两种固定方法治疗跟骨骨折的疗效比较

2016-11-19叶颂霖刘海亮

中国医学创新 2016年4期

叶颂霖　刘海亮

【摘要】目的：比较经皮撬拨复位外固定支架固定术与切开复位解剖钢板内固定术治疗跟骨骨折的临床疗效。方法：选取本院自2010年10月-2014年7月收治的68例跟骨骨折病例，36例行经皮撬拔复位外固定支架固定术，32例行切开复位解剖钢板内固定术，比较两组临床疗效。结果：68例患者均获随访，随访时间6～18个月，平均12个月，经张铁良足部综合评分法进行评分，撬拨复位组优

17例，良12例，中6例，差1例，优良率80.6%；切开复位组优17例，良9例，中5例，差1例，优良率81.3%，两组优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后观察，撬拨复位组手术时间短，术后针口感染2例，无皮肤缺血坏死；切开复位组术后切口感染6例，皮肤坏死2例，但在Bohler角、Gissane角及跟骨宽度方面优于撬拨复位组。结论：撬拨复位支架外固定是一种微创手术，损伤小，费用低，术后切口感染少，但支架针口外露，需定期换药处理，切开复位解剖钢板内固定损伤大，剥离广泛，有一定的切口感染及皮肤坏死的风险，两种固定方法均是治疗跟骨骨折切实可行的方法。

【关键词】跟骨骨折；撬拨复位；外固定支架；切开复位；钢板内固定术

The Effectiveness Comparative of Two Methods for the Treatment of Calcaneal Fractures/YE Song-lin， LIU Hai-liang.//Medical Innovation of China，2016，13（04）：075-078

【Abstract】 Objective： To compare percutaneous prying reduction and external fixation support fixation with anatomic plate internal fixation the clinical curative effect of calcaneal fractures. Method： From October 2010 to July 2014，68 patients with calcaneal fractures in our hospital were selected， 36 cases underwent percutaneous reduction and external fixation support fixation， 32 cases underwent open reduction and anatomic plate internal fixation. Clinical curative effect between the two groups was compared. Result： 68 patients were followed up for 6 to 18 months， average of 12 months. According to the foot rating comprehensive score method， in prying reset group， 17 cases were optimal， 12 cases good， 6 cases medium， and a worse case， excellent rate was 80.6%. In open reduction group， 17 cases were optimal， 9 cases good， 5 cases medium， and a worse case， excellent rate was 81.3%. The difference was not obvious between the two groups （P>0.05）. In the prying reset group， operation time was shorter， and 2 cases got needle mouth postoperative infection， no one skin ischemic necrosis. In the open reduction group， needle mouth postoperative infection in 6 cases， skin necrosis in 2 cases， but postoperative Bohler angle， Gissane angle and calcaneal width of open reduction was superior. Conclusion： Prying reset bracket external fixation is a kind of minimally invasive surgery， with a small injury， low cost， less postoperative incision infection， but support needle mouth exposed， the need to change medicine treatment regularly， open reduction and internal fixation with anatomic plate damage， stripping is widespread， which has the certain risk of incision infection and the skin necrosis， both two fixed methods are feasible methods for the treatment of calcaneal fractures.

【Key words】 Calcaneal fractures； Prying reset； External fixation support； Open reduction； Plating fixation

First-authors address： Huizhou Huakang Orthopaedic Hospital， Huizhou 516007， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.022

跟骨骨折是一种常见的足部骨折，约占全身骨折的2%，占足跗骨骨折的60%，而跟骨关节内骨折约占跟骨骨折的75%[1]，跟骨骨折多由高处坠落足跟着地所致，因暴力大，骨折常波及距下关节，因跟骨周围软组织条件较差，治疗比较困难，如果治疗不善，极易出现距下关节创伤性关节炎，发生足踝部疼痛和功能障碍等并发症[2]，致残率高达30%[3]。对本院自2010年10月-2014年7月收治的68例跟骨粉碎性骨折患者，分别运用经皮撬拨复位外固定支架固定术与切开复位解剖钢板内固定术两种固定方法治疗，现将两种治疗方法的临床疗效总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取本院2010年10月-2014年7月收治的68例跟骨骨折患者，其中男52例，女16例，年龄最小19岁，最大52岁，平均36.7岁；损伤原因：高处坠落伤56例，车祸伤12例；就诊时间：最短0.5 h，最长7 d，平均3.6 d；Sanders分型：Ⅱ型

