不同方式治疗前列腺良性增生疗效与安全性对比

杨宁　巫嘉文

[摘 要] 目的：观察对比钬激光与等离子技术治疗前列腺良性增生（Benign prostatic hyperplasia，BPH）的临床疗效与安全性。方法：以上海闵行区中心医院及上海市第九人民医院于2010年5月—2013年5月收治的150例BPH患者为研究对象，随机数字表将其分为钬激光组及等离子组，各75例，分别使用钬激光前列腺剜除术（HoLEP）及经尿道等离子电切术（PKRP）进行治疗。比较两组患者临床疗效及术后并发症。结果：钬激光组手术时间、前列腺切除体积高于等离子组，其术中出血量、生理盐水连续灌注时间、尿管留置时间及住院时间均低于后者（P<0.05）。两组患者术后3个月IPSS、PVR、QOL、Qmax均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）。钬激光组导尿管拔除后轻度血尿发生率显著低于等离子组（P<0.05）。结论：HoLEP治疗BPH的安全性显著优于PKRP，且对患者的术后早期恢复有着促进意义。随着HoLEP的广泛开展，该术式的手术时间有望进一步缩短，并取代PKRP成为BPH的首选方案。

[关键词] 钬激光；等离子；前列腺良性增生；疗效；安全性

中图分类号：R659 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）05-112-03

DOI：10.11876/mimt201605042

随着年龄的增长，老年男性前列腺良性增生（Benign prostatic hyperplasia，BPH）发病率逐渐增加[1]。保守观察、药物控制、微创及外科手术是治疗BPH常用的四种手段，行手术治疗是药物保守治疗效果不佳或中重度BPH患者的首选方案[2]。经尿道等离子电切术（Plasmakinetic resection ofprostate，PKRP）是治疗BPH的“金标准”[3]。近年来，以钬激光前列腺剜除术（Holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP）为代表的新型激光腔内技术在BPH的临床治疗中受到关注。本文以150例BPH患者为研究对象比较HoLEP与PKRP治疗的临床疗效与安全性。

1 一般资料

1.1 选取标准及排除标准

选取标准：1）年龄≥65；2）经术前病史、影像学、实验室检查及术后病理学检查，参照中华医学会泌尿外科分会编写的《良性前列腺增生症诊断治疗指南》（2007年版）中相关标准确诊BPH[4]；3）中、重度BPH患者，或常规治疗欠佳，患者有手术意愿。排除标准：1）尿动力学检查示膀胱逼尿肌收缩功能异常；2）合并神经源性膀胱、尿路感染或前列腺癌；3）合并糖尿病、凝血功能障碍、心肺功能不全等疾病；4）既往有前列腺手术史。

1.2 病例资料

选取上海闵行区中心医院及上海市第九人民医院于2013年5月—2015年5月间收治的150例BPH患者，征得患者及其家属知情同意后，按照随机数字表将其分为钬激光组及等离子组，各75例。两组患者年龄、病程、前列腺体积、最大尿流率（Qmax）、残余尿量（Postvoid residual，PVR）、术前并发症等指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），本临床研究具有可比性。

2 研究方法

2.1 手术方法

钬激光组使用Acu-H2H 90W钬激光机（北京爱科凯能科技股份有限公司生产），置入直射光纤（直径600 μm）。初始激光功率设置为90W，伴膀胱结石者先使用钬激光实施结石粉碎，术中可适当调整功率。若患者前列腺中叶存在明显增生，则首先处理中叶，而后切除两侧叶[5]。彻底止血后，负压吸引粉碎后前列腺组织，留置Foley三腔导尿管，结束手术。

等离子组使用等离子切割系统（英国GYRUS ACMI公司生产），首先行5～7点整体前列腺腺体切割，而后行11～1点前列腺体范围切割，术中注意均匀切割及修整创面。彻底止血后，使用冲洗器将切除的前列腺组织碎块洗出，留置Foley三腔导尿管，结束手术。

