改良髌骨单隧道MPFL重建治疗外伤性髌骨不稳定10例

苏 彪 季卫锋马镇川毛 矛 胡伟龙

（浙江中医药大学·杭州 310053）

·临床报道·

改良髌骨单隧道MPFL重建治疗外伤性髌骨不稳定10例

苏 彪 季卫锋*马镇川**毛 矛 胡伟龙

（浙江中医药大学·杭州 310053）

目的：探讨采用改良髌骨单隧道内侧髌股韧带（MPFL）重建治疗外伤性髌骨不稳定的临床疗效。方法：回顾性分析2012年10月~2015年3月我院采用改良髌骨单隧道MPFL重建治疗10例外伤性髌骨不稳定患者的临床资料。评估患者术前和术后末次随访时Kujala评分、Lysholm评分、Tegner评分等指标。结果：术后10例患者均获得随访，随访时间为9~24月，平均15.4月，随访期间均未出现髌骨不稳定，膝关节活动度均正常。与术前相比，术后Kujala评分、Lysholm评分、Tegner评分均明显增高（P<0.01)。结论:改良髌骨单隧道MPFL重建具有疗效好、操作简便、对髌骨损伤小、并发症少等优点，是治疗外伤性髌骨不稳定的有效方法。

髌骨不稳定 内侧髌骨韧带 单隧道 外伤性

髌骨不稳定是由于外伤等原因使髌骨在活动时偏离股骨髁间沟而发生脱位、半脱位，其中以外侧脱位最常见，好发于青少年女性，严重影响患者的生活质量[1]。内侧髌股韧带（medial patellofemoral ligament,MPFL）是髌骨内侧最重要的稳定结构，主要功能就是限制髌骨向外侧脱位[2]。研究发现大多数反复发作的髌骨不稳定患者都存在MPFL损伤，目前最主要的治疗措施是MPFL重建手术[3],其主要目的就是在膝关节活动时限制髌骨在股骨髁间沟活动而避免髌骨外移[4]。本研究回顾性分析我院采用改良髌骨单隧道MPFL重建治疗外伤性髌骨不稳定的临床资料，以期探讨该手术方法对治疗外伤性髌骨不稳定的临床疗效，现报告如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组患者10例，男3例，女7例，手术时年龄18～38岁，平均25.2岁；左膝4例，右膝6例；10例均有明确外伤史，且均有2次以上脱位病史。主要临床表现均为反复髌骨不稳定引起的膝关节疼痛不适及活动受限。体检：髌骨恐惧症（+），髌骨轨迹试验（+），髌骨倾斜试验（+），Q角及TT-TG指数未见明显异常，影像学支持髌骨不稳定的诊断，并未见股骨髁部及滑车部的发育异常和其他韧带结构的损伤。

1.2 手术方法

麻醉达成后，患者仰卧位，患肢大腿上止血带进行手术。取髌骨内侧缘纵行切口长约4cm，逐层切开皮肤及皮下组织，暴露髌骨内侧缘，固定髌骨，于髌骨内侧缘2cm处，由髌骨下缘打入一枚克氏针，纵向穿出髌骨上缘皮质，深度约1.5cm，顺克氏针建立直径约4.5mm的“I”型髌骨隧道。屈膝后触及股骨内上髁及内收肌结节，在其近端上缘作长约3cm纵行切口，切开皮肤及皮下组织，于股骨内上髁与内收肌结节中点打入长克氏针，穿出对侧股骨外髁皮质，C臂机透视见克氏针位于髁间窝上缘，确认好位置后用7mm的空心钻顺克氏针建立长约3cm的股骨隧道。用器械钝性分离两切口软组织，使两切口在关节囊层面上相通。用可吸收线编织缝合异体韧带的两端，取韧带一端穿过髌骨“I型”隧道，将头尾相接触自髌骨内侧切口穿达股骨内侧髁切口，将韧带头尾相互缠绕后引入股骨隧道，牵拉牵引线穿出对侧骨孔，活动膝关节，髌骨运行轨迹良好，确认无脱位后在屈膝30°的张力下往隧道内拧入一枚铆钉固定。生理盐水冲洗创口后逐层缝合切口，切口外敷料加压包扎。

1.3 术后处理

术后患者佩戴伸膝位支具保护4周，术后第2天以患者能耐受为度开始进行股四头肌等长收缩、直腿抬高等康复训练；术后2周～4周扶拐下地训练；5～6周完全不扶拐下地活动；术后3个月进行适度慢跑和轻度活动，术后6个月恢复正常活动。

