肿瘤性与结核性腹腔积液CT鉴别征象探讨

谭书德，池祥波，李恩春，刘敏，李瑾

(1.重庆市綦江区人民医院CT室；2.重庆市綦江区人民医院心内科；3.重庆市綦江区人民医院检验科，重庆　401420)



肿瘤性与结核性腹腔积液CT鉴别征象探讨

谭书德1，池祥波2，李恩春1，刘敏1，李瑾3

(1.重庆市綦江区人民医院CT室；2.重庆市綦江区人民医院心内科；3.重庆市綦江区人民医院检验科，重庆401420)

目的：探讨从CT征象上鉴别肿瘤性与结核性腹腔积液。方法：收集本院2011年1月至2013年12月经过CT扫描并经病理学证实的腹腔积液患者60例，回顾性分析其CT表现。结果：(1)结核性腹腔积液为少至中量者占91.3%(21/23)；肿瘤性腹腔积液为中至大量者占91.9%(33/37)，组间差异有显著性意义；(2)结核性腹腔积液CT值>20 Hu(18/23)占78.3%，结核性CT值>20 Hu占18.1%(7/37)；组间差异有显著性。(3)结核性腹腔积液的腹膜呈线带状增厚占74.0%(17/23)，肿瘤性腹腔积液的腹膜呈不规则和结节状增厚伴轻度或无强化占78.4%(29/37)；组间差异有显著性。(4)网膜或系膜呈团片状、污垢状改变结核腹腔积液占74.0%(17/23)，大网膜增厚、粘连程度较重呈饼状改变肿瘤性腹腔积液占73.0%(27/37)；组间差异有显著性。(5)肠系膜淋巴结环状强化及钙化，结核性腹腔积液分别47.8%(11/23)、56.5%(13/23)，肿瘤性腹腔积液分别为8.1%(3/37)、5.4%(2/37)；组间差异有显著性。(6)结核性腹腔积液肠管漂浮与聚集征占69.6%(16/23)，肿瘤性腹腔积液肠管放射状排列占45.9%(17/37)；组间差异有显著性。结论：通过一些CT征象的仔细观察分析，有助于肿瘤性与结核性腹腔积液的鉴别。

结核性；肿瘤性；腹腔积液；CT征象

肝硬化、肿瘤性、感染性(结核)及其他(胰腺炎、心衰、肾功能不全等)原因均可导致腹膜腔积液。但一些原因如肝硬化、心衰等可以通过详细询问临床病史来发现，不能通过临床病史发现腹膜腔积液原因者，临床医生往往希望影像学上能提供帮助。一般而言，最准确、最可靠的腹膜腔积液性质的判断方法是腹腔积液细胞学检查、腹腔积液的实验室检查及腹膜活检等[1-5]，如腹腔积液中找到癌细胞、特异性抗体或抗原，则肿瘤性积液的诊断十分明确，虽然特异度达100%，但敏感度仅60%左右，也就是假阴性率较高，容易导致漏诊。此外，当积液少于200 mL时，很难抽出液体，细胞学检查的应用也相应受到了限制。同时腹膜活检是一种有创性检查。 因此从一些CT征象上来寻找引起腹腔积液的原因，特别是从临床症状上不易区分的肿瘤性与结核性腹腔积液，将会对临床治疗起到重要的提示作用。

1　材料与方法

1.1一般资料

收集我院2011年1月至2013年12月经手术病理、腹腔穿刺及临床试疗后随访有效的60例结核性及肿瘤性腹腔积液患者，全部临床及CT资料齐全，其中男34例，女26例，年龄13～83岁，平均年龄45岁。45例患者临床症状主要为腹痛、腹胀或腹部不适，另有15例患者还伴有恶心呕吐、出冷汗或低热等症状。

所有患者均为初次做CT检查，检查时间为症状出现后1 h～2周，60例患者中有23例经腹腔穿刺证实，37例患者经手术病理检查证实。诊断为结核性腹腔积液23例，诊断为肿瘤性腹腔积液37例，其中原发性腹膜癌3例，转移性所致34例，具体为胃癌13例，卵巢癌11例，结肠癌4例，肝癌3例，胰腺癌2例，肺癌1例。

1.2CT检查方法

采用美国GE Brightspeed 16排螺旋CT机，扫描范围自横膈上2 cm至耻骨联合下缘水平。扫描参数：层厚及层间距均为5 mm，120 kV，200～240 mA，图像矩阵512×512。所有患者均进行了CT增强扫描(碘海醇100 mL，3.5 g/mL)。所有CT图像均应用软组织窗(窗宽300、窗位60)及肝窗(窗宽120、窗位50)观察。