32例（34足），Ⅲ型26例（28足），Ⅳ型10例（10足）[4]。按治疗方法不同分撬拨复位组和切开复位组，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 经皮撬拨复位支架外固定患者腰硬联合麻醉满意后，取健侧卧位，常规术区皮肤消毒，铺无菌手术巾，先于跟骨结节处打入一枚直径4.0 mm克氏针直至跟骨塌陷处，透视下术者一手握住克氏针尾部向足跟部牵拉，一手握住前足并使前足跖屈，待塌陷骨折块撬起后，透视见Bohler角及Gissane角恢复后用骨锤将克氏针打入跟骨前半部分，轴向挤压纠正跟骨宽度，再用一枚直径3.5～4.0 mm克氏针自跟骨结节下方与上方克氏针相交叉打入至跟骨前下方骨质内，再用一枚直径4.0 mm克氏针自跟腱外侧距骨后缘打入至距骨前缘下方骨质内并于跟骨内克氏针保持轴向平行，剪取合适长度的外固定支架将距骨与跟骨内克氏针撑开固定，外固定支架固定时间约6～8周。

1.2.2 切开复位解剖钢板内固定患者腰硬联合麻醉满意后，取健侧卧位，常规术区皮肤消毒，铺无菌手术巾，大腿上1/3上止血带，取跟骨外侧L型切口（自腓骨尖后方1.5 cm至第5跖骨基底部），锐性切开皮肤及皮下组织直达骨膜，注意保护腓肠神经，骨膜下剥离显露跟距关节及跟骰关节，分别向腓骨尖、距骨及骰骨钻入3枚直径2.0 mm克氏针折弯牵开皮瓣，自跟骨结节处钻入直径4.0 mm克氏针撬拨复位塌陷骨折块，并用多枚直径2.0 mm克氏针临时固定骨折块，直视下见Bohler角及Gissane角恢复，跟骰关节平整后，骨质缺损处取自体髂骨植骨，于跟骨外侧置入合适大小的解剖钢板，给予多枚螺钉内固定，拔除临时固定的克氏针，冲洗，缝合手术切口，留置术口引流条，加压包扎，术后常规抗生素预防感染治疗3～5 d。

1.3 观察指标术后比较手术时间，X线片测量两组患者术后Bohler角、Gissane角及跟骨宽度，术后切口（针口）感染、皮肤坏死情况。

1.4 疗效评价标准按张铁良等[5]足部综合评分法进行评分，总分100分，包括主观疼痛程度25分，日常生活能力10分，能否走凹凸不平路面10分，行走辅助5分，跟骨宽度10分，跟骨关节面塌陷程度10分，Bohler角10分，踝关节的活动范围10分，跛行程度10分。总分86～100分为优，71～85分为良，50～70分为中，<50分为差。

1.5 统计学处理使用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料比较采用t检验，以（x±s）表示，计数资料采用字2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者共计68例均获得随访，随访时间6～18个月，平均12个月。撬拨复位组优17例，良12例，中6例，差1例，优良率80.6%；切开复位组优17例，良9例，中5例，差1例，优良率81.3%，两组优良率比较，差异无统计学意义

（字2=0.06，P>0.05）。撬拨复位组手术时间短，术后针口感染2例，无皮肤缺血坏死；切开复位组术后切口感染6例，皮肤坏死2例，但在Bohler角、Gissane角及跟骨宽度方面优于撬拨复位组，见表2。

表2 两组患者手术时间、Bohler角、Gissane角及跟骨宽度

比较（x±s）

组别手术时间（min） Bohler角（°） Gissane角（°）跟骨宽度（mm）

撬拨复位组（n=36） 25±5.2 23±3.7 120±5.6 36.64±2.62

切开复位组（n=32） 65±16.5 26±2.8 126±3.8 32.48±2.37

t值 13.79 3.75 5.08 6.83

P值 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01

3 讨论

跟骨骨折是一种常见的足部骨折，约75%关节内骨折，由于骨折导致跟骨的长度缩短、宽度增加、高度降低，距下关节不平整，Bohler角减小、消失或反角，Gissane角减小或增大，对骨折的治疗难度较大[6]。近来的临床和生物力学研究认为，跟骨后关节面完整非常重要，其复位程度直接影响手术的远期疗效，即使轻微的关节面不平整，都可以造成创伤性距下关节炎[7]。目前治疗跟骨骨折的方法主要有闭合复位石膏或夹板外固定、微创手术治疗（包括经皮撬拨复位石膏外固定术、经皮撬拨复位支架外固定术、经跗骨窦间隙小切口钢板内固定术[8]）和切开复位钢板内固定术。