2.2 观察指标

观察两组患者手术时间、前列腺切除体积、术中出血量、生理盐水连续灌注时间、尿管留置时间、住院时间等手术情况，并比较。其中术中出血量使用氰化高铁血红蛋白比色法，通过对冲洗液血红蛋白浓度进行测定，并计算[6]：术中出血量=术后冲洗液血红蛋白浓度/术前冲洗液血红蛋白浓度×冲洗液用量；术前前列腺体积由经腹前列腺B超检查测得，术后前列腺切除体积由量筒排水法计算[7]。

测定比较两组患者手术前及手术3个月后国际前列腺症状评分（International prostate symptom score，IPSS）、PVR、生活质量评分（Quality of life，QOL）、Qmax等主客观症状[8]。

对两组患者进行3个月随访，随访中观察其术后短期内经尿道电切综合征（TURS）、性功能障碍、术后大出血、附睾炎等并发症发生情况。

3 统计学分析

SPSS18.0分析数据，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，并采用t检验，以P<0.05为有统计学意义。

4 结果

4.1 两组患者手术情况

两组患者手术情况比较如表1所示。钬激光组手术时间、前列腺切除体积高于等离子组，其术中出血量、生理盐水连续灌注时间、尿管留置时间及住院时间均低于后者，差异有统计学意义（P<0.05）。该结果表明，HoLEP操作更为复杂，但前列腺切除更加完全，且术后恢复速度更快。

4.2 两组患者主客观症状

两组患者手术前后主客观症状变化比较如表2所示。两组患者术后3个月IPSS、PVR、QOL、Qmax均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者主客观症状改善程度组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。该结果表明，HoLEP与PKRP均可有效改善BPH患者主客观症状，且其改善效果相近。

4.3 两组患者近期并发症

两组术后3个月内并发症发生情况如表3所示。钬激光组导尿管拔除后轻度血尿发生率显著低于等离子组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者TURS、性功能障碍等并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。该结果表明，HoLEP较PKRP能够显著降低患者导尿管拔除后轻度血尿发生风险，具有更佳的安全性。

5 讨论

60岁以上人群BPH发病率高达50%以上，80岁以上男性群体BPH发病率超过85%[9]。目前，PKRP仍是BPH治疗的金标准，其创伤小、恢复快等优点已得到了临床广泛认可，但其止血效果欠佳、易造成膀胱穿孔的弊端较难避免[10]。

钬激光是一种固体高能脉冲式激光，波长2140 nm，脉冲能量为0.2～4.0 J，输出能量可达3～100W，可在局部形成<0.5 mm的微爆破，直接作用于靶部位，具有能量高、成功率高、切割精确、止血效果佳等优势，且钬激光可通过软光纤进行传送，尤其适合泌尿系腔内手术的开展[11]。与开放手术类似，HoLEP可直接将增生前列腺自包膜中剜除，在有效切除增生前列腺组织的同时，还可一并处理膀胱结石、膀胱肿瘤等病变，具有高效、彻底的特点。在本次研究中，钬激光组患者接受HoLEP术式治疗，较等离子组而言，其术中出血量、生理盐水连续灌注时间、尿管留置时间及住院时间均较低，表明该术式对患者的早期恢复具有促进作用。理论而言，HoLEP术中组织汽化深度在0.5 mm以内，凝固范围在1.0 mm以内，有效保证了止血效果，同时，HoLEP术式不产生电流，对手术时间、前列腺重量及体积均无过多要求[12]，且适用于凝血功能异常或贫血患者，应用范围更为广泛，安全性更高。此外，HoLEP术中前列腺切除腺体体积更为完全，这在提高前列腺偶发癌检出率的同时，亦有助于降低BPH的复发风险。需要注意的是，HoLEP术式需要较高的手术技巧及标准，学习曲线稍长，这也是造成钬激光组患者手术时间较长的主要原因，相信随着该术式的逐步推广应用，其手术时间能够得到进一步缩短。