1.3观察指标

由3位影像诊断医师对腹腔积液量、腹膜及网膜改变、淋巴结是否增大等CT表现进行观察与统计，对于不同意见协商解决。鉴于研究的重点不同，未记录腹腔脏器病变情况。

1.4统计学分析

对结核性和肿瘤性腹腔积液间的不同CT表现征象在各组间出现的比率进行统计学分析，应用SPSS 19.0软件包，采用卡方检验两个率之间差异的显著性，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1患者的年龄

23例结核性腹腔积液患者年龄小于35岁者有17例，占73.9%；37例肿瘤性腹腔积液患者年龄大于50岁者有28例，占75.7%。

2.2腹腔积液量

微量、少量腹腔积液的定义是总量少于50 mL；微量为占1个间隙，厚度小于1 cm；少量为占1～2个间隙，厚度1～2 cm。中量腹腔积液定义是总量50～300 mL，占3～4个间隙，厚度小于2～4 cm。大量腹腔积液定义是总量大于300 mL，占4个以上间隙，厚度大于4 cm[1]。本文60例患者中，少量腹腔积液13例，中量腹腔积液26例，大量腹腔积液21例(图1)。

2.3腹腔积液的密度

多个层面测定，取平均值计算，以积液的CT值20 Hu为分界线，超过者为25例，低于20 Hu者35例。

2.4腹腔积液的CT征象

2.4.1腹膜改变腹膜呈线带状增厚并线状强化有27例，腹膜呈不规则和结节状增厚伴轻度或无强化33例(图2)。

2.4.2网膜或系膜改变呈团片状、污垢状改变21例，大网膜增厚、粘连程度较重呈饼状改变39例(图3)。

2.4.3腹腔淋巴结改变腹腔淋巴结肿大45例，其中环状强化14例、伴有钙化15例。

2.4.4其他征象腹腔积液局限性聚集49例，其中伴有包膜并强化17例；肠管漂浮与聚集征20例，肠管呈放射状排列18例(图4)。

2.5腹腔积液病理及检验结果

60例患者中病理或检验结果诊断结核性腹腔积液患者23例；诊断为肿瘤性腹腔积液37例，其中胃癌13例、卵巢癌14例、肝癌3例、结肠癌4例、胰腺癌2例、肺癌1例。

2.6结核性及肿瘤性腹腔积液的CT征象统计表(表1)

表1　腹腔积液CT征象统计表(例)

2.7结核性及肿瘤性腹腔积液的CT征象组间统计学分析结果

2.7.1腹腔积液量结核性腹腔积液为少至中量者占91.3%(21/23)，其CT值>20 Hu占78.3%(18/23)，χ2=6.34，P<0.03；肿瘤性腹腔积液为中至大量者占91.9%(33/37)，其CT值<20 Hu占81.1%(30/37)，χ2=24.23，P<0.01；组间有显著性差异。

2.7.2腹膜增厚改变腹膜呈线带状增厚伴轻度强化结核性占74.0%(17/23)，腹膜呈不规则和结节状增厚伴轻度或无强化肿瘤性占78.4%(29/37)；χ2=21.68，P<0.01；组间有显著性差异。

2.7.3网膜或系膜改变网膜或系膜呈团片状、污垢状改变结核性占74.0%(17/23)，大网膜增厚、粘连程度较重呈饼状改变肿瘤性占73.0%(27/37)；χ2=21.10，P<0.01；组间有显著性差异。

2.7.4肠系膜淋巴结改变肠系膜淋巴结环状强化及钙化结核性分别占7.8%(11/23)、56.5%(13/23)，肿瘤性分别为8.1%(3/37)、5.4%(2/37)；χ2=11.93,χ2=23.10，P<0.01；组间有显著性差异。肠系膜淋巴结肿大结核性占74.0%(17/23)，肿瘤性占75.7%(28/37)，χ2=0.02，P>0.5；组间无显著性差异。

2.7.5其他征象肠管漂浮与聚集征结核性占69.6%(16/23)，肠管放射状排列肿瘤性占45.9%(17/37)，χ2=32.70，P<0.01，组间有显著性差异。

3　讨论

腹腔积液是由于某些疾病引起腹腔内液体积聚过多所致，引起腹腔积液的原因很多，首要原因是肝硬化，其次是肿瘤，再次是结核性炎症，其他原因有心脏疾病、肾脏疾病等[6-7]。肿瘤性腹腔积液是肿瘤侵犯和转移的一个重要征象，有时甚至是首发症状。

