PDCA循环管理在防范患者跌倒护理中的应用

王文妍，陈希霞，李 婷，梅繁勃，王晓影，李娜娜，林红兰

PDCA循环管理在防范患者跌倒护理中的应用

王文妍1，陈希霞2，李 婷1，梅繁勃1，王晓影1，李娜娜1，林红兰3

目的 探讨PDCA循环管理在提高病房护士防范患者跌倒护理中的应用效果。方法 通过对2012年武警某部医院某科发生的4例跌倒患者（均为重度高危患者）的临床资料进行收集、分析、归纳和总结，科室于2013年导入PDCA循环管理模式即以计划、实施、检查、处理的科学程序，培训护士防跌倒相关知识，并进行以提高其临床执行能力为目的的循环管理。结果 （1）跌倒发生率从5.97%降至0.86%，但差异无统计学意义(P=0.061)；（2）与PDCA循环管理实施前相比，患者及家属对护士健康宣教、主动服务意识、跌倒护理的满意度分别从56.72%、62.69%、59.70%上升至82.76%、94.83%、87.93%，差异均有统计学意义（P＜0.0001）。结论 PDCA循环管理的应用提高了病房护士防范患者发生跌倒的能力，丰富了护士防跌倒护理的知识，提高了防范意识，增强了护士执行能力，有效降低了跌倒发生率，增进了护患感情。

PDCA循环管理；防范跌倒

跌倒是指突发的、不自主的、非故意的体位改变[1]。据《老年综合征管理指南》对老年综合征的解释，跌倒、痴呆、尿失禁、谵妄、抑郁、疼痛、失眠、晕厥、帕金森综合征和多重用药是老年综合征的十个典型特征[2]。老年患者在医疗场所跌倒，不仅会给患者及其家属带来伤痛，还会造成医患纠纷。目前，针对老年患者跌倒的护理管理方法，据报道有“3+1”模式[3]、全程护理管理[4]、风险分级护理措施[5]、追踪管理法[6]、建立专科护理小组[7]等，并取得了一定的临床效果。PDCA循环管理是由美国著名质量管理专家戴明于1954年根据信息反馈原理提出的，包括计划（plan）、实施（do）、检查（check）、处理（action） （PDCA），是广泛应用于质量管理的标准化、科学化循环体系，也是护理质量管理最基本的方法之一[8]。武警某部医院某科针对发生的患者跌倒问题，通过收集患者的临床资料，分析其跌倒的原因和风险因素并制定相应措施，于2013年运用PDCA循环管理的方法，以加强临床护理人员预防患者跌倒的护理能力，取得显著效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以武警某部医院某科2012年01-12月（实施PDCA循环管理前）收治并评估为跌倒重度高危患者67例，2013年01-12月（实施PDCA循环管理后）收治并评估为跌倒重度高危患者116例为研究对象。在科室成立预防跌倒质量控制小组，形成责任护士-跌倒质控组长-护士长三级质控制度。由预防跌倒质控小组统计分析并比较科室两年患者跌倒的发生情况。两组跌倒重度高危风险患者的性别、年龄、是否有陪护、疾病构成等资料比较见表1，PDCA循环管理实施后组仅在视力障碍和肿瘤性疾病的比例中高于PDCA循环管理实施前组，其他资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

在PDCA循环管理实施前后的两年时间内，每个月分别对评估出的跌倒高风险患者或家属出院前进行护理服务满意度调查，调查内容包括健康宣教、护士主动服务意识、跌倒护理3个方面，评价分为满意或不满意。

1.2 跌倒风险评估标准 根据医院制订的住院跌倒高危患者评估表，由责任护士对新入院患者从以下11个方面进行跌倒高危风险评估：年龄（≥65岁得1分）、最近一年在家中或医院有无跌倒（有得1分）、有无意识障碍（有得1分）、有无视力障碍（有得1分）、有无服用影响意识或活动的药物（有得1分）、有无排泄障碍（有得1分）、有无头痛或眩晕（有得2分）、有无活动障碍（有得2分）、有无体能虚弱（有得2分）、行动不便住院有无陪伴（≥65岁，无陪伴1分）、行动不便有无使用辅助器（无得2分）。分值≥7分为重度高危人群，纳入科室重点防控对象进行管理。

