呼吸内科多重耐药菌感染的危险因素分析

江冬萍，左素清，梁玉萍，李虹

(遂宁市中心医院感染管理科，四川 遂宁　629000)



呼吸内科多重耐药菌感染的危险因素分析

江冬萍，左素清，梁玉萍，李虹

(遂宁市中心医院感染管理科，四川 遂宁629000)

目的：探讨呼吸内科多重耐药菌分布特点及其感染的危险因素，为预防及控制其感染提供科学的指导措施。方法：回顾性分析遂宁市中心医院2014年11月至2015年11月呼吸内科住院患者中细菌培养阳性者，将其按年龄、性别匹配分为病例组和对照组，分析多重耐药菌的分布特点及耐药情况。采用Logistic回归分析对可能的危险因素进行统计学处理。结果：多重耐药菌株列于前三位的分别是大肠埃希菌27例(34.18%)、鲍曼不动杆菌16例(20.25%)、铜绿假单胞菌8例(10.13%)。大肠埃希菌对头孢替坦及亚胺培南耐药率最低，鲍曼不动杆菌表现为泛耐药，青霉素类及头孢类抗菌素在铜绿假单胞菌中耐药率较高。多因素分析显示，糖尿病(OR=6.74,95%CI：1.57～20.82)、联合应用抗生素(OR=2.98,95%CI：1.14～7.79)、机械通气(OR=3.60,95%CI：1.29～9.99)以及住院天数(OR=4.34,95%CI：1.01～9.98)与多重耐药菌感染有关联。结论：糖尿病、抗生素联合用药、机械通气、住院天数可能是多重耐药菌感染的危险因素。

多重耐药菌；危险因素；呼吸内科

呼吸内科住院患者通常以老年人为主，并且往往具有基础疾病多、病情迁延不愈、反复住院治疗、免疫功能低下的特点，因此非常容易发生感染。然而，临床上近几年对广谱抗菌素的大量及不规范应用，使得多重耐药菌(multi-drug resistant organisms，MDROs)大量涌现，这不仅为患者的治疗带来极大的难度，也给院感工作带来了前所未有的挑战。因此，分析呼吸内科住院患者感染MDROs的危险因素，对降低MDROs感染风险及提高临床治疗效果具有重要意义。本研究通过分析呼吸内科住院患者细菌培养阳性者的临床资料，以探讨其感染MDROs的危险因素。

1　对象与方法

1.1研究对象

选择158例2014年11月至2015年11月在遂宁市中心医院呼吸内科住院的患者中细菌培养阳性者为研究对象，将感染MDROs的79例患者作为本研究的病例组，其中，男性55例(69.62%)，女性24例(30.38%)，平均年龄(65.05±14.69)岁；从中选择与病例相同性别、年龄相差小于5岁、住院时间点间隔小于1个月的79例患者为对照组，平均年龄(64.77±14.36)岁。根据2010年卫生部发行的《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》规定，MDROs为一种细菌对临床使用的三类或三类以上抗生素同时产生耐药。本次研究已取得医院伦理委员会的批准，并获得患者的知情同意。

1.2研究方法

采用回顾性调查的方法查阅所有研究对象资料，收集研究对象的临床资料，包括年龄、性别、吸烟情况、痰培养阳性前住院时间、基础疾病(高血压、糖尿病、肺结核、慢性阻塞性肺疾病)、感染类型、病程、联合使用抗生素、侵入性操作(包括使用鼻胃管、泌尿道插管、气管插管、动静脉置管、吸痰、纤支镜、气管切开)、机械通气、入住ICU、住院天数等病例资料和标本类型、细菌种类、耐药情况等微生物资料。

本研究的标本类型主要是痰液、支气管肺泡灌洗液以及咽拭子。临床采集痰标本按照痰标本采集要求进行，晨起清水漱口后，用力咳出的第一口痰。对于无痰或少痰患者可采用雾化吸入，促使痰液易于咯出。使用纤维支气管镜采集支气管肺泡灌洗液。采集上呼吸道标本时，用清水漱口后用无菌棉拭子进行采样。送检标本采用法国生物梅里埃细菌鉴定仪VITEK2 Compact进行鉴定。病原学诊断为连续两次分离出同一病原微生物。

1.3统计学分析

数据录入采用Epidata 3.1建库，且应用双份录入的方法，并进行逻辑检查，采用SPSS 21.0进行数据处理。计量资料服从正态分布选用t检验，不服从正态分布选用Wilcoxon秩和检验；计数资料选用配对χ2检验。危险因素分析采用条件Logistic回归分析，检验水准为P<0.05。

