腔内血管成形术治疗下肢动脉粥样硬化闭塞症的疗效分析

胡元祥李 阳

武汉脑科医院·长江航运总医院血管外科， 武汉 430010

腔内血管成形术治疗下肢动脉粥样硬化闭塞症的疗效分析

胡元祥*李 阳

武汉脑科医院·长江航运总医院血管外科， 武汉 430010

目的 评价腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）治疗下肢动脉粥样硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans，ASO）的疗效。方法 回顾性分析2005年1月至2014年12月武汉脑科医院·长江航运总医院收治的下肢动脉ASO并行PTA治疗的108例患者的临床资料。结果 108例患者，平均年龄为（68±8.72）岁，治疗下肢动脉所用球囊平均直径为3.2 mm（2～4 mm），平均长度为112.6 mm（40～170 mm），术中术后无严重并发症，无截肢患者，平均随访32个月（3～60个月）。术后32个月，临床症状明显改善率88.9%，救肢率98.1%。结论 PTA治疗ASO可有效改善临床症状，并提高救肢率。

关健词：下肢动脉粥样硬化闭塞症；腔内血管成形术；球囊扩张

近年来，随着社会发展，人口老龄化的加剧，血管疾病发生了较大改变，以ASO为主的周围动脉疾病发病率逐年上升，己成为危害人类健康的重要疾病之一，而PTA是治疗ASO的重要手段。武汉脑科医院·长江航运总医院血管外科2005年1月至2014年12月收治了108例下肢动脉ASO并行PTA治疗的患者，本研究分析了PTA治疗的疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

本组患者108例，男68例，女40例，年龄50～92岁，平均（68±8.72）岁，12例合并糖尿病（11.1%），50例合并高血压（46.3%），22例合并冠心病（20.4%），18例合并脑梗后遗症（16.7%），术前患肢踝肱指数（ankle brachial index，ABI）为0～1.12，平均（0.60土 0.22）。108例患者中，左下肢病变51例，右下肢病变39例，双下肢病变18例。病变血管6例位于髂动脉，55例位于股动脉，24例位于腘动脉，15例位于胫前动脉，8例位于胫后动脉。根据Fontaine分期，54例为间歇性跛行期，42例为静息痛期，12例为组织溃疡坏死期。

1.2手术方法

在DSA室完成介入治疗。患者平卧位，用利多卡因液局麻，同侧或对侧股动脉穿刺插管，若病变累及髂股段或同侧股动脉穿刺失败可采用对侧入路。选用4～5 F导管插管，将导丝通过病变处，当动脉严重狭窄或闭塞段导管前进受阻时，选用V18导丝配合Diver导管或较硬的推送球囊帮助推送前行。根据动脉狭窄的部位、长度和直径，选择球囊导管，扩张压力保持为7～10 atm，扩张时间2～4 min，球囊扩张术后再次造影，对于动脉扩张不理想者，可酌情选择相应口径的球囊再次扩张，对于病变狭窄＞60%者，可在行PTA术的同时，行支架置入术。

1.3术后治疗

术后常规抗凝治疗3～7 d，服用抗凝药物至少6个月。

1.4疗效评价及随访

术后随访临床症状及Fontaine分期，测定ABI指数。其中Fontaine分期［1］按照 Ⅰ期：轻微症状期；Ⅱ期：间歇性跛行期；Ⅲ期：静息痛期；Ⅳ期：溃疡和坏疽期。

2　结果

2.1手术情况

本组108例患者，96例（88.9%）行对侧股动脉穿刺，12例（11.1%）行同侧股动脉穿刺，治疗动脉及术式，见表1。

表1　治疗动脉及术式

2.2早期结果

本组1例（0.9%）并发股动脉穿刺处假性动脉瘤，行瘘口修补术清除血肿后痊愈。术后平均ABI为（0.92士0.15），与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。术后54例间歇性跛行患者行走距离均明显延长；42例静息痛患者中，38例（90.5%）患肢疼痛完全消失，4例静息痛明显减轻；12例组织溃疡坏死患者中，2例（16.7%）足趾坏死行2期截趾术，术后30 d伤口愈合，余10例溃疡创面经换药治疗，溃疡面逐渐缩小并愈合。所有患者临床症状均明显改善，术后临床Fontaine分期提高一个级别。

2.3中长期随访结果

随访复查，行动脉节段性测压和ABI测定，ABI指数增加0.10以上。术后平均随访32个月（3～60个月），术后临床症状明显改善率为88.9%（96/108），救肢率为98.1%（106/108）。13例（12.0%）患者于9～45个月出现术肢缺血症状加重，其中3例再次行PTA或PTA+支架置入术，症状缓解，2例（1.9%）分别于术后18个月、40个月缺血坏死加重最终行截肢术。