1.3 方法 2013年01-12月科室运用PDCA管理循环以提高护士防范患者跌倒的能力，进行防范跌倒发生的干预，包括计划、实施、检查、处理4个阶段。

1.3.1 计划阶段

1.3.1.1 分析原因 （1）患者因素。老年患者通常个性好强，不服老和不愿麻烦别人，对一些力所不能及的事情也要自己尝试去做，尤其个人生活上的小事，愿意自己动手[9]。2012年跌倒的2例因在沐浴、洗漱时不愿意家人或陪护人员协助而导致跌倒的发生。（2）年龄因素。年龄因素是患者跌倒的主要因素，老年人由于大脑皮质、锥体系统和椎体外系统所支配的各肌群运动功能衰退，平衡障碍和共济失调，协调动作出现障碍。同时，肌肉力量下降也是老年人易跌倒的重要原因之一[10]。2012年跌倒的1例因晨起洗漱时双腿发软，瘫坐在地。（3）药物因素。2012年跌倒的1例因口服硫酸镁粉剂行肠道准备后发生突然晕倒。因使用多种药物致身体虚弱，也是导致跌倒的重要原因[11]。（4）环境因素。卫生间地面湿滑，有斜坡台阶，保洁员地面清洁工作不能及时跟进，增加跌倒发生风险，2012年跌倒的1例晚间沐浴后踩斜坡台阶滑倒。（5）陪护人员因素。2012年跌倒的1例如厕后由于护工未搀扶到位，患者站立不稳，导致瘫倒在地。（6）护士因素。①护士对患者跌倒风险评估不全面。科室日常系统性老年护理专业知识培训不到位，护士缺乏预防跌倒相关专业知识，加之护理队伍比较年轻，工作经验不足，缺少预见性护理思维和识别高危患者的能力。护士更多地在患者入院时按照规定进行跌倒高危风险评估，而忽略住院期间由住院环境、治疗或患者个人因素所致跌倒等方面的高危因素，导致护士对患者病情评估不全面。②护士对预防患者跌倒的关注度不高。预防患者跌倒是科室风险管理重要内容之一，也是护理管理者反复强调的内容，临床护士对跌倒的关注度不够，甚至存在误区。一方面护士在面对一些具有特质（如不服老）的患者时，不清楚如何采取有针对性的跌倒预防措施；另一方面，繁忙的护理工作和夜间人力配置不足；再者，致患者跌倒危险因素的多样性及复杂性也在一定程度上给护士带来挑战。在这种情况下护士可能会认为跌倒防不胜防，且责任不在护士[12]。③护士对预防患者跌倒的宣教不到位。护士在患者入院时即对其或陪护人员展开防范跌倒的健康知识宣教，但此时患者其实更关注自身疾病诊治情况，护士做宣教的时机选择不对[13]；临床工作中护士对患者进行健康教育时只进行跌倒普防教育，未进行专科化预防，缺乏针对性；大多数护士在给患者做宣教后未评估患者及陪护人员掌握情况及依从性，也未强化指导（图1）。

表1 武警某部医院某科PDCA循环管理实施前后跌倒重度高危患者一般资料比较（n；%）

1.3.1.2 针对原因，制定相应计划 定期或不定期组织护士进行预防跌倒的理论培训、考核及案例分析、情景模拟演练，在跌倒规范化普防基础上结合专科化进行预防运用。每日检查，每周分析，每月总结讲评，根据持续质量改进，不断分析跌倒发生原因，总结预防跌倒发生经验，提出整改与防范措施，不断提升护士预防跌倒能力。