在手术前后主客观症状的比较中，我们发现两种术式均能够有效改善患者的临床症状，近期疗效相似。但等离子组术后导尿管拔除后轻度血尿发生率较高，考虑与PKRP术中焦痂形成范围稍大，术后下尿路刺激症状及焦痂脱落导致的迟发型出血风险较高有关[13-14]。与之相比，HoLEP术中仅于前列腺外科包膜平面实施汽化切割，出血点较小且精确，同时几乎不损伤阴茎勃起神经、尿道外括约肌[15]，能够有效降低术后并发症发生率，使得手术的安全性得到进一步保证。

综上所述，HoLEP与PKRP方式治疗BPH均可取得良好的临床疗效，而HoLEP对患者的早期恢复及并发症风险的控制效果更佳，其短期疗效安全可靠。随着该术式的逐渐推广，有理由相信其手术时间能够进一步缩短，远期疗效也能够得到全面验证。

参 考 文 献

[1] 郭应禄. 前列腺增生及前列腺癌[M]. 北京：人民卫生出版社， 1998.

[2] KRAMBECK AE， HANDA SE， LINGEMAN JE. Experience with more than 1，000 holmium laser prostate enucleations for benign prostatic hyperplasia[J]. J Urol， 2013， 189（1 Suppl）： S141-S145.

[3] 赵春雷， 姜庆， 郑昌建， 等. 钬激光剜除术治疗良性前列腺增生症疗效及安全性的 Meta 分析[J]. 激光杂志， 2012， 33（5）： 56-58.

[4] 谷猛， 蔡志康， 陈其， 等. 钬激光剜除治疗良性前列腺增生的新方法-6 点隧道法[J]. 中华男科学杂志， 2015， 21（2）： 132-135.

[5] MCVARY KT， ROEHRBORN CG， AVINS AL， et al. Update on AUA guideline on the management of benign prostatic hyperplasia[J]. J Uro， 2011， 185（5）： 1793-1803.

[6] LEE MH， YANG HJ， KIM DS， et al. Holmium laser enucleation of the prostate is effective in the treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia of any size including a small prostate[J]. Korean J Urol， 2014， 55（11）： 737-741.

[7] 陈晖， 汤平， 欧汝彪， 等. 钬激光前列腺剜除术和开放前列腺切除术治疗大体积良性前列腺增生的 Meta 分析[J]. 南方医科大学学报， 2012， 32（6）： 882-885.

[8] ELSHAL AM， ELMANSY HM， ELHILALI MM. Feasibility of holmium laser enucleation of the prostate （HoLEP） for recurrent/residual benign prostatic hyperplasia （BPH）[J]. BJU Int， 2012， 110（11c）： E845-E850.

[9] THANGASAMY IA， CHALASANI V， BACHMANN A， et al. Photoselective vaporisation of the prostate using 80-W and 120-W laser versus transurethral resection of the prostate for benign prostatic hyperplasia： a systematic review with meta-analysis from 2002 to 2012[J]. Eur Urol， 2012， 62（2）： 315-323.

[10] 王忠， 陈彦博， 陈其， 等. 经尿道前列腺钬激光剜除术治疗良性前列腺增生的疗效研究[J]. 现代泌尿外科杂志， 2013， 18（6）： 535-537.

[11] GILLING PJ， WILSON LC， KING CJ， et al. Long-term results of a randomized trial comparing holmium laser enucleation of the prostate and transurethral resection of the prostate： results at 7 years[J]. BJU Int， 2012， 109（3）： 408-411.

[12] AHYAI SA， CHUN FK， LEHRICH K， et al. Transurethral holmium laser enucleation versus transurethral resection of the prostate and simple open prostatectomy--which procedure is faster[J]. J Urol， 2012， 187（5）： 1608-1613.

[13] 田腾正. 经尿道前列腺钬激光剜除术与经尿道前列腺电切术临床对比研究[D]. 长春：吉林大学， 2013.

[14] 徐振群. 钬激光前列腺剜除术治疗前列腺增生症的系统评价[D]. 沈阳：中国医科大学， 2008.

[15] BACHMANN A， MUIR GH， COLLINS EJ， et al. 180-W XPS GreenLight laser therapy for benign prostate hyperplasia： early safety， efficacy， and perioperative outcome after 201 procedures[J]. Eur Urol， 2012， 61（3）： 600-607.