3　讨论

ASO是血管外科常见疾病，严重影响患者生活质量，对于存在较理想的流入道和流出道的患者，采用自体静脉或人工血管进行血管重建曾是治疗ASO较理想的选择［2］。但这类患者往往高龄且伴有严重合并症而无法进行开放性手术，行下肢动脉腔内介入治疗是较好的选择。PTA治疗ASO的基本原理是通过扩张的球囊作用于粥样斑块，使斑块受压破裂，血流通过粥样斑块裂隙到达远端，起到再通效果；同时，动脉弹力纤维、胶原纤维受机械力过度牵拉，导致动脉管腔扩张，最终达到血管重塑。目前血管腔内技术主要包括球囊成形术、支架成形术、血管内超声消融术等［3］。血管内超声斑块消融术的优点是可以在完全闭塞的动脉建立一条动脉通道，且对血管壁的损伤极低，缺点是对血管腔的扩张程度不如球囊成形术和血管内支架植入治疗效果显著［4］。球囊成形术是通过球囊压迫动脉斑块，使斑块受压破裂，动脉中层弹力纤维、胶原纤维扩张而致使管腔扩张，从而达到治疗的目的。球囊成形术治疗技术成功率高，应用最为广泛，疗效确切，常作为PTA的首选治疗方法［5］，其缺点是术中可能发生内膜撕裂、血管痉挛和栓子脱落等导致血管闭塞［6］，采用小直径、长球囊可明显减少并发症的发生［5］。血管内支架植入术是通过植入金属内支架支撑狭窄血管而达到治疗的目的，该方法克服了球囊扩张术血管夹层撕裂、弹性回缩的缺陷，但其植入后不能取出，再狭窄后治疗棘手［7］。超声斑块消融术、球囊成形术及支架植入术治疗下肢动脉硬化闭塞症各具特色，合理选择3种方法，取长补短，可以提高手术的成功率。目前大多数学者认为，治疗膝上动脉病变时，支架成形术明显优于球囊成形术；治疗膝下动脉病变时，一般采用球囊成形术，不主张使用支架成形术［8］。

在治疗下肢动脉ASO患者的过程中，导丝通过动脉狭窄或完全闭塞的部位是成功治疗的关健，尤甚是治疗膝下动脉病变时。为保障治疗效果，适当延长球囊扩张时间，术中预防性应用抗凝、解痉药物可增加介入治疗的成功率。笔者所在科室常规方法是使用强度逐步增加而可操作性强的多个导丝，在通过病变部位过程中适度地旋转导丝，如果导丝前行有阻力，则应将导丝撤出并重新通过病变部位，切忌暴力强行推进。球囊的选择则应遵循循序渐进的原则，对于慢性狭窄性闭塞病变部位时，不宜直接选用与正常管径一致的球囊，而应选择逐步扩张至正常管径的做法。如球囊导管通过病变部位困难时，选择具有高支撑力和推送力的球囊导管会有帮助。

本组108例下肢动脉ASO患者中，术后12个月临床症状明显改善率为100%，术后12个月及24个月救肢率分别为100%、99%。疗效满意。综上所述，PTA治疗下肢动脉ASO具有较高的临床症状改善率和救肢率，是一种安全、有效、微创的治疗方法。

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Curative effect analysis of percutaneous transluminal angioplasty in the treatment of lower extremity arteriosclerosis obliterans

HU Yuan-xiang*LI Yang
Department of Vascular Surgery， Wuhan Brain Hospital， General Hospital of the Yangtze River Shipping， Wuhan 430010， China

Objective To evaluate the curative effect of percutaneous transluminal angioplasty （PTA） in the treatment of lower extremity arteriosclerosis obliterans （ASO）. Methods The clinical data of 108 patients with ASO treated by PTA in Wuhan Brain Hospital from January 2005 to December 2014 was retrospectively analyzed. Results The average age of 108 patients was （68±8.72） years. The average diameter of the ballon used in treating ASO was 3.2 mm （2-4 mm），and the average length of the ballon was 112.6 mm （40-170 mm）. There were no serious complications and amputation in post and intra-operation， mean follow-up time was 32 months （3-60 months）. The ameliorated rate was 88.9% and the limb salvage rate was 98.1% within 32 months after postoperative. Conclusion For patients with ASO， PTA can effectively improve the clinical symptoms and decrease the rate of amputation.

lower extremity arteriosclerosis obliterans； percutaneous transluminal angioplasty； balloon dilatation

R543.5

A

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.05.06

胡元祥，E-mail：10565989@qq.com