浅静脉血栓致肺栓塞病例报告2例

李光海 高文婷宋志英

内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院心脏血管外科，包头 014010

浅静脉血栓致肺栓塞病例报告2例

李光海 高文婷*宋志英

内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院心脏血管外科，包头 014010

浅静脉血栓；血栓性静脉炎；肺栓塞

浅静脉血栓（superficial thrombophlebitis，STP）亦称血栓性浅静脉炎，发病率高，一直被认为是良性、自限性疾病而未引起临床足够重视。近年，随着彩色多普勒超声检查的广泛应用，临床STP蔓延程度，血栓变化情况和隐匿性深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）可以随时监测，STP与DVT甚至肺动脉栓塞之间的关系陆续被报道［1］。内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院于2014年底至2015年初相继发现2名STP致肺栓塞患者，报告如下。

1　临床资料

1.1病例1

患者，男性，70岁，于2014年12月7日因“咳嗽、咳痰、喘息气短6 d”入院呼吸科，既往有高血压病史10余年，双侧下肢静脉曲张20余年，余既往史无特殊。入院后查体：体温36.0℃，心率78次/min，呼吸21次/min，血压110/70 mm Hg。神清，口唇发绀，双肺呼吸音弱，双肺散在痰鸣音，心率78次/min，律齐，腹软，无压痛，双下肢无明显肿胀，可见蚓状团块突起，以小腿为主，局部可触及质硬条索状团块伴红肿热痛。血气分析：pH为 7.47；PO2为60.0 mm Hg；PCO2为32.0 mm Hg；HCO3¯为23.3 mmol/L；BE为0.4 mmol/L；SO2为95%。心电图和心脏彩超无明显异常。

下肢静脉彩超提示：⑴ 右侧下肢大隐静脉，① 起始段内径为12.0 mm，距大隐静脉起始段12.0 mm处管腔内可见实性低回声物充填，随血液流动而飘动；② 中段内径为9.8 mm，管腔内可见实性偏低回声充填，彩色多普勒血流图（color Doppler fow imaging，CDFI）显示中下段管腔内未见血流信号；③ 膝段以下大隐静脉内径为6 mm，管腔内可见实性偏低回声充填，CDFI显示管腔内未见血流信号。⑵ 右侧下肢小隐静脉内径为3.9～4.7 mm，管腔内可见实性低回声物充填，CDFI显示管腔内未见血流信号。⑶ 双侧下肢股静脉内径正常，管腔通畅，CDFI显示未见血流充盈缺损。⑷ 双侧下肢腘静脉内径正常，管腔通畅，CDFI显示未见血流充盈缺损。⑸ 左侧下肢肌间静脉内径正常，管腔通畅，CDFI显示未见血流充盈缺损。⑹ 右侧下肢肌间静脉内径为8.4 mm，管腔内未见异常回声，CDFI显示未见血流充盈缺损。

综合分析患者存在活动性血栓，D-二聚体（干法）为1.92μg/ml（参考值0～0.5μg/ml），患者突发呼吸困难，高度怀疑肺栓塞，行肺动脉CTA，结果提示：左侧肺下叶前内基底段动脉、左侧肺下叶后基底段动脉、右侧肺下叶外侧基底段动脉和右侧肺下叶后基底段动脉多发肺动脉栓塞（图1）。患者转入血管外科，立即予抗凝治疗。考虑患者仍然有活动性血栓，脱落风险极大，可能引起致死性肺栓塞，与家属协商后于2014年12月21日行下腔静脉滤器置入术，阻隔脱落的静脉血栓；于2014年12月23日行右侧下肢大隐静脉高位结扎+主干抽剥+曲张团块激光闭合术。随即继续予抗凝、系统溶栓治疗。患者病情渐好转，于2015年1月6日行下腔静脉滤器取出术。于2015年1月13日出院，继续华法林抗凝治疗至少3个月，定期随访。

图1　肺动脉CTA检查（病例1）

1.2病例2

患者，女性，78岁，于2015年1月17日因“胸痛、气短、咳嗽、咳痰2 d”入院呼吸科，患者喘息、气短3年，未系统诊断。20 d前摔倒，臀部着地，后卧床休息，入院前3 d开始下床活动，入院前2 h在当地医院行胸部CT平扫提示右侧胸膜广泛增厚，局部粘连。既往高血压病史10年余，自服药物治疗，血压最高140/90 mm Hg。10年前患脑梗死，在当地医院治疗后好转；余既往史无特殊。入院后查体：体温37.1℃，心率77次/min，呼吸23次/min，血压140/70 mm Hg。发育正常，神志清楚，查体合作。双侧肺部闻及干鸣音和散在痰鸣音，心率77次/min，律齐，腹软，右侧下肺部轻压痛，无反跳痛和肌紧张，双侧下肢不肿，左侧下肢少许蚓状静脉团块突起，局部压痛，未触及明显红肿质硬团块。白细胞为14.5×109/L；C超敏反应蛋白为15.8 mg/L；中性粒细胞百分率为0.75%。血气分析：PH为7.47；PO2为67.0 mm Hg；PCO2为38.0 mm Hg；为27.7 mmol/L；BE为3.9 mmol/L；SO2为94%。D-二聚体（干法）为0.77 μg/ml（参考值0～0.5 μg/ml）。心电图和心脏彩超无明显异常。

