颅脑损伤亚低温治疗患者应用脉搏指数连续心输出量监测效果观察

李晖，刘秦勤，孙志辉

（酒泉市人民医院，甘肃　酒泉　735000）

颅脑损伤亚低温治疗患者应用脉搏指数连续心输出量监测效果观察

李晖，刘秦勤，孙志辉*

（酒泉市人民医院，甘肃酒泉735000）

目的探讨脉搏指数连续心输出量（pulse indicator continuous cardiac output，PICCO）监测在亚低温治疗患者中的应用效果。方法运用PICCO监测重度颅脑损伤亚低温治疗患者72例。结果利用PICCO监测血流动力学指数指导治疗，可使平均动脉压更稳定，进而增加脑灌注，降低颅内压，减轻脑水肿，减少肺水肿发生，有利于肺换气，临床效果肯定。结论在颅脑损伤亚低温治疗患者中运用脉搏指数连续心输出量监测技术是安全、可靠的，且并发症少，可提高治疗效果，降低死亡率。

PICCO；重度颅脑损伤；亚低温

脉搏指数连续心输出量（PICCO）监测是一种简便、微创、高效的危重症患者血流动力学参数监测技术。其利用肺温度稀释技术和动脉压力波型曲线下面积分析技术，监测血流动力、指导容量管理［1］。我科于2012年引进的德国PULSION公司推出的新一代PICCO监测仪，采用热稀释方法测量单次心输出量（CO），并通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续心输出量（PICCO），同时可测得胸内血容量（intra thoracic blood volume，ITBV）和血管外肺水（extra vascular lung water，EVLW）。目前，胸内血容量已被许多学者证明是一项可重复、敏感且比肺动脉阻塞压（PAOP）、右心室舒张末期压（RVEDV）、中心静脉压（CVP）更能准确反映心脏前负荷的指标。将PICCO应用于亚低温治疗患者中，具有以下优点：创伤与危险性小、操作简单、置管时间长、便于观察护理；各类参数可直接应用于临床评估病情；监测每次心搏出量，有利于及时判断心脏功能［2］。我科将PICCO监测应用于颅脑损伤亚低温治疗患者以来，取得较好临床效果，现将经验总结如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

2013年1月至2015年2月入住ICU的成年（≥18岁）重型颅脑损伤亚低温治疗并行PICCO监测的患者72例。年龄19～69岁，平均（42±5）岁。颅内血肿清除术后40例，脑挫裂伤25例，弥漫性轴索损伤7例。

1.2材料

PICCO监测仪、PICCO专用动脉导管、中心静脉导管（双腔）、飞利浦多功能监护仪、颅压监测仪、压力传感器、接口导线等。

1.3方法

采用右侧颈内或锁骨下静脉通路，利用三通将注射器与心输出量（CO）模块、电缆的温度探头相连。于股动脉处置动脉专用监测导管，通过压力传感器将CO模块、接口导线与有创压力模块相连。测量开始时从中心静脉注入10 ml冰生理盐水（2℃～10℃），4 s内匀速注射完毕，经过上腔静脉→右心房→右心室→肺动脉→肺静脉→左心房→左心室→升主动脉→腹主动脉→股动脉→PICCO导管温度接收端。连续行3次温度稀释心排血量测定，最后将整个热稀释过程绘制成热稀释曲线，对该曲线波形进行分析，得出基本参数，然后结合PICCO导管测得的股动脉压力波形，得出一组重要参数：（1）心排血量与心指数（CO/CI）：注一次冰水就可以得到两者的精确数值，而且以后可以连续测得。（2）胸内血容量（ITBV）：可以精确反映患者血容量，指导治疗。（3）心脏舒张末期总容积（GEDV），此参数能精确反映心脏前负荷，优于中心静脉压（CVP）和肺毛细血管嵌入压（PCWP），且不受呼吸、心脏功能影响，真实反映心脏前负荷。（4）血管外肺水（EVLW）：目前监测肺水肿最具特异性的指标。（5）其他指标：心率（HR）、血压（BP）、每搏输出量（SV）、心功能指数（CFI）、心肌收缩指数（dmax/dt）、体循环阻力（SVR）。

