乳腺癌术后锁骨上淋巴引流区不同照射方式剂量学比较及其对生活质量的影响

芦玉婷, 王　坚, 林　涛, 眭建锋, 于静萍, 倪昕晔, 孙苏平

(南京医科大学附属常州市第二人民医院 放疗科, 江苏 常州, 213001)



乳腺癌术后锁骨上淋巴引流区不同照射方式剂量学比较及其对生活质量的影响

芦玉婷, 王坚, 林涛, 眭建锋, 于静萍, 倪昕晔, 孙苏平

(南京医科大学附属常州市第二人民医院 放疗科, 江苏 常州, 213001)

目的探讨乳腺癌术后乳腺(或胸壁)和锁骨上淋巴引流区整体化调强放疗和分段放疗的剂量学特点。方法根据116例乳腺癌术后患者锁骨上淋巴引流区放疗方式的不同，将患者分为整体调强组(58例)和分段放疗组(58例)，观察2组患者皮肤损伤及患侧肩关节活动情况。随机选取10例患者(改良根治术5例，保乳术5例)，分别制定锁骨上淋巴引流区调强计划和X线、电子线混合照射计划，对2组计划靶区的适形度、均匀性以及肱骨头受照剂量进行比较。结果116患者均健康存活，整体调强组有3例患者出现与放疗有关的肩关节症状，分段放疗组未发现与放疗有关的肩关节症状。调强放疗靶区的适形度、均匀性和肱骨头受照剂量比较，差异均有统计学意义(P=0.000)。结论乳腺癌术后锁骨上淋巴引流区调强放疗靶区的适形度、均匀性好于X线、电子线混合照射，肱骨头受照剂量高于X线、电子线混合照射。调强放疗有可能引起肩关节放射性损伤从而影响生活质量。

乳腺癌; 术后放疗; 肩关节; 放射性损伤; 剂量学

乳腺癌是女性最常见恶性肿瘤[1]。对于乳腺癌放疗副作用的研究大都集中在放射性皮肤损伤、上肢水肿、心肺损伤等方面，而放疗引起的肩关节损伤常常受到忽视。本研究对锁骨上淋巴引流区不同照射方式剂量学进行比较，分析辐射剂量对患者生活质量的影响，尤其是肱骨头受照剂量对肩关节活动的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料

2013年1月—2014年12月常州市第二人民医院放疗科收治的女性乳腺浸润性癌患者116例, KPS评分≥80, 年龄22～79岁，中位年龄50岁；左侧乳腺癌67例，右侧乳腺癌49例；保乳术48例，改良根治术68例；绝经前患者54例，绝经后患者62例。采用2002年版TNM分期标准进行术后分期，其中T1、T2、T3、T4患者分别为18、78、16、4例，N1、N2、N3期患者分别为48、59、9例。

1.2放疗设备与仪器

西门子Primus-H型医用直线加速器；西门子128层双源CT模拟定位机；核通-HP型数字化模拟定位机; CMS治疗计划系统；西门子Lantis网络系统等。

1.3CT模拟定位

患者仰卧位，真空体模固定体位，健侧手臂上举，患侧手臂外展上举，头偏向健侧，金属保险丝标记手术疤痕，定位CT扫描范围为上颈部至肺下缘，层厚为5 mm, 层距为5 mm。CT图像经Lantis网络系统传送至CMS治疗计划系统，图像重建。

1.4放射治疗

根据锁骨上淋巴引流区放疗方式不同将患者分为2组: ① 分段放疗组: 58例患者，针对患者患侧乳房(或胸壁)设计6野逆向简化调强放疗计划，靶区及危及器官的定义参照应用文献[2]。锁骨上淋巴引流区进行6MV-X线垂直照射，上界环状软骨，下界与胸壁或乳腺调强靶区上界衔接(大多在锁骨头下缘)，内界为体中线健侧1 cm和胸锁乳突肌区内缘，外界为肩关节内侧。6MV X线放疗18 Gy/9次后改为9 MeV电子线照射，参考深度3 cm，电子线处方剂量32 Gy/16次。② 整体调强组: 58例患者，锁骨上淋巴引流区域淋巴引流区和乳房(或胸壁)勾画在同一靶区内，整体设计6野逆向简化IMRT计划，靶区勾画参照应用文献[2]。所有IMRT采用6MV-X射线，计划靶区(PTV)处方剂量50 Gy/25次，常规分割，要求95%的PTV达到100%的处方剂量，为提高皮肤剂量并避免剂量建成区的计算误差，乳腺癌改良根治术患者胸壁全程加用5 mm填充物。保乳手术患者全乳照射结束后原发灶局部外放2 cm予9 MeV电子线补量10 Gy/5次。正常组织剂量限制包括同侧肺V20<25%、Dmean<13 Gy；病灶位于左侧时心脏V30<5%、Dmean<8 Gy; 其他组织如脊髓、气管应在设野时尽可能避开。

