内固定结合椎体成形术治疗胸腰椎骨折的疗效及对Cobb角及对椎管侵占的影响

易文强, 肖　洪, 谢　肇

(1. 重庆市垫江县人民医院 骨科, 重庆, 408300;2. 解放军第324医院 骨科, 重庆, 400020; 3. 第三军医大学西南医院 骨科, 重庆, 400038)



内固定结合椎体成形术治疗胸腰椎骨折的疗效及对Cobb角及对椎管侵占的影响

易文强1, 肖洪2, 谢肇3

(1. 重庆市垫江县人民医院 骨科, 重庆, 408300;2. 解放军第324医院 骨科, 重庆, 400020; 3. 第三军医大学西南医院 骨科, 重庆, 400038)

内固定; 胸腰椎骨折; Cobb角; 椎体形成术

脊柱骨折是骨外科常见且严重的骨折类型之一，主要见于高空坠落以及车祸等。临床上对此类骨折治疗一般采用切开复位内固定。单纯进行内固定治疗能够对骨折部位进行矫正，但不能完全将椎体内被破坏的骨小梁结构进行恢复，导致椎体内形成空腔，最终表现为“蛋壳样改变”，严重影响了骨折愈合[1]。本研究应用内固定结合椎体形成术对胸腰椎骨折进行治疗，并与传统单纯内固定进行对比，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2012年3月—2014年3月在本院被诊断为脊椎骨折患者100例，其中男62例，女38例，年龄28～78岁，平均年龄(54.4±8.4)岁；术前病程3～12 d，平均(6.8±1.6)d；坠落伤69例，砸伤9例，车祸6例，其他16例。100例患者共累计152个椎体，其中单椎体50例，双锥体48例，3个椎体2例。纳入标准: ① 外伤史经X线、MRI等影像学检测确定为胸腰椎骨折，对手术耐受程度高，患者对病情以及治疗知情并签署知情同意书; ② 患者符合手术指征，包括出现脊髓受压导致的神经功能障碍，脊柱稳定性被破坏或者脊柱出现严重的后凸畸形; ③ 排除患有严重糖尿病以及凝血功能障碍的患者。根据随机数字表法将患者分为观察组和对照组各50例。观察组患者应用内固定结合椎体成形术，其中男32例，女18例，平均年龄(53.1±8.1)岁，平均病程(6.4±3.8)d，其中单椎体28例，双锥体22例；对照组患者应用内固定术治疗，其中男30例，女20例，平均年龄(58.1±8.3)岁，平均病程(6.7±3.1)d, 其中单椎体22例，双锥体28例，3个椎体2例。2组患者性别、年龄、病程等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法

观察组应用内固定联合椎体形成术，患者术前口服适量镇静剂以缓解紧张情绪，取俯卧体位，用横枕垫在胸前和髂前以悬空腹部，采用气管插管全身麻醉方式，手术区常规进行消毒，铺无菌单。应用C型臂X线机透视正位标准像确定骨折的位置后，逐层在对伤椎进行麻醉，体表投影处做正中切口，切口长度应该长过骨折椎体头、尾侧各2节，脊椎沿伤椎椎体侧面将直径为1.2 mm的4跟椎弓根钉穿入椎体少许，随后应用C型臂 X 线机确认穿刺位置是否正确。随后将穿刺针沿椎弓根缓慢推进椎体内，待进入1/3后再应用X线机进行位置确认，然后推入到2/3。当X线显示穿刺针已经正确通过椎弓根中心轴并且和终板平行。然后将角度型连接棒进行安置，并进行复位撑开。根据患者术前表现的神经功能状况以及在术中的复位情况决定是否进行椎板减压，然后在C型臂X线机的照射下，将外科硫酸钙注入伤椎内，在注射过程中应仔细且缓慢，以免因为压力过大导致骨水泥渗漏。一旦出现渗漏情况则及时调整穿刺针位置。注射完毕后等待12 min, 待C形臂X线下显示形成效果良好，则进行切口缝合[2]。术后进行常规抗感染、抗骨质疏松治疗以及必要的康复锻炼。

对照组仅使用内固定术，术前采用CT对骨折椎体位置进行确认，然后采用C型臂机进行定位，置入椎弓根钉方式同观察组。

1.3评价指标

① 术中出血量和平均手术时间。② 神经功能恢复情况：采用美国脊髓损伤神经学分类国际标准(ASIA)进行评估，具体包括: A级为完全损伤：骶区未保留任何运动以及感觉功能; B级为不完全性损害：神经平面以下缺损运动功能，但存在感觉功能; C级为不完全性损伤：神经平面以下存在运动功能，50%以上关键肌肌力<3级; D级为不完全损伤，神经平面以下存在运动功能，50%以上的关键肌≥3级; E级为神经感觉功能和运动功能正常[3]。③ 骨融合标准：愈合：影像学检查可见融合处有连续的骨小梁通过；可疑愈合：病变间隙相邻椎体上下终板间骨小梁形成可疑；不愈合: Cage周围形成透亮区，出现移位和内固定断裂、松动。④ Cobb′s角：伤椎下一正常椎体下终板与上一正常椎体的上终板连线之间的夹角。

