化情况；比较两组患者的治疗转归情况：28 d内无脏器障碍天数、重症医学科治疗时间、病死率的差异。

1.5 指标检测方法 采用美国雅培手掌血气分析仪测定患者血乳酸水平。采用右侧桡动脉置管、动脉漂浮导管、右颈静脉置管、中心静脉置管，连接多功能监护仪，监测MAP、HR、CI、SVRI。

2 结 果

2.1 两组患者的血乳酸水平、APACHE Ⅱ评分变化情况比较 研究组和对照组的APACHE Ⅱ评分、血乳酸水平监测指标采用重复测量的方差分析得(APACHE Ⅱ评分：F(组间)=78.094、P<0.01，F(时间)=57.228、P<0.01；F(交互)=31.092、P<0.01；血乳酸：F(组间)=94.184、P<0.01，F(时间)=196.172、P<0.01；F(交互)=52.066、P<0.01)，说明研究组和对照组间APACHE Ⅱ评分、血乳酸水平差异有统计学意义(P<0.05)，两组均随着时间变化，APACHE Ⅱ评分、血乳酸水平也发生显著的变化(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者的血乳酸水平、APACHE Ⅱ评分变化情况比较±s)

表2 两组患者治疗前后的学流动力学指标比较±s)

a:P<0.05，与入科时比较。

2.2 两组患者治疗前后的学流动力学指标比较 入科时，研究组和对照组的MAP、CI、HR及SVRI测定值差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗72 h后，两组患者的MAP、SVRI测定值均较入科时显著提高(P<0.05)、CI、HR测定值均较入科时显著降低(P<0.05)；治疗72 h后，研究组患者的SVRI值显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3 两组患者治疗结局转归情况 研究组患者的28 d内无脏器障碍天数、重症医学科治疗时间均显著的低于对照组(P<0.05)；研究组患者治疗28 d内病死率为14.00%与对照组的22.00%比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗结局转归情况

3 讨 论

重症脓毒症是严重威胁患者生命安全的危急重症，具有病情复杂、进展迅速的特点，在这一病理过程中，大量的血管炎性因子释放，导致血管舒张、局部组织灌注不足。临床常规处理时多在积极治疗原发病的基础上给予液体复苏、血管活性物质等治疗，以迅速恢复患者的中心静脉压、平均动脉压、血氧饱和度等指标，以改善机体氧供与氧需求均衡状态，但治疗效果并不十分理想[3]。

乳酸是葡萄糖发生无氧代谢的产物，重症脓毒症患者由于组织灌注不足、细胞乏氧，使体内葡萄糖发生无氧酵解，机体对乳酸的清除能力降低，导致乳酸的大量堆积而出现乳酸性酸中毒[4]。因此，临床上常将重症脓毒症患者的血乳酸水平作为判断病情和评估预后的重要指标。单纯监测某一时刻的血乳酸水平可能因延迟现象，而不能准确反映机体组织氧供与氧耗之间的平衡关系，因而不能准确判断病情严重程度和治疗效果[5]。本研究连续监测血乳酸水平的动态变化，可准确反映重症脓毒症患者病情发展的趋势，对其预后评估有益。

CBP通过将血液连续通过生物半透膜，以清除血液中的炎症细胞因子，改善机体内环境[6]。在重症脓毒症的病理过程中，炎性介质失去平衡是引起休克、多器官功能障碍的重要原因[7]。对重症脓毒症患者实施CBP治疗，可清除炎症细胞因子，阻断炎症瀑布级联反应，减轻其机体的损伤[8]。当CBP治疗后微循环灌注得以改善，重要的组织、器官缺氧状态得到纠正，葡萄糖发生有氧代谢，乳酸的产生减少。同时肝、肾等重要器官对乳酸的清除能力也恢复，使机体血乳酸水平进一步降低[9]。

重症脓毒性症患者的血流动力学的影响因素复杂，早期体循环发生病理性动脉系统扩张、心输出量增加，即高排低阻型病变，晚期则表现为高排低阻型病变或者低排高阻型病变[10]，血流动力学指标无法维持稳定，不利于患者预后，因此，在临床治疗过程中应注意纠正血流动力学紊乱的情况。

本研究分析了常规治疗和辅以CBP治疗者的效果和预后情况，发现随着时间的推移，两组患者APACHE Ⅱ评分、血乳酸水平均比入科时逐渐下降，这一结果提示，2种方法治疗重症脓毒症均具有良好的效果。研究组治疗后的APACHE Ⅱ评分、血乳酸水平监测指标均低于对照组，这一结果提示，CBP治疗对重症脓毒症可以更好地降低血乳酸水平，有助于改善患者的预后。治疗72 h后，两组患者的MAP、SVRI测定值较本组入科时显著提高，CI、HR测定值较本组入科时显著的降低，治疗72 h后，研究组患者的SVRI值显著的高于对照组。这一结果提示，CBP治疗对重症脓毒症患者有助于改善患者的血流动力学指标。

就治疗时间进行对比发现，研究组患者的28 d内无脏器障碍天数、重症医学科治疗时间均显著低于对照组，这一结果提示，CBP治疗有助于迅速纠正重症脓毒症患者病情，加速康复进程。对预后进行观察发现，研究组患者治疗28 d内死亡率与对照组差异无统计学意义。这一结果提示，对重症脓毒症患者是否辅以CBP治疗对患者的病死率无明显影响。

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新疆维吾尔自治区自然科学基金资助项目(2015211C128)。 作者简介：杨立新(1973-)，副主任医师，硕士，主要从事重症医学研究。

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1671-8348(2016)28-3978-03

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2016-08-07)