肝切除术中血流阻断方式的选择

蔡宇

(江油市人民医院普外科，四川 江油　621700)



肝切除术中血流阻断方式的选择

蔡宇

(江油市人民医院普外科，四川 江油621700)

目的：比较3种解剖性血流阻断方案与对应的预阻断方案在肝脏肿瘤切除术中的应用价值，为肝切除术中最佳血流阻断方式的选择提供参考。方法：开展非随机同期对照试验，纳入240例肝脏肿瘤行开腹手术患者，划分为3个大组和6个小组，每小组各40例：半肝血流阻断组(A1组)及预阻断组(A2组)、门静脉主干阻断组(B1组)及预阻断组(B2组)、保留半肝门静脉的肝门阻断组(C1组)及预阻断组(C2组)，比较各组临床疗效。结果：(1)各直接阻断组与预阻断组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)：预阻断组术中出血量明显更少，术后输血例数明显更少，术后3d凝血酶原活动度明显更高；(2) 3个大组比较差异有统计学意义(P<0.05)：接受输血患者术中，出血量按C1及C2、B1及B2、A1及A2组依次明显增加，术后通气时间按A1及A2、C1及C2、B1及B2组依次明显延长，术后3 d ALT及AST水平按B1及B2组、A1及A2组、C1及C2组依次明显增加。结论：3组解剖性血流阻断方案均有一定适用性，但通过血流预阻断技术均有助于控制术中出血，减少术后输血，促进肝功能恢复。

肝脏肿瘤；肝切除术；解剖性血流阻断；血流预阻断

肝切除术是治疗肝脏肿瘤最主要的方案之一[1]，为保证预后，临床需注意控制手术区域出血，保证其他区域血供，进而保护肝脏功能[2]。解剖性血流阻断，如半肝血流阻断(HHV)、门静脉主干阻断(MPV)、保留半肝门静脉的肝门阻断(HPP)等均有较确切的应用价值[3]，但仍有一定不足。血流预阻断则能够通过短期的缺血再灌注，诱发机体内源性保护措施，从而减轻随后的长时间缺血再灌注损伤[4]，可能有助于提升肝切除术患者预后。本研究以非随机同期对照试验，验证3组中常见解剖性血流阻断及相应预阻断方式的应用价值，报告如下。

1　对象与方法

1.1纳入标准

单发病变；肿瘤位于肝脏中央区Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ段且直径>2 cm，或肿瘤位于Ⅱ、Ⅲ段且直径>5 cm，或肿瘤与门静脉分叉部、肝后下腔静脉主干、肝静脉与下腔静脉汇合部距离≤1 cm且肿瘤直径≤2 cm；自愿接受开腹标准半肝切除术，符合标准半肝切除术指征；术前营养风险筛查评分≤3分；术前肝功能Child-Pugh评分A级；术前吲哚菁绿15 min滞留率<15%；未合并心、肺、代谢系统严重并发症。

1.2研究对象

参考上述标准，纳入2012年1月至2015年8月我院收治的肝脏肿瘤患者240例，全部患者均由同一名医生进行术前评估，选择手术方案及血流阻断方式，在患者同意的前提下开展手术治疗。患者年龄16～77岁，平均(52.8±10.3)岁，男性155例、女性95例，平均体质指数(25.1±3.8)kg/m2，包括肝细胞肝癌151例，胆管细胞癌18例，混合细胞癌12例，局灶结节增生15例，其它44例；合并乙型肝炎患者152例，合并丙型肝炎患者13例，合并无病毒性肝炎患者38例，合并肝硬化患者125例。按血流阻断方式不同，将患者划分为3个大组，6个小组，每小组各40例，年龄、性别、体质指数、病理类型、合并症等信息相比无统计学意义(P<0.05)，具有可比性，见表1。