1.3.2 实施阶段

1.3.2.1 加强风险评估，提高护士跌倒防控意识和能力 评估是护理程序的基础，科室制定患者入院、住院、出院评估制度，通过评估提高护士对跌倒高危风险因素的重视。科室进行跌倒风险评估培训时，主要结合疾病病理、生理特点和使用药物与可能发生跌倒风险的影响进行针对性培训，帮助护士提高发现高危因素的能力。同时要求护士重视对环境因素、患者及陪护人员心理因素及依从性的评估。

1.3.2.2 端正工作态度，增强护理人员的安全意识

护士是否自主地关注和预防跌倒的发生，是防跌倒工作的重要影响因素[12]。首先从思想上纠正了“跌倒是患者自己事情”的错误观念。其次，通过组织防跌倒护理查房、案例分析，教育护理人员要深刻意识到跌倒所致的严重后果。不仅给患者身体造成损害，还会增加其经济负担，在院内发生跌倒，护士不可避免存在一定的责任，更有可能会引起医疗纠纷。再者，工作中将防范跌倒列为每天交接班、查房的重点内容，提高护士对跌倒风险的重视，增强安全防范意识。

1.3.2.3 合理人员调配，防范跌倒发生风险 陈月娟等[14]研究指出，住院患者跌倒多发生在夜间及清晨。2012年跌倒的3例就发生在夜间及清晨，为此，科室调整夜间人力配置，安排年资老、业务强、责任心强的护士加入夜班护理队伍。另外，由于护理队伍编制短缺，对易坠床或跌倒的患者建议留有陪护照顾，对于家属无法陪护的情况，应详细告知病情，并要求书面告知，以免引起医疗纠纷。

图1 患者在医院内跌倒的相关原因分析

1.3.2.4 重视健康宣教，提高患者或陪护人员的防范意识 健康教育是降低跌倒发生率的最有效措施，通过预防跌倒情景模拟演练，指导护士健康宣教选择时机、方式以及与患者沟通的技巧，从而引起患者及陪护人员对预防跌倒的高度关注，提高患者或陪护人员的依从性。

1.3.2.5 改善病室环境，消除安全隐患 保持地面清洁、干燥、畅通，浴室地面放置吸盘式防滑垫，安装安全扶手，晚间增加保洁人员值班，患者晚间沐浴后保洁员及时跟进，擦干地面。台阶处及浴室门粘贴小心台阶及小心跌倒标识。保持地灯长明，值班护士巡视病房要检查洗浴设备、灯光照明等，发现问题，及时联系维修，保证物品设施的完好。

1.3.3 检查阶段责任 护士对新入院患者进行跌倒高危风险评估，并对其住院全过程进行全程跟踪，定期进行再评估，必要时每天评估；跌倒质控组长负责检查评估是否准确及时，预防措施是否落实到位，每周对重度高危跌倒资料进行收集、统计、分析，并将结果随时反馈护士长。护士长每天带领护士床头交接班时检查预防措施是否到位，了解患者及陪护人员是否掌握预防措施；护士长随时检查病室环境是否存在跌倒风险，并每周跟班1次，予以技术指导，每月进行质控讲评。

1.3.4 处理阶段 预防跌倒质控小组统计分析科室2013年跌倒发生情况并与2012年情况比较。在调查结果的基础上总结经验，分析跌倒发生与护理工作的相关因素，制定提高护士专科化预防跌倒措施和端正护士预防跌倒工作态度及培养慎独工作精神，可能有助于降低患者发生跌倒的风险，由此进入下一个PDCA循环。

1.4 统计学处理 采用Excel软件收集、整理、分析数据，计量资料用表示，采用t检验；计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 PDCA循环管理前后跌倒情况 2012年科室收治的67例跌倒重度高危患者中，实际发生跌倒4例，发生率为5.97%，其中男3例，女1例，平均（74.33±8.32）岁。疾病分别诊断为高血压、椎基底动脉供血不足、肺部感染、脑梗死。4例跌倒事件分别发生在患者沐浴、洗漱、如厕、口服硫酸镁行肠道准备时，患者发生头晕，由于陪护人员不在身边、搀扶不到位、或者地面湿滑造成。跌倒导致伤害：嘴唇磕破1例，无伤害3例。