鉴别腹腔积液性质的方法有腹腔穿刺后的液体检验、腹腔镜直接观察、腹膜活检后病理诊断及影像学检查如CT、B超等[1-5]，在这些检查中，腹腔穿刺、腹腔镜、腹膜活检等方法是创伤性的检查，若能够从一些CT征象上鉴别结核性与肿瘤性腹腔积液，对于腹腔积液的诊断及随后的治疗和预后有很大的帮助[8-15]。

通过对60例腹腔积液患者CT图像回顾性分析和总结，我们发现可以通过腹腔积液的量、密度值及腹膜网膜改变等CT征象，来鉴别肿瘤性与结核性腹腔积液：(1)积液量与密度：结核性病变腹水量少，主要聚集在肝肾隐窝及肝下缘；由于渗出液内含高蛋白及细胞成分，以高密度腹水多见(CT值>20 Hu)；肿瘤性病变则以大量腹水多见，CT值范围多在10～20 Hu。(2)腹膜增厚：正常情况下，CT上一般不能显示腹膜结构，若>2 mm即为腹膜增厚；腹膜增厚分为光滑型、结节型及斑块型；由于增厚的腹膜可位于结肠旁沟、膈下腹膜、盆底等处，观察图像时需留意。结核性腹膜增厚以均匀、光滑增厚为主，特别是侧腹壁(右侧更常见)，增强后强化较明显，为腹膜上有大量肉芽组织形成所致；肿瘤性腹膜增厚以结节型及斑块型(多个结节融合)为主。(3)肠系膜和大网膜改变：病变过程中，两者均可出现肠系膜和大网膜水肿、增厚、粘连，呈条片状、污垢状(絮状)改变，进一步发展可见饼状网膜形成，两者的表现有重叠；结核性的网膜多见条片状改变，也可因纤维素渗出，引起壁层腹膜、肠系膜和大网膜广泛粘连；肿瘤性系膜粘连程度更重，网膜多见污垢状、饼状改变。(4)肠管漂浮与聚集征：本征象需要局够量(约300 mL以上)的腹腔积液量才能判断；结核性由于大量纤维组织增生和干酪坏死，可出现肠管漂浮与聚集征象；肿瘤性小肠常被“栓”于腹后壁，呈放射状排列。 (5)腹腔淋巴结钙化和增大淋巴结强化形式：腹腔淋巴结钙化和增大淋巴结环形强化提示结核的可能性大，常见于肠系膜、肝门及胰周淋巴结，但单独位于腹膜后淋巴结少见；肿瘤性腹腔淋巴结钙化少见，增大淋巴结强化形式多样。(6)局限性液体聚集形式：结核性的局限性液体聚集常伴有包膜，增强扫描呈线样强化；肿瘤性的局限性液体无囊壁，表现为腹腔单发或多发囊状改变，肝脾边缘受压[8-15]。

结核性腹膜腔积液有以下特征：(1)患者年龄较轻，尤其35岁以下，有结核病史或结核中毒症状，起病缓慢，病程较长。(2)腹水为少到中量，CT值>20 Hu，壁腹膜增厚呈线带状，特别是右侧下壁腹膜的线状强化。(3)网膜或系膜呈团片状、污垢状改变，并伴有环状强化、钙化的增大淋巴结。(4)腹水局限性聚集伴有包膜，并可有强化。 肿瘤性腹膜腔积液有以下特征： (1)中老年人，尤其50岁以上，女性患者注意生殖系统肿瘤(消化道也不少)，病程较短，临床表现较重，常以腹痛腹胀为主。(2)腹水量大，CT值<20 Hu，腹膜呈不规则和结节状增厚，伴轻度或无强化。(3)大网膜增厚、粘连程度较重，饼状改变明显。(4)腹膜腹水局限性聚集，无囊壁且伴肝脾外压性改变。注意，由于粟粒样结节的确定与影像医师的经验关系较大，更应注意腹膜、网膜的增厚与强化。当然，对于结核性与肿瘤性腹腔积液的鉴别要全面结合临床症状、体征、实验室检查及影像学检查，只有这样才可能使诊断尽量准确。

[1]陈莉莉,范玉梅,张宇恒,等.腹水200例临床分析[J].中国实用医刊,2012,39(5):69-70.

[2]刘东屏,赵梅芬,王学梅,等.152例腹膜活检在良恶性腹水鉴别中的临床实用性分析[J].中国医师杂志,2007,9(100):1338-1340.

[3]齐丽敏,凌斌.不明原因腹水鉴别诊断的几种方法比较[J].医学综述,2009,15(19):2969-2971.

