慢性肺源性心脏病急性加重期患者下呼吸道真菌感染110例临床诊治分析

李燕飞

(湖北省武汉市第七医院 大内科, 湖北 武汉, 430070)



慢性肺源性心脏病急性加重期患者下呼吸道真菌感染110例临床诊治分析

李燕飞

(湖北省武汉市第七医院 大内科, 湖北 武汉, 430070)

慢性肺源性心脏病; 急性加重期; 下呼吸道真菌感染; 临床诊治

下呼吸道真菌感染为慢性肺源性心脏病治疗过程中较为常见的病原菌感染，在治疗慢性肺源性心脏病中，由于侵入性操作、合并基础病、广谱抗生素不合理的应用、未严格执行无菌操作等因素，易引起患者病原菌感染，进而并发下呼吸道真菌感染[1]。早期诊断是治疗下呼吸道真菌感染成功的关键。本研究选择2014年1月—2015年12月在本院接受治疗的110例慢性肺源性心脏病急性加重期合并下呼吸道真菌感染患者作为研究对象，现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

选择2014年1月—2015年12月在本院接受治疗的110例慢性肺源性心脏病急性加重期合并下呼吸道真菌感染患者，采集患者痰液标本进行细菌培养、鉴定及药敏实验，将患者按照随机数字法分为实验组与对照组各55例，2组患者在性别、年龄、病程、合并症等临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1　2组患者临床资料比较

1.2方法

1.2.1诊断方法：所有患者均符合全国肺心病专业会议修订的肺心病诊断标准[2]，且对患者痰液进行痰培养及痰涂片检查连续2次以上检出真菌阳性菌种，并符合真菌感染的诊断标准[3]：临床表现出呼吸道感染症状加重，胸部X线或CT检查肺纹理增强，肺实变，斑点或斑片状阴影或胸腔积液；发热，T>37.5℃。

1.2.2细菌培养、鉴定及药敏实验：在无菌条件下采集患者痰液标本立即放入培养瓶中送检，采用法国生物梅里埃公司VITEK-32细菌检定仪，进行菌种鉴定。药敏试验采用K-B纸片琼脂扩散法，按照美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)标准[4]来判定结果。

1.2.3治疗方法：2组患者均采取通畅呼吸道，纠正缺氧、雾化及湿化、解除支气管痉挛、纠正酸碱失衡及电解质紊乱、维护心功能、扩张血管等常规治疗。对照组在真菌鉴定结果未完成前积极采取抗生素治疗，在真菌鉴定结果完成后根据患者感染菌种及药敏实验，结合病情进行抗生素种类、剂量的调整。实验组则在对照组的基础上采用5 000 U低分子肝素钙(深圳赛保尔生物药业有限公司生产，国药准字H20060190)于患者脐周进行皮下注射，每天早晚各1次；同时予以舒血宁(神威药业有限公司生产，国药准字Z13020795)静脉注射，20 mL/d，1次/d。

1.3评价标准[5]

治愈：各项临床症状基本消失，胸部X线和CT检查显示炎性改变完全消失，连续3次痰液培养真菌阴性；好转：各项临床症状显著改善，胸部X线和CT检查显示炎性改变明显好转；无效：各项临床症状及胸部X线和CT检查显示炎性未改变或加重，患者死亡。

1.4统计学处理

采用 SPSS18.0 统计学软件对数据进行统计学分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05 表示差异有统计学意义。

2　结　果

2.1慢性肺源性心脏病急性加重期患者下呼吸道真菌感染真菌分布

110例患者通过真菌培养，公共分离得到117株真菌。其中以白色念珠菌为主，共51株(43.59%)，其次为热带念珠菌27株(23.08%)，光滑念珠菌16株(13.68%)，酵母样真菌7株(5.98%)，近平滑念珠菌6株(5.13%)，克柔念珠菌4株(3.42%)，曲霉菌属2株(1.71%)，其他真菌4株(3.42%)。

2.2主要真菌对抗菌药物耐药率

白色念珠菌除对酮康唑及益康唑耐药率>50%外，对其他抗菌药物耐药率<24%，尤其是对两性霉素B及制霉菌素很敏感；热带念珠菌及光滑念珠菌仅对益康唑耐药率>50%，而对两性霉素B、氟胞嘧啶、制霉菌素非常敏感。见表2。