1.4统计学分析

应用SPSS 19.0统计软件包进行统计分析，正态分布的各统计指标均以均数±标准差表示，组间数值比较采用t检验，率比较采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2　结　果

观察组平均手术时间为(262.4±41.8) min, 显著高于对照组的(181.6±40.7) min(P<0.05); 观察组和对照组术中出血量分别为(892.3±102.4)、(828.7±282.6) mL, 差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者手术后伤椎前缘高度和椎管侵占率显著优于手术前(P<0.01)；观察组伤椎前缘高度比值显著高于对照组，椎管侵占率显著低于对照组(P<0.05)。见表1。观察组患者Cobb′角平均矫正值显著高于对照组(P<0.05)。见表2。2组患者术后神经功能为E者显著高于治疗前(P<0.01)；随访1年发现，观察组神经功能均恢复到E, 而对照组则有6例患者只恢复到D。见表3。对照组有11例患者伤椎因骨缺损形成空洞，其中1例患者出现内固定断裂情况，而观察组无并发症发生，伤椎形态维持良好。

3　讨　论

对于脊椎骨折患者，早期进行手术进行治疗能够有效缓解患者症状，减少神经受损。目前临床上常用的纠正术式包括经皮椎体形成术、前、后路椎弓根钉内固定术[4]。单纯的椎体形成术由于不能有效解决椎管侵占和脊柱畸形，并且术中容易发生骨水泥渗漏，限制了其在临床上的应用[5]。而单纯内固定由于不能完全支撑脊椎之间的纤维连结，加上因骨折导致的椎体周围相邻椎间盘受到破坏，椎体前中柱因此丧失了在结构上的完整性，容易导致伤椎出现“空壳”样改变，这些空隙逐渐被纤维组织填充后无力进行支撑，容易因疲劳而导致内固定失败，表现为重建椎体出现塌陷以及矫正角度出现丢失[6]。如不加干涉极有可能造成患者脊髓出现损伤。本研究选用内固定联合椎体形成术对胸腰椎骨折进行治疗，认为两者进行结合既能够对脊椎空缺进行填补，又减少了椎管侵占患者骨水泥渗漏风险[7]。

表1　2组患者伤椎前缘高度比值以及椎管侵占率对比　%

与手术前相比, **P<0.01; 与对照组相比, #P<0.05。

表2　2组患者后凸畸形矫正情况度

与对照组相比, *P<0.05。

表3　2组患者手术前后以及随访神经功能恢复情况

与术前相比,P<0.01。

由于椎体形成术极易出现椎管内骨水泥渗漏以及椎体骨块移位现象，故本研究在术中对患者首先进行部分复位，再应用椎弓根钉将复位进行强行撑开，在复位满意后再应用骨水泥进行填补，这样既保证了能够将伤椎用椎弓根钉进行有效固定，又保证了骨水泥注入时有较大空间，减少了骨水泥渗漏，加强了对伤椎的强化，从而使椎体恢复完整的强度以及形态[8]。鉴于患者多为老年人，难免存在骨质疏松现象，故本研究在术中进行复位时严格按照缓慢、逐步进行撑开复位的手术操作原则，减少了患者因为过度撑开复位导致螺钉因骨质疏松产生的“切割”作用而松动[9]。在通过C臂机照射下确认椎体进行复位后与相邻椎体后缘保持平行，再进行椎体形成术。在行形成术时严格掌握骨水泥注入的量，当C型臂机显示骨水泥到达近椎体边缘或者后壁1/4时，则停止进行灌注，以免灌注过多产生高压导致渗漏[10]。

本研究结果显示，应用内固定联合椎体形成术患者手术时间明显高于单纯进行内固定患者，但是术中出血量差别不大，说明联合手术并不增加手术对患者创伤。而联合手术却提高了患者伤椎的前缘高度，并且椎管侵占率也明显少于内固定术, Cobb′角平均矫正值明显高于对照组，说明联合手术能够有效对脊椎进行纠正。在术后神经恢复情况随访中，联合手术组神经功能均恢复到E，而单纯内固定术患者则有6例患者仅仅恢复到D，并且术后随访发现联合手术均恢复良好，而单纯内固定术患者中有11例出现空洞形成，说明联合手术相对与单纯内固定在治疗胸腰椎骨折上效果更好，安全性更高。

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2016-05-22

谢肇

R 683

A

1672-2353(2016)19-091-02DOI: 10.7619/jcmp.201619028