分析持续质量改进在简化护理病历书写中的作用

谭立新

摘要：目的 分析研究持续质量改进在简化护理病历书写中的作用。方法 随机抽取我院2014年6～11月的产科护理病历120份作为研究对象，将实施持续质量改进（简称CQI）模式前进行检查评分，抽取2015年1～6月的产科护理病历120份作为研究对象，将实施持续质量改进模式后进行检查评分，对比分析患者在实施CQI前后的病历缺陷情况以及在实施CQI之前存在问题的人数。结果 实施持续质量改进模式后的病历缺陷情况明显低于实施持续质量改进模式前，差异具有统计学原理（P<0.05）。结论 持续质量改进在护理病历书写后，缺陷病历明显下降，有效的提高了护理病历的质量。

关键词：持续质量改进；病历书写；作用

护理病历书是对患者在住院护理的整个过程中进行客观的记录，是护理质量的重要标志及处理医疗纷争的重要依据[1]。持续质量改进能够使护理质量管理保证一个良性循环，在病历书写中起到了简化书写、节省时间的作用，提高护理病历的质量，能够有效的防范护理纠纷，应该被广泛采用。

1 资料与方法

1.1一般资料 将随机抽取2015年6～11月份归档的120份病历作为观察组，将观察组患者的病历进行持续质量改进后进行评分后与实施前进行对比，随机抽取2015年1～6月份归档的120份病历作为对照组，将对照组患者的病历进行逐份的检查并进行评分，并将在书写中存在的问题进行准确的记录。两组病历在书写人员、病种、考核标准均无显著差异，无统计学意义（P>0.05）。

1.2方法 首先，成立持续质量改进小组，小组成员必须为全科护理人员，护士长作为组长负责抽查病历的护理情况，主管护师担任责任组长，对病历的质控进行负责，其余的全科护理护师要在工作期间完成各项护理记录，不仅要客观公正真实的对患者病情的变化和整个护理过程进行记录，同时，护理人员进行的病历书写每字每句都具备法律效力，要求记录人员必须严谨。全员都需要参与整个实施过程并及时对所了解的信息作出整改意见，从而及时准确掌握病历书写存在的缺陷。另外，要认真组织持续质量改进小组成员和全员护士的培训，增加病历书写人员相关知识，定期护理病历书写质控人员进行培训，从而了解书写中的新要求和新规定，便于正确解答其它科室提出的疑难问题[2]。

1.3评定标准 根据《护理病历质量监控评分标准》的相关内容，每份病历满分为100分，体温单30分，医嘱单30分，护理记录单40分，持续质量改进小组随时对病历书的质量进行抽查，对存在的问题进行分析讨论和总结，重点问题重点分析，并提出整改的办法。建立奖惩制度，对于每份病历在90以上的给予奖励，对于每份病历在90分以下的进行一定责罚。

1.4统计学方法 用SPSS 15.0软件进行分析，数据比较用χ2检验，如果P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

分析比较观察组在实施CQI之前和对照组存在问题人数进行对比，差异无统计学意义（P>0.05），见表1，进行持续质量改进之后，体温单、医嘱单以及护理记录单的存在问题人数下降，所以归档病历中缺陷也有所下降，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

持续质量改进的指导思想是以护理质量为核心，全员参加为基础，所以必须要保证护理病历书写人员的相关专业知识水平。护理护士作为病历书写人员，必须具备较强的法律意识，不断加强对法律法规的学习，使之在书写过程中做到客观、准确、真实、完整和及时的书写，真实的记录患者病情的变化和程度。要加强医护人员和患者的沟通交流，更加了解患者的需求和情况，确保记录的一致性，从而防范医疗纠纷的发生[3]。而且，持续质量改进能够使病历书写有系统、有步骤的进行质量管理，从中能够看出病历书写人员是否具备较强的专业知识和技能，也能够及时的发现缺点和错误。在新规定的护理条例中明确规定了病历的重要作用，在一定程度上具有较强的法律意义。

实施持续质量改进效果的重要途径是监测与评价，通过PDCA循环法，对护理工作进行全过程、全方位的质量控制，及时发现和解决实施持续质量改进中存在的一些问题，在讨论分析之后，及时的对结果进行纠正和反馈[4]。在整个质量改进的过程中，标准的制定、执行、改进和修订也是一种循环，每循环一次，原有的标准就会被修改一次，相应的标准也就提高了，从而质量也就得到了提高。

通过研究对比我们可以发现，观察组患者和对照组患者在实施持续质量改进之前和对照组患者的体温单、医嘱单以及护理记录单等病历中存在的问题人数差异较小，差异具有统计学意义（P<0.05），但是在实施持续质量改进之后的体温单、医嘱单以及护理记录单等病历缺陷数量明显下降，差异具有统计学意义（P>0.05），说明持续质量改进在简化护理病历书写中起到关键并且重要的作用。

综上所述，我院通过持续质量改进在简化护理文件中的作用，规范了病历书写的管理，形成了每个层级都有相应的管理，每个人都有相应工作的监督体系，保证了对护理文件进行及时有效的检查和监督，保证护理病历书写的合理性和正确性，同时，能够增强护理人员的责任感和责任心，从而提高了患者对护理人员的满意程度，有利于医患人员的和谐相处。

参考文献：

[1]杨莲花，曾涛.持续质量改进在护理病历书写中的应用[J].中国误诊学杂志，2011，11（36）：8883.

[2]林美玉.持续质量改进方法在中医护理病历文件书写管理中的应用[J].中医临床研究，2012，4（7）：113-114.

[3]周丽萍.持续质量改进在简化护理病历书写中的应用[J].齐鲁护理杂志，2011，17（36）：109-110.

[3]陈晶，沈蓉，周颖.持续质量改进在护理电子病历书写中的应用[J].医院管理论坛，2013，30（4）：32-33.

编辑/肖慧