表2　主要真菌对抗菌药物耐药率

2.32组患者治疗前后血气分析指标比较

2组患者经相应的治疗后SaO2、p(CO2)、p(O2)均有不同程度的改善，与治疗前比较差异具有统计学意义(P<0.05)；实验组各指标较对照组改善更显著(P<0.05)。见表3。

表3　2组患者治疗前后血气分析指标比较

与治疗前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

2.42组患者治疗前后血液流变学及D-二聚体参数比较

2组患者经相应的治疗后血黏度高切、血黏度低切、红细胞聚集指数、FIB及D-二聚体参数均有不同程度的改善，与治疗前比较差异具有统计学意义(P<0.05)；实验组血液流变学各指标及及D-二聚体较对照组改善明显，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4　2组患者治疗前后血液流变学及D-二聚体参数比较

与治疗前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

2.52组患者治疗疗效率比较

实验组中显效17例，有效31例，无效7例，总有效率为87.27%；对照组中显效14例，有效25例，无效16例，总有效率为70.91%。实验组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。

3　讨　论

慢性肺源性心脏病急性加重期治疗期间发生真菌感染都是条件性致病菌的继发感染，起病初期临床症状较为隐匿，加之原有疾病症状较为明显，将真菌感染早期症状所掩盖，影像学也无特异性，易造成漏诊、误诊[6]。由于老年患者伴有一种或多种合并症，下呼吸道真菌感染可使患者病情迅速加重，如果不能及时诊断、治疗则会导致病情进一步的加重甚至死亡。早期诊断是治疗下呼吸道真菌感染成功的关键，怕冷、发热、咳痰、气喘等是下呼吸道真菌感染的主要临床症状，严重时伴有胸痛、咯血等临床表现，若出现相关真菌感染症状应考虑感染的可能性，并及时进行痰液病原菌的检测及影像学检查。

真菌感染中，以念珠菌类感染最为多见。白色念珠菌是最为常见的条件致病菌，可分泌溶血磷脂酶和磷酸酯酶A，而溶血磷脂酶可切断机体上皮细胞，有利于真菌侵入机体，在细胞内繁殖[7]。在下呼吸道真菌感染治疗方面，也应注重对患者心肺功能的改善。患者下呼吸道诊断明确后，应立即予以抗生素治疗，在痰液真菌鉴定未完成前采取广谱高效抗生素治疗，在真菌菌种鉴定及药敏试验后结合病情进行抗生素种类、剂量的调整，选用疗效高、副作用少的抗真菌药物。有研究[8]指出，正确选用抗真菌药物对感染的治疗具有重要意义，能明显缩短病程，改善病人预后。慢性肺源性心脏病急性加重期患者处于低氧及二氧化碳潴留状态，且大部分患者血液呈高凝或血栓状态，可引起血流淤滞，易导致肺动脉血栓或脑血栓[9]。常规的通畅呼吸道，纠正缺氧、雾化及湿化、解除支气管痉挛、纠正酸碱失衡及电解质紊乱、维护心功能、扩张血管等治疗，都无法很好地纠正血液淤滞状态。低分子肝素具有抗凝作用且副作用小，减少血栓的生成，可作为治疗抗凝的首选药物[10]。舒血宁对患者心血管的内皮环境具有良好的改善作用，减少血液黏滞程度及心脑血管并发症，二者联合使用具有良好的治疗效果。本研究结果显示，2组患者经相应的治疗后SaO2、p(CO2)、p(O2)均有不同程度的改善，而实验组各指标较对照组改善明显，2组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。2组患者经相应的治疗后血黏度高切、血黏度低切、红细胞聚集指数、FIB及D-二聚体参数均有不同程度的改善，实验组血液流变学各指标及及D-二聚体较对照组改善明显，2组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。实验组总有效率为82.27%，显著高于对照组70.91%(P<0.05)。

综上所述，在积极合理应用抗生素及常规治疗的基础上，联合应用低分子肝素及舒血宁治疗慢性肺源性心脏病急性加重期下呼吸道真菌感染患者，对患者血气指标、血液流变学D-二聚本参数改善显著。

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2016-03-16

R 541.5

A

1672-2353(2016)19-154-03DOI: 10.7619/jcmp.201619057