心衰患者利尿剂抵抗的应对策略

2016-11-16普国全李华萍

中西医结合心血管病电子杂志 2016年16期

普国全　李华萍

【摘要】心力衰竭为一种较为复杂的临床症状，在众多的治疗药物中，利尿剂是唯一能够有效控制水钠潴留的药物，然而该种药物在治疗过程中，会有部分患者出现利尿剂抵抗现象。利尿剂抵抗主要是在足量的利尿剂条件下，患者发生水肿的持续现象。据相关调查研究显示，利尿剂抵抗，与心衰患者的总死亡率、猝死、泵衰竭死亡有关。因此，对尿剂抵抗的发生机制进行分析，并对抵抗进行良好的控制就显得尤为重要。

【关键词】心衰患者；利尿剂抵抗；应对策略

【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.16.0.02

【Abstract】Heart failure is a complex clinical symptoms，in numerous therapeutic agents，diuretics are only able to effectively control the retention of water and sodium drug.However，the drug in the treatment process， a part of patients with diuretic resistance phenomenon.Diuretic resistance is mainly in adequate amounts of diuretic conditions，edema occurs in patients with persistent phenomenon.According to the relevant investigation shows，diuretic resistance，and total mortality in patients with heart failure，sudden death，pump failure death.Therefore，to analyze the mechanism of urinary agent resistance and resistance were good control is particularly important.

【key words】Heart failure patients；diuretic resistance；coping strategies

心力衰竭的发病率、死亡率较高，尤其在中老年人群中，更是有着较高的发病趋势。当前，改善心衰患者预后药物主要包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等。然而，将利尿剂应用于心力衰竭患者的治疗，仍然是一种有效的治疗方法，并在众多的控制液体潴留药物中为首选药物[1]。

1 利尿剂抵抗的发生原因分析

利尿剂抵抗发生原因较多，包括：（1）利钠反应减弱。也就是患者在长时间使用利尿剂后，导致其肾功能下降、肾血流流动减少，使得小肠低灌注及肠管水肿，出现药物吸收障碍。（2）低钠血症。主要是由于心衰患者长期利尿或饮水过多，引起远曲小管钠盐转运减弱，或出现继发性高醛固酮血症，带有明显的钠潴留症状。（3）低蛋白血症。主要是随着患者病情的发展，而出现的肝脏淤血性、缺血性损害，导致肝脏合成蛋白能力降低，形成血清蛋白合成原料不足。（4）利尿后钠潴留，这种反应主要是当肾小管液中的襻利尿剂药物浓度下降后，出现利尿后的钠潴留或“反跳”现象。通常在没有限制饮食钠摄入量的患者中较为常见。（5）肾功能不全。包括心脏综合征、低血容量、呋塞米致使的肾脏损伤，会使得患者体内的排钠量减少。（6）药物相互作用。主要是由于前列腺素具有一定的扩张肾小球动脉及增加肾血流量、促进水钠排泄的作用。患者在治疗过程中，常需要服用非甾体类的抗炎药物，如阿司匹林等，使得前列腺素的合成受到了抑制，并降低了利尿剂在肾小管中的浓度。（7）“阈药物”。由于襻利尿剂属于“阈药物”，当襻利尿剂超出“阈剂量”水平后，药物才能真正发挥作用，而心力衰竭患者中的“阈剂量”明显高于健康人群，使得药物动力学、药效学等发生了改变，进而导致利尿剂抵抗的发生[2]。

2 利尿剂抵抗的应对措施

利尿剂在液体潴留治疗中，起着不可忽视的重要作用，但不可作为单一的药物进行治疗。患者在确认有利尿剂抵抗之前，要进行全面的心力衰竭治疗，并适当调整饮食状况，联用使用ACEI、ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，并尽量避免使用非甾体类的抗炎药，让利尿剂抵制得到有效控制。利尿剂抵抗的应对措施具体如下。

（1）合理控制饮食。在治疗过程中，主治医生要正确认识饮食中的钠盐摄入量，要求轻度心力衰竭患者钠含量控制在2～3 g/d，中重度心力衰竭患者控制在2 g/d以下，并在正常钠盐饮食配合中，进行适度的限水，以降低心衰患者的血浆肾素活性，抑制血浆醛固酮和BNP水平。

（2）增加利尿剂用量。心力衰竭患者利尿剂的药物动力学、药效学会随着患者的病情发展产生变化，并伴有一定的肾功能损害，使得肾脏血流量减少，并发生有机阴离子转运体作用减弱，影响到呋塞米分泌。因此，要适当增加利尿剂剂量，以控制利尿剂抵抗[3]。