1.4 观察指标

评估患者术前和术后Kujala评分、Lysholm评分、Tegner评分等指标。

1.5 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间均数比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后10例患者均获得随访，随访时间为9~24月，平均15.4月。术后末次随访时10例切口均Ⅰ期愈合，膝关节活动功能良好，均未发生髌骨再次不稳定及髌骨骨折等并发症，1例患者出现髌股关节摩擦感。复查X线均未见异常，髌骨恐惧症、髌骨轨迹试验、髌骨倾斜试验均为阴性，术前术后Kujala评分、Lysholm评分、Tegner评分见表1，两者差异均有显著统计学意义。

表1 10例手术前后临床评分比较

3 讨论

正常MPFL起于内收肌结节与股骨内上髁之间的脊上，通常情况下这两个解剖结构是可以触摸到的，当触摸不到的时候可以轻度屈膝以便触摸[5]；MPFL止于髌骨内缘的上1/2。MPFL在股骨止点较窄，其下缘与膝内侧副韧带的股骨止点上缘相邻；在髌骨止点较宽，分为两束，上束在髌骨内上角，下束在髌骨内缘中点[6]，这样的解剖特点决定了在MPFL重建手术中准确定位好股骨止点是最重要的环节。Dopirak 等[7]研究也发现股骨止点是影响等长等距最关键的，而髌骨止点对等长等距影响很小。而由于髌骨骨折是MPFL术后较严重的并发症[8]，所以基于在正确定位好股骨止点的基础上，要尽可能选择对髌骨损伤小且坚强固定的髌骨通道[4]。目前，MPFL重建的手术方法有很多，但是尚存在许多争议，特别是在髌骨端尚未有统一的操作方法。近年来髌骨端常采取的方法有建立横形单隧道或双隧道、U形隧道或L形隧道等[9]，但髌骨端移植韧带时不管是采用何种技术在实际上均不可能保证其等长等张。Kim TS等[10]采用直接与髌骨周围软组织缝合而不取骨髓道的方法，术后均未发生髌骨再次不稳定及髌骨骨折，具有一定的安全性。但Mountney等[11]研究发现髌骨端采取骨隧道重建MPFL与不取骨隧道的直接缝合方法相比具有更好的固定强度，且耗材花费也要小很多。Steiner等[12]报道采取髌骨双隧道的方法取得了一定的疗效，但在国人相对小的特别是女性更小的髌骨内取两个隧道比较困难，而且双隧道明显破坏了髌骨整体的强度，增加发生髌骨骨折的风险。所以Christiansen等[13]建议在髌骨端需要谨慎采取双隧道重建MPFL，避免影响髌骨骨质。本方法采用从髌骨内侧下缘纵向穿过髌骨内侧上缘的I形单隧道避免了以上的不足，且疗效显著，均未发生髌骨再脱位及髌骨骨折。其与横行隧道相比，可以更好地减少重建韧带与骨质的磨损；而且由于髌骨内侧比外侧更厚，在髌骨内侧选取隧道可以更好保护髌骨骨质特别是相对薄的髌骨外侧的骨质，从而减少髌骨的骨折，降低髌骨再次不稳定的发生率；相比双隧道来说，本方法操作更加简便且减少了对髌骨骨质的破坏。

需要注意的是本方法之所以选择用来治疗外伤性髌骨不稳定主要是因为其近乎100%存在MPFL损伤[14]，对于其他包括胫骨结节偏外、滑车发育异常及股骨髁部发育不全等骨结构异常的髌骨不稳定，或许需要联合其他的手术方法来纠正。故笔者认为对于外伤性髌骨不稳定的初次手术可单独采用本改良方法，并不需采用胫骨结节截骨或外侧支持带松解等方法，这不仅可以避免给患者带来医源性创伤，也可以避免因此导致的并发症的发生。所以术前要严格把握适应症，正确评估髌骨不稳定的发病原因。本方法出现1例患者有髌股关节摩擦感，考虑是由于重建韧带过于紧缩导致，故在手术过程中要把握好重建韧带的松紧度，避免过紧或过松给患者带来的不适感。

综上所述，改良髌骨单隧道MPFL重建对于外伤性髌骨不稳定具有疗效好、髌骨骨质损伤小、操作简便、并发症少等优点，但本研究有一定的局限性，缺乏MPFL重建后抗张强度的生物学研究，也缺乏实验对照组，且病例数少，随访时间短，未来需要涉及到这些方面的进一步研究。

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（2016-06-08 收稿）

浙江省中医院·杭州 310000

** 浙江省中医院·杭州 310000