2　结果

2.1心肌收缩力指标

GEF和CFI是评估心脏收缩功能特有的参数，由SV与GEDV通过公式计算得出。大量研究发现，CFI和GEF能够准确地反映左室收缩功能［3］。在运用此项指标监测亚低温治疗患者时发现，低温对GEF影响明显，且温度越低，GEF下降越明显，不同温度区间GEF差异有显著性（P＜0.05），见表1。

表1　不同温度区间GEF比较

2.2心脏前负荷指标

2.2.1GEDV和ITBV目前反映心脏前负荷的常用参数包括CVP、肺动脉嵌顿压（PAWP）、左心室舒张末期压（LVEDP）等，都是通过以压力代容积的方法来反映心脏前负荷，易受心室顺应性、机械通气等多种因素影响。ITBV、GEDV以胸腔和心腔内的血容量指标直接反映心脏前负荷，避免了以压力代容积、以右心代全心的缺陷。该参数可以反映心脏容量状态，消除胸腔内压力和心肌顺应性对压力参数的干扰，从而更准确地反映心脏容量负荷的真实情况［4］。目前，已有研究证实，ITBV和GEDV左反映心脏前负荷的敏感性与特异性方面，远比CVP、PAWP、左心室舒张末期容积更强［5，6］。心血管和脏器移植手术中都有应用PICCO监测心脏前负荷的报道，结果均是ITBV比CVP和PAWP能更准确地反映心脏前负荷变化［7］。运用该指标监测亚低温治疗患者低温时的血容量变化，结果显示，在降温早期给予比常规组更多的液体，使血压稳定，其结果是在亚低温（33℃～35℃）维持阶段，低血压发生减少，且易纠正，可以减少液体入量，缓解脑水肿，见表2。

表2　患者亚低温治疗过程中不同温度区间液体出入量及各参数（±s，分）

表2　患者亚低温治疗过程中不同温度区间液体出入量及各参数（±s，分）

温度区间（℃）35～36 34～33～补液时段（h）平均液体入量（ml）平均液体出量（ml）0～6 6～42 42～78例数CVP（mmHg）9±1 7±3 9±2 72 72 72 1 275±75 4 800±225 7 500±375 925±67 4 900±75 7 600±248 ITBVI（ml/m2）EVLWI（ml/kg）SVRI（dyn/sec·cm5·m2）680±75 904±172 896±126 7±2 8±2 9±1 1 845±77 1 640±96 1 440±84 MAP（mmHg）70±5 68±7 72±4

2.2.2SVV和PPV是心脏前负荷评价的另一项重要参数，也是功能性血流动力学监测的重要指标，多用于机械通气患者。SVV和PPV通过记录单位时间内SV与脉压，计算出它们在该时间段的变异程度，以此来预测心血管系统对液体负荷的反应，从而更准确、更有效地判断循环系统前负荷状态，常与心脏前负荷的静态参数结合起来判断容量，进而指导液体控制治疗［8］。

2.3心脏后负荷指标

动脉脉搏轮廓分析通过动脉压力波形获得连续的每搏参数，经肺热稀释法初始校正后，根据公式可以在每次心脏搏动时计算出SV，并得到CO和SVRI。我们在亚低温治疗中观察到，温度越低，SVRI越小，这也是亚低温治疗患者出现低血压的原因之一。不同温度区间的SVRI差异有显著性（P＜0.05），见表2。