[4]王立平,杨桂梅,钟怀印,等.临床诊断与鉴别诊断结核性与恶性腹水的研究[J].承德医学院学报,2008,25(3):248-250.

[5]张定国,王立生,李迎雪,等.腹腔内镜检查对诊断结核性腹膜炎的价值[J].广东医学,2013,34(5):721-723.

[6]高茜,胡春宏,刘运练，等.结核性与癌性腹腔积液的CT征象比较[J].中国CT和MRI杂志,2013,11(1):81-84.

[7]王艳芳.腹水患者70例临床及诊治分析[J].内蒙古医学杂志，2011，43(5)：617-618.

[8]Guidetti E,Galassi M,Croci L,etal.A case of inflammatory ascites[J].Acta Clin Belg,2014,69(3):204-207.

[9]穆合塔尔,李辉,陈杰,等.结核性与癌性腹腔积液的CT鉴别诊断[J].海南医学,2013,24(4):525-528.

[10]彭通略,徐铭,文明.结核性与肿瘤性腹腔积液的CT鉴别(附43例分析)[J].医学影像学杂志,2014,24(6):987-990.

[11]孙培祥,杨群顶,张艳琴.结核性腹膜炎的64层螺旋CT诊断[J].中国医学工程,2014,22(6):22-24.

[12]金志发,龙晚生,胡茂清,等.腹膜病变的64层CT诊断研究 [J].中国CT和MRI杂志,2012,10(2):87-90.

[13]吴建宇,姬明峰.多层螺旋CT对腹腔积液的诊断价值[J].吉林医学,2012,33(32):7077-7078.

[14]陈路宁,赖尽忠,卢春燕,等.结核性腹膜炎的CT诊断与鉴别诊断[J].华西医学,2010,25(11):2046-2048.

[15]吕岩,赵泽钢,周震,等.56例结核性患者的CT影像分析[J].中国防痨杂志,2012,34(4):220-223.

(学术编辑：董国礼)

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Discussion of the CT differential diagnosis between the tumor and tuberculous ascites

TAN Shu-de1,CHI Xiang-bo2,LI En-chun1,LIU Min1,LI Jin3

(1.DepartmentofRadiology;2.DepartmentofCardiology;3.DepartmentofLaboratory,ChongqingQijiangDistrictPeople’sHospital,Chongqing401420,China)

Objective：To identify neoplastic and tuberculous peritoneal effusion from CT signs.Methods：The CT performances of 60 patients with peritoneal effusion proved by pathology who were hospitalized from January 2011 to December 2013 were retrospectively analyzed.Results：(1) Little to medium amount of peritoneal effusion accounted for 91.3% of all tuberculous cases(21/23);Medium to large amount of peritoneal effusion accounted for 91.9% of all neoplastic cases(33/37)There was a significant difference between the groups.(2) In terms of CT value,78.3% of all cases were greater than 20 Hu (18/23);In terms of CT value,81.1% of all cases were less than 20 Hu(30/37);There was a significant difference between the groups.(3)Thickened peritoneum accounted for 74.0% of all tuberculous peritoneal effusion cases(17/23);The irregular or tubercular thickening of peritoneum with no or little enhancement accounted for 78.4% of all neoplastic peritoneal effusion cases(29/37);There was a significant difference between the groups.(4)The mass-like or smudged change of omentum and mesentery accounted for 74.0% of all tuberculous peritoneal effusion cases(17/23);The omentum change with pancake thickening and serious adhesion accounted for 73.0% of all neoplastic peritoneal effusion cases(27/37);There was a significant difference between the groups.(5) The percentages of lymph nodes with ring-like enhancement and calcification in the mesenter to tuberculous peritoneal effusion cases were 47.8%(11/23)and 56.5%(13/23) respectively.In the same way,their percentages to neoplastic peritoneal effusion were 8.1%(3/37)and 5.4%(2/37) respectively;there was a significant difference between the groups.(6)The floatation or aggregation of intestina accounted for 69.6% of all tuberculous peritoneal effusion cases(16/23);The radial distribution of intestina accounted for 45.9% of all neoplastic peritoneal effusion cases(17/37).There was a significant difference between the groups.Conclusion：Observing and analyzing CT signs carefully are conductive to distinguish neoplastic peritoneal effusion from tuberculous peritoneal effusion.

Tuberculosis;Neoplastic;Peritoneal effusion;CT signs

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.05.033

2015-10-13

谭书德(1976-)，硕士，副主任医师。

池祥波，E-mail：615996083@qq.com

时间：2016-10-2511∶31

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20161014.1716.066.html

1005-3697(2016)05-0737-04

R730.4

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