2013年科室收治的116例跌倒重度高危患者中，跌倒1例，男性，年龄80岁，发生率为0.86%。疾病诊断为脑梗死，跌倒事件发生在早晨患者洗漱时双腿发软，站立不稳，头磕在洗手间台面侧沿，出现皮肤轻微发青。

PDCA循环管理实施前后（2012年与2013年）患者跌倒的发生率下降明显，从5.97%降至0.86%，但差异无统计学意义（P=0.061）。

2.2 患者及家属满意度调查 为提高护士预防跌倒能力于2013年01-12月实施PDCA循环管理，与2012年相比患者及家属对护士健康宣教、主动服务意识、跌倒护理的满意度分别从56.72%、62.69%、59.7%上升至82.76%、94.83%、87.93%，差异均有统计学意义（P＜0.0001），见表2。

表2 实施PDCA循环前后患者及家属满意率比较

3 讨 论

患者在医院发生跌倒并不单是一种意外，其中存在着潜在的危险因素，跌倒是可以预防和控制的[15]。风险评估是预防跌倒的基础，措施和宣教是关键，各项内容环环相扣，对跌倒的有效预防起到指导作用[16]。临床工作中组织护士对跌倒高危因素进行分析，发现每个高危因素都与护理工作紧密相关。在本研究中笔者应用PDCA循环管理，分析护理工作与预防患者发生跌倒之间的相关性，查找护士防范患者发生跌倒防能力不足的原因，制定有针对性的护士培训计划，重视在跌倒普防的基础上完善专科化预防措施，提高护士的评估、宣教及执行能力，强化对患者或陪护人员防范跌倒知识与行为定期评价意识，注重护士相关知识与执行能力的再评估，不断修订和完善培训计划与预防措施，规范预防跌倒护理流程，提高护士预防跌倒的护理能力。通过比较PDCA循环管理实施前后的跌倒发生率，发现PDCA循环管理能够显著降低患者跌倒事件在医院的发生，即从5.97%降到0.86%，且得到患者及家属的满意评价，但可能由于样本量不足，此差异未能达到统计学上的意义。

实施PDCA循环管理保障了患者安全，促使护理质量不断提高，增进了患者对护理工作的认可，提高了患者对护理工作的满意程度。有些高危因素看似来自患者、家属及后勤保障部门，但是如果护士针对上述高危因素给予有效的干预，也会降低跌倒风险的。如卫生间构造不合理，已经无法改变的事实，护士可根据卫生间某些构造缺陷进行风险评估，在患者入院后对上述缺陷进行强化告知，引起患者及陪护人员思想上的高度重视，从而在行动上规避这些风险，如有斜坡的台阶在上面张贴醒目的防跌倒标识等。患者洗漱时发生跌倒的概率较高，护士在患者早晚洗漱时间加强病房巡视，有陪护的患者要求陪护人员在其洗漱时不离左右，没有陪护的患者，护士进行协助。同时要求保洁公司晚间加派保洁人员，患者沐浴后，保洁人员及时擦干地面等。

[1]卫生部老年人跌倒干预技术指南[DB/OL].（ 2012-06-24）[2013-09-10]. http://www.360doc.com.

[2]陈 峥.老年综合征管理指南[M].北京:中国协和医科大学出版社, 2010: 11-15.

[3]张 烨, 徐亚芬.“ 1+3”模式在预防患者跌倒管理中的应用体会[J].护理与康复, 2011, 10（9）: 817-819.

[4]计晓薇.全程护理管理在阿尔茨海默患者跌倒预防中的运用[J]. 浙江创伤外科, 2013, 18（1）: 136-137.