2.4EVLW和PVPI

EVLW和PVPI是PICCO的特有参数，是肺水监测的重要指标。EVLW指的是肺组织内液体的容量，提示何时补充血容量不再有利，或何时需要关键性的平衡，其值升高是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的重要病理生理改变，已被证实与ARDS的严重程度、机械通气天数、入住ICU的时间及死亡率明确相关，用其评估肺水肿效果远远优于X线检查。临床采用PAWP、胸部影像学改变评价肺水肿程度，都不能准确反映EVLW。动物实验已经证实，无论是通透增高型还是压力增高型肺水肿，利用PICCO的单指示剂法与重力法所得的EVLW都有高度相关性。在亚低温治疗中使用PICCO监测，只要EVLW有少量增加，PICCO就有反映，因而该数值可准确诊断早期肺水肿，防止病情加重。PVPI反映肺血管通透性，可在一定程度上说明肺水肿形成的原因。在亚低温治疗患者中尽早应用PICCO监测技术，可能对鉴别肺水肿类型、明确诊断、改进液体治疗策略、改善预后有临床价值。

3　讨论

对颅脑损伤亚低温治疗患者进行PICCO监测是了解其循环状态及心脏功能的重要措施，可有效预防亚低温治疗过程中心率减慢、血压下降、心律失常等血流动力学不稳定现象。目前，临床上监测心输出量的金标准是通过肺动脉漂浮导管的热稀释法进行的，但该方法操作复杂、创伤大、费用高，且操作本身会导致严重并发症，甚至有死亡风险。近年来的大量研究结果显示，应用肺动脉导管进行血流动力学监测的患者病死率较未使用组高［9］。因此，还需努力寻找能够反映血流动力学指标的良好监测方法，既要准确又要创伤小、操作简便、方便开展。脉搏指数连续心输出量监测技术不但操作简单、创伤小、并发症少、成本低，而且在连续监测心输出量、肺水等方面都有较好的临床应用价值和前景。PICCO监测只用一根中心静脉和动脉通道，就能提供多种特定参数，使临床获得连续、动态、准确的血流动力学监测数据，从而及时、准确地提供治疗意见。这一基于动脉压力波形的连续CO监测技术与传统监测方法相比，有其优势但也有局限性。PICCO监测需要经肺热稀释法的校正以及其数据的准确性在很大程度上有赖于较好的动脉压力波形，需要临床医师接受正规培训，掌握其监测原理，而这也对此监测技术在指导临床治疗上能否得到充分应用起着决定性作用。然而，不管应用何种监测技术，操作者都应对所测结果有正确的解释。该监测技术在颅脑损伤亚低温治疗患者中的应用还处于探索阶段，积累的经验有限，需要我们不断学习、提高监测水平。

［1］刘大为.危重病医学［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2011.

［2］凌文通，李建伟，袁勇.脉搏轮廓温度稀释连续心输出量测定与热稀释法心输出量测定的相关性分析［J］.河北医学，2009（11）：1321-1322.

［3］王黎光.小剂量肾上腺素治疗顽固性心力衰竭的疗效观察［J］.药物与临床，2011，8（23）：74-75.

［4］汪宗昱，朱曦.脉搏波形分析心排出量容量监测技术［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2006，5（6）：466-469.

［5］蒋游，庆军，宋秀琴，等.重症心脏瓣膜病患者术后早期氧代谢动力学变化观察［J］.山东医药，2010，50（6）：86-87.

［6］Bindels A J G H，Vanderhoeven J G，Grafland A D，et al.Relationships Berween volumeand pressure measure mentsand stoke volume incritically illpatients［J］.CritCare，2000（4）：193-199.

［7］包睿，范晓华，邓小明.基于动脉压力波形的心排血量监测法的初步应用及价值评估［J］.第二军医大学学报，2009（9）：1089-1091.

［8］张纳新，秦英智，徐磊，等.连续血流动力学监测技术在机械通气病人中的应用研究［J］.中国危重病急救医学，2006，18（6）：359-362.

［9］Schmittinger C A，Wurzinger B，Deutinger M，et al.How to protect the heart in septic shock：A hypothesis on the pathophysiology and treatment of septic heart failure［J］.Med Hypotheses，2010，74（3）：460-465.

（*通讯作者：孙志辉）

R651.1

B

1671-1246（2016）03-0151-02