1.5放疗计划的比较

随机选取10例患者(改良根治术5例，保乳术5例)，利用CMS计划系统分别制定整体调强计划和分段放疗计划，获区不同计划的锁骨上淋巴引流区及肩关节照射剂量数据(该计划仅用于比较剂量参数，治疗按患者实际计划进行)。靶区评价参数: 适形度指数(CI)和均匀指数(HI)。危及器官评价参数: 对肱骨头V10(10 Gy照射体积的百分比例)和平均剂量(Dmean)。Vref为参考等剂量线面包绕的靶区体积，VT为靶区体积，VTref为参考等剂量曲面包绕的所有区域体积，CI值为0～1, 值越大，适形度越好。公式中D5、D95分别为5%、95%靶区体积受到的照射剂量, HI值越接近1均匀性越好。

1.6随访

放疗中每周和放疗后2周内观察并记录患侧肩关节活动情况和照射区皮肤反应，根据CTC 3.0 RTOG急性放射性皮炎分级标准共分为5级，放疗后每3个月电话或门诊随访患者肩关节活动情况。

2　结　果

所有患者随访12～24个月，均健康存活无复发。整体调强组有2例患者分别于放疗后3个月、9个月出现患侧肩部疼痛，外展背申活动受限，1例患者放疗后4个月肩部疼痛症状较放疗前明显加重(该患者术后即出现肩部疼痛症状)，即3例患者出现与放疗有关的肩关节症状。3例患者肱骨头V30分别为6%、12%、22%; 分段放疗组未出现与放疗有关的肩关节症状。两组比较差异无统计学意义(P=0.243)。2组患者年龄、手术方式、分期进行比较，差异无统计学意义。2组患者皮肤放射性损伤的比较见表1，结果显示两种照射方式皮肤损伤无显著差异。不同照射方式锁骨上淋巴引流区靶区剂量学比较见表2，结果显示调强放疗的适形度和均匀性均明显好于X线、电子线单前野混合照射。不同照射方式肱骨头受照剂量比较见表3。结果显示调强放疗的肱骨头受量明显高于X线、电子线单前野混合照射。

表1　2组患者皮肤放射性损伤的比较

表2　不同照射方式锁骨上淋巴引流区靶区剂量学比较

与普通放疗比较，*P<0.05。

表3　不同照射方式肱骨头受照剂量比较

与普通放疗比较, *P<0.05。

3　讨　论

近年来，乳腺癌的发病率呈逐渐上升趋势，已是中国乃至全球发病率最高的女性恶性肿[1,3]。随着公众健康意识的提高及对乳腺癌的深入研究，乳腺癌的早期诊断以及手术、放疗、化疗、内分泌治疗等综合治疗策略的应用，乳腺癌的生存率大大提高，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌5年和10年生存率分别达了92%、88%和81%、69%[4]。在提高乳腺癌生存率的同时减少治疗并发症，从而提高患者生活质量显得尤为重要。放疗在高危乳腺癌治疗中发挥着重要作用，不仅可降低局部复发率，还可提高生存率[5]。保乳术后的患者以及T3、T4和(或)腋窝淋巴结阳性改良根治术患者行术后放疗已得到临床医生的广泛认同。

目前，对于乳腺癌放疗副作用的研究大都集中在放射性皮肤损伤、上肢水肿、心肺损伤等方面，而放疗引起的肩关节损伤常常受到忽视，亦未见放疗导致肩关节损伤发病情况的报道。作者电话咨询全国多家放疗单位，肩关节的限制剂量并无同一标准。文献鲜有肱骨头耐受剂量标准报道，但资料[6]显示股骨头发生坏死的TD5/5、TD50/5的限制剂量分别为5 200 cGy、6 500 cGy, 肱骨头虽与股骨头在解剖和功能上有所不同，射线导致大关节的损伤机制可能类似，该限制剂量有一定参考价值。大多数乳腺癌患者可以长期生存，发生骨坏死势必严重影响生活质量，参照上述剂量限制值显然是不合适的。本研究中3例肩关节受照后活动受限的患者，肱骨头V30分别为6%、12%、22%, 提示V30≥6%即有可能引起患者肩关节功能障碍。