综合分析患者高龄，有外伤并且长期卧床病史，活动后突发胸痛气短，不排除下肢静脉血栓和肺栓塞可能。行下肢静脉彩超和胸部CTA，下肢静脉彩超提示左侧下肢大隐静脉内径为7.6 mm，管腔内可见低回声物，似有移动，CDFI显示未见血流信号，双侧下肢深静脉血流淤滞。肺动脉CTA示右侧下肺内、前基底段肺动脉开口区栓塞（图2）。转入血管外科，考虑下肢彩超可见活动性血栓，脱落风险大，与家属协商后于2015年1月23日行下腔静脉滤器置入术，同时予抗凝、系统溶栓治疗。考虑患者年龄大，基础疾病多，患者和家属拒绝行大隐静脉高位结扎+主干抽剥+曲张团块激光闭合术。经抗凝和系统溶栓等保守治疗后，患者症状、体征逐渐好转。因为患者高龄，肺功能差，再次肺栓塞概率高，死亡风险大，与家属充分沟通后决定保留下腔静脉滤器，患者于2015年2月10日出院，继续口服华法林长期抗凝治疗，定期随访。

图2　肺动脉CTA检查（病例2）

2　讨论

STP是发病率比较高的血管疾病，约为3%～11%，男女比例约为4：6，患者平均年龄约为60岁［2］。血管内皮损伤、血流淤滞和血液高凝状态是导致这种疾病的主要原因［3］。STP常发生在大、小隐静脉及其属支，其次是上肢的头静脉和贵要静脉。静脉曲张患者STP的发生率极高，约为4%～59%，与曲张静脉血管壁的形态学改变和血流淤滞直接相关［3，4］。STP的临床表现主要为患病部位红肿、疼痛、皮肤温度高和触痛明显，可触及痛性条索状或者串珠样结节。长期以来，STP被视为自限性疾病而未引起医患双方足够重视，在治疗上通常是卧床休息和患侧肢体制动等临床观察为主［5］。《ACCP2008静脉血栓栓塞抗栓治疗指南》建议，由静脉输液导致的STP不需要全身抗凝，而对自发性STP则建议应用预防或者中等剂量低分子肝素或者普通肝素抗凝［6］，时间至少4周。手术治疗主要针对大、小隐静脉及其属支的STP，方法包括大、小隐静脉高位结扎、血栓浅静脉剥脱、腔内激光治疗和硬化剂治疗等，但是因为其更容易出现DVT或者手术相关并发症［7］，故《指南》更加推荐内科治疗［2］。

自STP与DVT、肺栓塞之间的关系陆续报道后，如果仅依靠临床表现而对STP进行诊断和治疗，常低估了STP的病变程度［8］，导致DVT甚至肺栓塞的发生。据统计，因为SPT而导致DVT的概率为6%～53%，导致肺栓塞的概率为0～10%［9］。上述2例患者，肺栓塞前都有STP的表现，遗憾的是这些表现并未引起足够重视，未得到及时有效的抗凝治疗，最终导致了肺栓塞的严重后果。多普勒超声检查可以提示临床STP的蔓延程度，可以及时发现活动性血栓，以及隐匿性DVT。因此，建议STP患者均应该及时行多普勒超声检查，以确定血栓形成的范围，是否有活动性血栓。如果发现血栓蔓延至高位，DVT风险大，应该及时抗凝并且手术治疗，高位结扎大隐静脉+局部剥除血栓静脉。如果发现活动性血栓，应该高度警惕肺栓塞的发生，必要时积极行下腔静脉滤器植入术，预防致死性肺栓塞的发生。

［1］Sobreira ML， Maffei FH， Yoshida WB， et al. Prevalence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in superficial thrombophlebitis of the lower limbs: prospective study of 60 cases［J］. Int Angiol， 2009， 28 （5）: 400-408.

［2］吴梦涛，李凡东，金星. 血栓性浅静脉炎的新见解［J］.中国普外基础与临床杂志，2012，19（9）：1012-1014.

［3］Nasr H， Scriven JM. Superficial thrombophlebitis （superficial venous thrombosis）［J］. BMJ， 2015， 350: h2039.

［4］Unno N， Mitsuoka H， Uchiyama T， et al. Superficial thrombophlebitis of the lower limbs in patients with varicose veins［J］. Surg Today， 2002， 32 （5）: 397-401.

［5］Dua A， Heller JA， Patel B， et al. Variability in the management of superficial venous thrombophlebitis across practitioners based in North America and the Global Community［J］. Thrombosis， 2014， 2014: 306018.

［6］Nisio MD， Wichers IM， Middeldorp S. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg［J］. Cochrane Database Syst Rev， 2013， 4 （2）: CD004982.

［7］Shadid N， Frank J， Sommer A. Superficial thrombophlebitis of the venous dorsal arch of the foot and deep venous thrombosis after foam sclerotherapy［J］. Int J Dermatol， 2008，47 （Suppl 1）: 29-31.

［8］Karetova D. Superficial thrombophlebitis， unjustlyunderestimated disease-has the time come to change our views？［J］. Vnitr Lek， 2012， 58 （9）: 625-626.

［9］Samuelson B， Go AS， Sung SH， et al. Initial management and outcomes after superficial thrombophlebitis: the cardiovascular research network venous thromboembolism study［J］. J Hosp Med， 2016， 11 （6）: 432-434.

R543.6 R563.5

A

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.05.23

高文婷，E-mail：752162673@qq.com