随着现代微创理念在骨折创伤中的应用，采用微创方法治疗跟骨也取得较好的疗效[9]，跟骨骨折经皮微创撬拨复位内固定日益受到重视，但由于目前对跟骨分类、撬拨复位适应证及固定方法等的选择不一导致临床疗效存在差异[10]。经皮撬拨复位支架外固定术是一种常用的治疗，其主要优势是对皮肤软组织损伤小，可减少术后皮肤感染与坏死等并发症的出现，术后无需二次手术取出内固定物，减少了创伤，减轻了患者的经济负担。手术时机方面由于撬拨复位采取闭合复位，对皮肤软组织损伤小，手术时间短，伤后不需待组织肿胀完全消退后施行手术治疗，及时的复位可以促进软组织肿胀的消退。缺点是：（1）由于支架固定只起到轴向固定作用，对内外侧无加压作用，在预防跟骨宽度方面无明显优势，术后有一定的跟骨增宽的风险，过早的下地负重可能导致Bohler角及Gissane角丢失，一般建议3个月左右开始负重训练，术后配合小夹板内外侧固定或小切口空心加压螺钉横向固定可能对预防跟骨宽度和后期的角度丢失起到一定的作用。（2）术后由于在跟腱旁、距骨后缘进针，克氏针有可能撞击后踝，致患者早期进行踝关节功能锻炼时出现踝关节疼痛不适，克氏针取出后消失。（3）术后针口外露，需定期换药处理。（4）术中需透视多次，对患者和医护人员身体造成一定的伤害，应做好辐射防护。

切开复位解剖钢板内固定术是治疗跟骨骨折常用有效的方法[11]，手术可直视下将塌陷的关节面精确复位，解剖钢板和螺钉的植入可对恢复跟骨形态起良好的稳定作用和支撑作用[12]。解剖对位、有效固定支撑、可进行早期功能锻炼，对日后行走负重有重要意义[13]。但切开复位首先应掌握好手术时机，由于跟骨周围软组织覆盖及血运较差，跟骨骨折后进一步破坏了局部血运并导致周围软组织高度肿胀[14]，一般手术宜在伤后10～14 d组织肿胀完全消退后进行，为了减少手术切口皮肤感染与坏死，切开软组织时应直接切到骨膜，行骨膜下剥离，术中应用多枚克氏针牵开皮肤减少术中对皮瓣的牵拉，保持术中采用全厚皮瓣并避免过分的牵拉[15]，以减少皮瓣坏死的发生。解剖钢板为钛合金材质，组织相容性好，厚度薄，仅1.5 mm，对切口张力影响较小。选择内固定以及植骨治疗Sanders Ⅲ型，尤其Sanders Ⅳ型跟骨骨折尤为重要[16]，术中对跟骨骨折复位后形成的空腔给予取自体髂骨或异体骨植骨，可促进骨折愈合，防止骨折塌陷导致跟骨形态的改变及Bohler角及Gissane角的丢失，钢板设计合理的排钉支撑作用，为术后早期负重提供了良好的支持。但钢板内固定手术切口大，出血较多，剥离广泛，并需二次手术取出内固定物，费用较高。

通过对本院68例跟骨骨折患者术后的随访及分析，撬拨复位支架外固定术及切开复位解剖钢板内固定术两种方法治疗跟骨骨折各有优缺点，两种方法在疗效方面无明显差异，在远期跟骨形态方面切开复位优于撬拨复位，但在皮肤并发症方面撬拨复位优于切开复位，表明撬拨复位支架外固定术与切开复位钢板内固定术均是治疗跟骨骨折的可行方法，但跟骨骨折的治疗方法尚需进一步改进，提高疗效。

参考文献

[1]荣国威，王承武.骨折[M].北京：人民卫生出版社，2004：12-20.

[2]王亦璁.骨与关节损伤[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2007：1544-1556.

[3]王林，马玉林.跟骨骨折的诊断与治疗[J].宁夏医学杂志，2003，25（5）：316-319.

[4] Sanders R， Gregory P. Operative treatment of intraarticular fracture of the calcaneus[J].Orthop Clin North Am，1995，26（2）：203.

[5]张铁良，于建华.跟骨关节内骨折[J].中华骨科杂志，2000，20（2）：117-120.

[6]王攀峰，付青格，刘欣伟，等.两种手术方法治疗跟骨骨折的病例对照研究[J].中国骨伤，2012，25（2）：92-96.

[7]姚传龙，张勇，贾斌，等.钢板内固定治疗跟骨骨折32例报告[J].中医正骨，2008，20（5）：49-50.

[8]施忠民，邹剑，顾文奇，等.经跗骨窦间隙与外侧“L”形切口治疗Sanders Ⅱ型跟骨骨折的疗效比较[J].中华骨科杂志，2013，33（4）：298-303.

[9] Schepers T. The sinus tarsi approach in displaced intra-articular calcaneal fractures： a systematic review[J].Int Orthop，2011，35（5）：697-703.

[10]郑移兵，齐越峰.跟骨骨折治疗研究进展[J].中国骨伤，2012，28（11）：962-966.

[11]杜玉喜，刘年喜，牛智慧.解剖型接骨板内固定治疗跟骨关节内骨折[J].实用骨科杂志，2014，20（6）：563-565.