表1　患者一般信息对比

1.3方法

所有患者均接受常规开腹肝切除术，在血流阻断后，行解剖切肝，逐一结扎或缝扎管道断端，采用标准半肝切除方案，切除完整标本后解除阻断，保留肝脏残余部分自然位置，常规术后处理。血流阻断方式如下：(1)半肝血流阻断组(A1组)：术中首先显露肝动脉及门静脉左右分支，预置阻断带，切肝时阻断患侧肝动脉及门静脉分支；对应预阻断组(A2组)：在切肝时预先阻断患侧肝动脉及门静脉分支5 min，随后恢复血流5 min，再行持续阻断以开展手术。(2)门静脉主干阻断组(B1组)：术中显露门静脉主干，切肝时阻断门静脉主干；对应预阻断组(B2组)在切肝时预先阻断门静脉主干5 min，随后恢复血流5 min，再行持续阻断以开展手术。(3)保留半肝门静脉的肝门阻断组(C1组)：术中显露肝动脉主干及门静脉左右支，切肝时阻断患侧门静脉分支及全部肝动脉；对应预阻断组(C2组)在切肝时预先阻断患侧门静脉分支及全部肝动脉5 min，随后恢复血流5 min，再行持续阻断以开展手术。术中以超声乳化吸引刀由外向内逐层解剖性切开肝实质，电灼或结扎沿途肝管结构，对肝内主血管或分支破损，或肝创面大量渗血者，进一步行相应血管血流阻断，完整切除标本后再解除阻断，以血管缝合线修补血管及肝脏创面，完善止血，保持残余肝段自然形态。术后所有患者由同一组医护人员开展医疗干预。

1.4对比项目

主要对比如下项目：(1)术中临床指标：肝切除量、血流持续阻断时间、术中出血量、术中输血例及输血量、肝门结构损伤例；(2)术后临床指标：通气时间、术后输血例数、住院时间、并发症，其中主要并发症包括肝功能不全、肾功能不全、感染、胸水、腹水、胆瘘等，由于各并发症发生例数较少，本研究仅统计总并发症发生情况；(3)术后实验室指标：包括术后第3天谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TBIL)、白蛋白(ALB)及凝血酶原活动度(PTa)。

1.5统计学分析

2　结果

2.16小组术中临床指标对比

各直接阻断组与预阻断组对比，预阻断组术中出血量明显更少，有统计学意义(P<0.05)；3个大组对比，接受输血患者术中输血量按C1及C2、B1及B2、A1及A2组依次明显增加，有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　6个小组术中临床指标对比

①行对数转换；②由于小组样本量过少，按各大组输血例数计算均值并对比；*P<0.05,与对应预阻断组对比；#P<0.05,与A组对比；△P<0.05,与B组对比。

2.26个小组术后临床指标对比

术后均未见患者死亡。各直接阻断组与预阻断组对比，预阻断组术后输血例数明显更少，差异有统计学意义(P<0.05)；A1、B1及C1，A2、B2及C2对比，术后通气时间按A1及A2、C1及C2、B1及B2组依次明显延长，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　6小组术中临床指标对比

*P<0.05，与A组对应小组相比；#P<0.05，与B组对应小组相比；△P<0.05，与对应预阻断组相比。

2.36小组术后实验室指标对比

术后3 d直接阻断组与预阻断组对比，预阻断组术后3 d凝血酶原活动度明显更高，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3 d，A1、B1及C1，A2、B2及C2对比，ALT及AST水平按B1及B2组、A1及A2组、C1及C2组依次明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4　6小组术后3 d实验室指标对比±s)

*P<0.05，与A组对应小组相比；#P<0.05，与B组对应小组相比；△P<0.05，与对应预阻断组相比。

3　讨论

解剖性血流阻断旨在利用肝脏血供的解剖学特点，在控制局部出血量的同时，尽可能保护正常肝组织功能。既往研究[5-6]证实，多种解剖性血流阻断方案均较传统Pringle阻断法优势明显，但不同解剖性血流阻断技术间的对比，却少有报道，这显然不利于术中选择最佳血流方式。