[5]朱国英. 风险分级护理措施在心内科病人放跌倒管理中的应用[J]. 中医药管理杂志, 2015, 23（10）: 100-101.

[6]刘 芳. 追踪管理法在患者跌倒护理中的应用[J].医药前沿, 2015, 5（22）: 323-324.

[7]周君桂, 周春兰, 宋慧娟, 等.建立专科护理小组对改进医院跌倒不良事件管理的效果[J].中国护理管理, 2015, 15（2）: 203-205.

[8]沈 犁.气管插管患者非计划性拔管的研究进展[J].中华护理杂志, 2006, 41（1）: 68-71.

[9]化前珍.老年护理学[M]. 2版.北京:人民卫生出版社, 2006: 51-52.

[10]马虹颖,赵海英.老年患者跌倒原因的调查[J].解放军护理杂志, 2011, 28（44）: 33-34.

[11]林家谊.老年住院病人跌倒的原因分析及干预措施[J].中华现代护理杂志, 2010, 16（25）: 3007-3008.

[12]龚 雪，陈伟菊.临床护士预防住院病人跌倒知识、态度、行为的调查分析与对策[J]. 护理研究, 2014, 28（4）: 1428-1430.

[13]金 艳，黄尉萍，陈 红，等. 住院患者发生跌倒高危因素分析及护理干预[J]. 护理实践与研究, 2014, 11（5）: 37-38.

[14]陈月娟，王 荣，余小萍.老年住院病人跌倒的危险因素与护理进展[J].上海护理，2005（5）: 56-58.

[15]严加洁，何金爱，张静辉.住院患者发生排泄相关性跌倒情况调查分析及对策[J]. 现代临床护理, 2012, 11（1）: 15-17.

[16]陈巧玲，卢爱金，缪 滔.“1+3”质量管理模式防范住院患者跌倒的实施体会[J]. 解放军护理杂志, 2010, 27（6）: 871-872.

（2015-06-23 收稿 2015-12-31修回）

（责任编辑 郭 晓）

Application of PDCA cycle management in the nursing care of preventing patients from falling down

WANG Wenyan1, CHEN Xixia2, LI Ting1, MEI Fanbo1, WANG Xiaoying1, LI Nana1, and LIN Honglan3. 1. First Department of Cadre’s Ward, 2. Procurement Center, Department of Medical Administration, 3. Third Department of Nanlou, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100039, China

Objective To investigate the application effect of PDCA cycle management in improving the ability of ward nurses to prevent patients from falling down. Methods Through collection, analysis, induction and summary of the clinical data of 4 patients with high risk of falling down at a department of armed police forces’ hospital in 2012, PDCA mode, that is plan, implementation, inspection, processing of science program was employed in the department in 2013 with an aim to train nurses of fall-prevention knowledge, and improve their execution ability via the PDCA cycle management. Results (1) The incidence rate of falling down decreased from 5.97% to 0.86%, however, the difference failed to get a statistical significance (P=0.061); (2) Compared with the satisfaction degree of patients and their relatives before the PDCA cycle management application, the satisfaction degree for health education, consciousness of initiative service, tumbling prevention nursing raised from 56.72%, 62.69%, 59.70% to 82.76%, 94.83%, 87.93%, respectively, and the differences were all statistically significant (P＜0.0001). Conclusions The application of PDCA cycle management enhanced the ability of ward nurses to prevent patients from falling down, enriched fall prevention knowledge of nurses, improved their awareness, boosted the nurses’ability to execute, reduced the incidence rate of falling down, and harmonized the relationship between patients and nurses.

PDCA cycle management; preventing falling down

R471

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.01.005

王文妍，本科学历，副主任护师，E-mail:13621003909@139.com

100039 北京，武警总医院：1.干部病房一科，2.医务部采购中心，3. 南楼三科

林红兰，E-mail: 20050603h@.sina.com