锁骨上淋巴引流区普通放疗，肩关节受照剂量主要来自于散射线而非射线直接照射，导致肩关节剂量较低，这也是普通放疗中肩关节放射性损伤发生率较低而不受重视的重要原因。随着调强放疗技术(IMRT)的广泛应用，大多数肿瘤治疗的放疗并发症明显降低，鼻咽癌的治疗中, IMRT能显著降低颞颌关节的受照剂量，从而降低了张口困难的发生率[7]。与之相反，锁骨上淋巴引流区调强放疗中，调强计划设计了多个入射角度，肩关节有可能受到直接照射，可能导致肩关节并发症较普通放疗增加。

本研究显示，锁骨上淋巴引流区不同放疗方式的皮肤损伤发生相似，调强放疗靶区的适形度和均匀性明显好于普通放疗，但患侧肱骨头受量明显高于普通放疗，有可能导致肩关节并发症的发生。

[1]Torre L A, Bray F, Siegel R L, et al. Global cancer statistics, 2012[J]. CA Cancer J Clin, 2015, 65(2): 87-108.

[2]马金利, 李炯雁, 朱传营, 等. 乳腺癌改良根治术后胸壁和区域淋巴引流区整体化调强放疗剂量学与不良反应分析[J]. 中华放射肿瘤学杂志, 2012, 21(1): 47-51.

[3]Chen W, Zheng R, Baade P D, et al. Cancer statistics in China, 2015[J]. CA Cancer J Clin, 2016, 67(2): 97-107.

[4]Jemal A, Bray F, Center M M, et al. Global cancer statistics[J]. CA Cancer J Clin, 2011, 61(2): 69-90.

[5]Taghian A, Jeong J H, Mamounas E, et al. Patterns of locoregional failure in patients with operable breast cancer treated by mastectomy and adjuvant chemotherapy with or without tamoxifen and without radiotherapy: results from five National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project randomized clinical trials[J]. J Clin Oncol, 2004, 22(21): 4247-4254.

[6]殷蔚伯, 余子豪, 徐国镇, 等. 肿瘤放射治疗学[M]. 4版. 北京: 中国协和医科大学出版社, 2008: 94.

[7]陈媛媛, 赖淑贞, 刘源, 等. 鼻咽癌患者调强放疗后颞颌关节损伤的长期随访结果[J]. 中华放射肿瘤学杂志, 2010, 19(1): 1-3.

Dosimetry comparison between two different supraclavicular areas irradiation schedules for post-operation breast cancer and its influence on life quality

LU Yuting, WANG Jian, LIN Tao, SUI Jianfeng, YU Jingping, NI Xinye, SUN Suping

(DepartmentofRadiotherapy,ChangzhouSecondPeople′sHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Changzhou,Jiangsu, 213003)

ObjectiveTo compare the dosimetric characteristics between integrated intensity modulated radiotherapy (IMRT) and fractionated radiotherapy (FR) in breast/thoracic wall and supraclavicular areas for post-operation breast cancer. MethodsA total of 116 post-operation breast cancer patients were divided into IMRT group (n=58) and FR group (n=58) according to the supraclavicular areas irradiation schedules, and skin injury and articulatio humeri activity of affected side were evaluated. Another 10 cases were randomly selected (5 cases of modified radical mastectomy, 5 cases of breast-conserving). IMRT and X-electron beam mixed irradiation schedule were applied respectively, and then target conformity, homogeneity and humerus irradiated dose between two groups were compared. ResultsAll the 116 patients survived, radiation related articulatio humeri activity limitation happened in 3 cases and 0 cases in IMRT group and FR group respectively. Target conformity, homogeneity and humerus irradiated dose between IMRT and X-electron beam mixed irradiation showed significant differences(P=0.000). ConclusionIMRT schedule for supraclavicular areas irradiation in post-operation breast cancer is superior to X-electron beam mixed irradiation, but with higher humerus irradiated dose. IMRT schedule might influence life quality of the patients by inducing articulatio humeri injury.

breast cancer; post-operation radiotherapy; articulatio humeri; radiation injury; dosimetry

2016-03-11

江苏省卫生厅指导性科研项目(Z201220); 江苏省常州市卫生局重大项目(ZD201105);

王坚, E-mail: 1627879372@qq.com

R 737.9

A

1672-2353(2016)19-034-03DOI: 10.7619/jcmp.201619010

江苏省常州市科技支撑社会发展项目(CE20125021)