2　结果

2.1MDROs分布情况

病例组共分离出79株MDROs，其中排除了同一患者多次送检结果为同种同源的菌株，列于前三位的分别是产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌43(54.43%)、鲍曼不动杆菌16例(20.25%)、铜绿假单胞菌8例(10.13%)。产生MDROs的主要病种为慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)43例(54.43%)、肺炎(包括肺炎、细菌性肺炎、重症肺炎)18例(22.78%)。见表1。

表1　MDROs及患者病种构成[n(%)]

2.2主要MDROs的耐药情况

产ESBLs的大肠埃希菌对头孢替坦及亚胺培南耐药率最低，为1例(3.70%)；鲍曼不动杆菌多表现为泛耐药，且对碳青霉烯类抗生素的耐药率达到100%；青霉素类及头孢类抗菌素在铜绿假单胞菌中耐药率较高。见表2。

表2　主要多重耐药菌的耐药性[n(%)]

2.3MDROs感染的危险因素分析

本研究共对16个危险因素进行t检验及χ2检验，其结果示，住院天数(P=0.003)、痰培养阳性前住院天数(P=0.004)、感染类型(OR=3.65,95%CI:1.52～8.76)、糖尿病(OR=2.81,95%CI:1.15～6.88)、联合使用抗生素(OR=2.33,95%CI:1.21～4.45)、机械通气(OR=2.60,95%CI:1.35～4.99)及入住ICU(OR=3.26,95%CI:1.28～8.27)可使患者MDROs感染风险增高(P<0.05)，见表3。将以上几项危险因素作为自变量，因变量为是否感染MDROs进行多因素Logistic回归分析，入选标准0.05，剔除标准0.1，并分别对计数资料进行赋值。结果显示，住院天数(OR=4.34,95%CI:1.01～9.98)、糖尿病(OR=6.74,95%CI:1.57～20.82)、联合应用抗生素(OR=2.98,95%CI:1.14～7.79)以及机械通气(OR=3.60,95%CI:1.29～9.99)均为独立危险因素(P<0.05)，见表4。

表3　多重耐药菌感染单因素分析结果[n(%)]

表4　多重耐药菌感染多因素Logistic回归分析结果

3　讨论

近年来，随着广谱抗菌素的大量与不规范应用，促使患者感染MDROs的概率逐年增加，这不仅加大了临床治疗难度，还导致患者住院时间和病死率增高。呼吸内科住院患者是MDROs感染的易感人群，常感染产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌、泛耐药的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌等革兰氏阴性杆菌，以及耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌等革兰氏阳性菌[1]。因此，了解呼吸内科MDROs的分布特点及其感染的易感因素是控制临床MDROs感染的重要环节。

本研究呼吸内科感染MDROs的患者中以产ESBLs的大肠埃希菌感染占34.18%，肺炎克雷伯菌占20.25%。由此可见，其中产ESBLs的菌株占到54.43%之多。出现这一现象的原因可能是由于ESBLs个体差异大，作用的底物种类较多且易播散[2]，这对临床医生的治疗构成了极大地困难。鲍曼不动杆菌与铜绿假单胞菌分别为20.25%和10.13%。检出的鲍曼不动杆菌均耐碳青霉烯，其已成为机会性感染和医院感染的主要致病菌，在临床治疗中十分困难。研究示AECOPD患者中检出MDROs最高，占54.43%，与国内相关文献报道一致[3]。可能是由于AECOPD患者反复住院、多次进行抗感染治疗、常使用激素治疗，易使得体内菌群失调，导致MDROs感染。

本研究中，大肠埃希菌对头孢替坦、亚胺培南耐药率最低，其次为头孢哌酮/舒巴坦，而对其中12种抗生素的耐药率均达到50%以上。有研究报道[4]，由大肠埃希菌引起的MDROs感染逐渐增多，其对20种常用的抗革兰氏阴性杆菌药物均产生了耐药性，对14种抗菌药物的耐药率超过60%。泛耐药的鲍曼不动杆菌对以上所有抗生素的耐药率均超过50%，且对碳青霉烯类抗生素的耐药率达到100%。国外曾有研究显示[5]，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率已经从2%上升到了46%～54%。另有文献报道[6,7]，大量鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素产生耐药性，与OXA-23和OXA-40有关。青霉素类及头孢类抗菌素在铜绿假单胞菌中耐药率较高。肺炎克雷伯菌均产ESBLs，其对头孢吡肟、氨苄西林、氨曲南等多种抗菌素的耐药率均达到100%。革兰氏阳性球菌中以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌最为多见，其不仅对所有β-内酰胺类抗菌药物耐药，而且还对克林霉素和氟喹诺酮类抗菌药物有不同程度的耐药[8]。