（3）转变利尿剂使用方式。针对口服利尿剂的患者，可以通过静脉推注襻刹尿剂后，进行持续静脉给药，或是通过1日内多次静脉推注的方法，来纠正利尿剂抵抗。例如：呋塞米静脉注射量为40 mg，则需要继续静脉滴注10～40 mg/h，以免出现间歇给药期间的钠潴留反弹。持续泵入利尿剂，能够在肾小管作用位点持续保持相应浓度，来增强利尿效果。

（4）联合多种利尿剂应用。联合多种利尿剂，能够有效增加利尿效果。袢利尿剂与噻嗪类利尿剂联合使用，能够达到顺序性肾单位封锁，而这种封锁由于远曲小管的重吸收功能得到抑制，进而控制袢利尿剂作用后的潴钠效应出现，并能够控制因长期使用袢利尿剂所致使的远曲小管上皮细胞增生肥大，继而提升利尿效应[4]。但需要注意的是，该种方法常会引起严重的血容量不足，或导致患者体内出现电解质紊乱，而增加心律失常的风险。所以，在使用该种方法时，要对患者的电解质状况、体液状态进行严密监测。

（5）更换襻利尿剂。相比较来说，托拉塞米为一种磺酰脲吡啶类利尿剂，其作用部位与作用机制与呋塞米极其相似。然而，由于该种药物的排钠利尿作用较强，且吸收迅速，生物利用率较高，且药效80%都是通过肝脏进行代谢。因此，当患者处于肾功能衰竭时期，该药的半衰期变化会较小，因此可适当使用该种药物。

（6）联用托伐普坦。常规的利尿剂能够激活患者的神经内分泌激素，并刺激血管加压素的不适当释放，进而降低游离水潴留与渗透压。因此，该类药物对于失代偿性心衰患者的低钠血症有一定的治疗难度[5-6]。而采用托伐普坦这一种新型的加压素V2受体拮抗剂，不仅具有良好的利尿作用，并且无明显的电解质丧失，通过与常规的利尿剂进行联合使用，能够有效治疗低钠血症，缓解体液潴留，并降低不良反应的发生。

（7）避免使用非甾体类抗炎药。非甾体抗炎药会抑制前列腺素合成，并减少肾脏血的流量，进而导致利尿剂在肾小管内的浓度降低。因此，要尽量避免使用阿司匹林抗炎药，或减少使用剂量，用氯吡格雷来替代。

（8）纠正低钠血症。一般来说，控制水钠潴留可以通过限钠方式进行，但针对于重度心力衰竭患者，若是过度限钠只会进一步激活神经内分泌系统，导致肾脏功能性的水钠排泄障碍。因此，可以通过加压素V2受体拮抗剂，来治疗低钠血症[7]。

（9）超滤处理。超滤较适用于严重体液潴留，并伴有利尿剂抵抗的患者。其中，外周静脉-静脉超滤，能够较快的清除钠盐及容量负荷，降低右房及肺动脉楔嵌压，并增加心搏出量，促进利尿、利钠，让患者恢复对利尿剂的敏感性。

3 结语

利尿剂虽然是心力衰竭的主要治疗药物，但有增加患者住院率、病死率的风险。因此，就需要对利尿剂抵抗原因进行有效分析，并制定出针对性的控制措施，以控制液体潴留，减轻患者肺水肿及周围水肿状况，达到有效治疗目的。

参考文献

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[2] 文博，刘凯.心衰治疗中选择性精氨酸加压素V2受体拮抗剂托伐普坦临床应用及研究进展[J].河北医学，2015，21（04）：694-697

[3] 刘星.联合应用贝那普利、呋塞米和多巴胺治疗顽固性心力衰竭合并利尿剂抵抗的效果分析[J].当代医药论丛，2015，13（05）：138-139.

[4] 董妍，马晓昌.中医药干预利尿剂抵抗心力衰竭病人的系统评价[J].中西医结合心脑血管病杂志，2014，12（02）：155-157.

[5] 张倩睿，吴兴安.心力衰竭患者利尿治疗的药学监护[J].中国医院药学杂志，2014，34（17）：1519-1523.

[6] 李杏，毛慧娟.失代偿性心力衰竭患者利尿剂与单纯超滤疗效的比较[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2014，23（03）：271-274.