在医院这个特殊环境中，患者自身患有某些基础性疾病，加上长期暴露于各种危险因素下，极易感染MDROs。因此，住院时间延长可能为发生MDROs感染创造一定的条件，本次研究显示，住院时间为MDROs感染的危险因素，其OR值为4.34。有文献报道[9]，继发于糖尿病的感染高达32.7%～90.5%，且其中以呼吸道感染较为常见。经多因素分析发现，糖尿病是感染MDROs的危险因素，即控制其他危险因素后糖尿病患者感染MDROs的可能性是非糖尿病患者的6.74倍。抗生素是MDROs产生和发展的一个独立危险因素，与其广泛和不合理使用存在直接关系[10]。抗生素联合使用，会使得患者微生态改变，敏感的非致病菌被杀灭，导致呼吸道定植菌增多促使耐药菌生成。由分析结果可知，抗生素联合用药为MDROs感染的危险因素，其OR值为2.98。呼吸机相关性肺炎是接受机械通气较为常见的并发症。使用机械通气者呼吸道黏膜干燥、痰液粘稠、不易咳出，因此，吸痰几率高，易导致粘膜损伤增加了感染机会。经多因素分析，机械通气均为MDROs感染的危险因素，其感染机会可增加3.60倍。通过多因素分析后，可知住院天数、糖尿病、抗生素联合用药、机械通气为MDROs感染的危险因素。有文献报道[11-12]，合并慢性基础性疾病如糖尿病等、长期联合使用抗生素会导致MDROs感染机会显著增加，与本次研究结果相似。在本次研究中入住ICU并非MDROs感染的危险因素，可能是因为MDROs感染入住ICU互为影响，即MDROs感染可能会加重病情而入住ICU，反之亦然。本院的呼吸科内科病人大多数都接收过纤支镜检查，因此造成了侵入性操作在本研究中不是感染MDROs的危险因素。

综上所述，通过回顾性分析可知MDROs感染的危险因素有住院天数、糖尿病、抗生素联合用药、机械通气，这为后续的前瞻性监测提供了更为可靠的依据，同时为预防及控制MDROs感染提供科学有效的依据。

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(学术编辑：余娴)

本刊网址：http：//www.nsmc.edu.cn作者投稿系统：http：//noth.cbpt.cnki.net邮箱：xuebao@nsmc.edu.cn

Risk factors for multidrug resistant organism infection in department of respiratory medicine

JIANG Dong-ping,ZUO Su-qing,LIANG Yu-ping,LI Hong

(DepartmentofNosocomialInfectionManagement,SuiningCentralHospital,Suining629000,Sichuan,China)

Objective：To investigate the distribution characteristics of multidrug resistant organisms (MDROs) in the department of respiratory medicine and the risk factors of infection and to provide scientific evidence for the prevention and control of MDROs infections.Methods：A retrospective analysis was applied on the data from positive bacterial culture of the inpatients who lived in the department of respiratory medicine,during November 2014 to November 2015. According to the age and sex matched cases and control group,the distribution characteristics and drug resistance of multi drug resistant bacteria were analyzed.Logistic regression analysis was used to analyze the possible risk factors.Results：The result showed that the top three among the MDROs were Escherichia coli 27(34.18%),Acinetobacter baumannii 16(20.25%) and Pseudomonas aeruginosa 8(10.13%).The resistance rate of Escherichia coli to furadantin was lowest.All the Acinetobacter baumannii were Pan resistance.Penicillin and cephalosporin antibiotic resistance in pseudomonas aeruginosa was higher.Multivariate analysis showed that diabetes (OR=6.74,95%CI：1.57-20.82),antibiotics combination (OR=2.98,95%CI：1.14-7.79),mechanical ventilation (OR=3.60,95%CI：1.29-9.99) and days (OR=4.34,95%CI：1.01-9.98) was associated with multi drug resistant organisms.Conclusion：Diabetes,Antibiotic combination,Mechanical ventilation and hospital stay may be risk factors for infections of MDROs.

Multi-drug resistant organisms;Risk factors;Department of Respiratory Medicine

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.05.031

2015-10-30

江冬萍(1986-)，女，硕士，医师。

左素清，E-mail: 646758104@qq.com

时间：2016-10-2511∶31

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20161014.1716.062.html

1005-3697(2016)05-0730-04

R322.3

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