本研究重点对比了3种常见解剖性血流阻断方案的优势，结果显示：(1)输血患者术中输血量按HPP、MPV、HHV方案逐渐增加，提示HPP方案对控制出血效果最好，可能是因为该方案未阻断健侧门静脉，不仅有助于避免胃肠道出血及粘膜损伤，还可避免肝动脉肝内交通支出血。从3大组并发症出现率上看，HPP组术后并发症情况及住院时间并不差于其它组，说明虽然门静脉血含氧量少，但在术中仍可保证肝细胞正常代谢。(2)术后通气时间按HHV、HPP、MPV方案依次逐渐延长，提示HHV方案对促进胃肠功能恢复效果最好，这是因为该方案不仅未阻断健侧门静脉，亦未阻断健侧肝动脉，完全保证了健侧肝脏血供，对门脉系统血流动力学影响较少，能有效避免肠系膜淤血及肠粘膜损伤。因此，患者术后肠道功能能够迅速恢复，相关并发症出现率可能更少。但该血流阻断方案下，出血量可能仍较多，可能对手术效果形成不良影响，术者需格外注意[7-8]。(3)术后3 d，患者ALT及AST水平按MPV、HPP、HHV方案依次逐渐增加，提示MPV组对保护患者肝功能、避免缺血缺氧性损伤效果最好，这是因为该方案完全保留了来自肝动脉的氧供，此氧供在正常情况下提供全肝氧供的40%～60%[9-11]。但完全阻断门静脉将使得肠系膜静脉血液回流受阻，可能导致肠系膜淤血及肠粘膜损伤，对胃肠道功能造成影响，从而导致患者术后通气时间延长、感染风险提升。由此可见，3组解剖性血流阻断方案各有优势，需保护患者胃肠道功能，则应该优先选择HHV方案；需重点保护患者肝功能，则应该优先选择MPV方案；HHP方案对保护胃肠道功能及肝功能效果较平均，但能有效控制术中出血。

血流阻断会导致肝脏缺血损伤，而解除阻断后，肝血流再灌注又可能导致严重的缺血再灌注损伤，甚至会引起肝肾功能不全、凝血功能障碍等危险并发症，威胁患者生命安全[12-13]。可见，减少术中出血与减轻肝脏缺血再灌注损伤存在一定矛盾，肝切除术中必须平衡此矛盾。本研究显示血流预阻断技术可能有助于缓解肝脏缺血再灌注损伤，与直接阻断组相比，预阻断组术中出血量明显更少，术后输血例数明显更少，术后3 d凝血酶原活动度明显更高，提示预阻断技术能够进一步控制术中出血，且能降低手术对患者凝血功能的损伤。这可能是因为预阻断技术激活了某种内源性保护机制，使得肝脏在短暂缺血后，耐受长时间缺血的能力明显提升。陈培升等[14]研究也能证实该方案能够有效保护患者肝脏功能。上述保护机制可能包括抑制缺血再灌注损伤炎症反应、减少肝细胞凋亡、改善肝细胞能量代谢、改善局部微循环、抑制活性氧簇、促进热休克蛋白家族释放，但具体的分子学通路尚不明确，还需后续研究补充。

综上所述，肝切除术中多种解剖性血流阻断方案均有一定适用价值，在正式的血流阻断前，开展5 min阻断、5 min恢复血流的短期预阻断方案有助于进一步控制术中出血，减轻肝脏缺血再灌注损伤，值得推广。

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(学术编辑：石刚)

本刊网址：http：//www.nsmc.edu.cn作者投稿系统：http：//noth.cbpt.cnki.net邮箱：xuebao@nsmc.edu.cn

The choice of blood flow occlusion in hepatectomy

CAI Yu

(DepartmentofGeneralSurgery,People’sHospitalofJiangyou,Jiangyou621700,Sichuan，China)

Objective：By comparing the three kinds of anatomical blocking solutions and the corresponding pre blocking blood flow in the liver tumor resection,the application of value for the selection of best way to block blood flow in liver resection for reference.Methods：To carry out a non-randomized controlled trial during this period,the included 240 patients with liver tumor line open operation,and is divided into three groups,6 groups, group of each 40 cases: half liver blood flow blocking group (A1) and preliminary blocking group (group A2),the main portal vein blocking group (group B1) and preliminary blocking group (group B2),liver portal vein of retain half door block group (C1) and preliminary blocking group (C2),the comparison between groups of clinical curative effect.Results：(1) The direct blocking group compared with pre block set,the following differences were significant (P<0.05) that the bleeding amount of preliminary blocking group significantly less and less postoperative blood transfusion were obviously,3 d postoperative prothrombin activity significantly higher;(2) three big contrast group,the following difference were significant (P<0.05):bleeding amount of patients given by C1 and C2,B1 and B2,A1 and A2 group significantly increased in turn,the aeration time according to the A1 and A2,C1 and C2,B1 and B2 group significantly extended in turn,postoperative 3 d ALT and AST level according to B1 and B2,A1 and A2 and C1 and C2 group significantly increased in turn.Conclusion：The 3 groups of anatomical blood flow blocking scheme have certain applicability,but through the bloodstream pre blocking technology helps control intraoperatie bleeding,postoperative blood transfusion and promote the recovery of liver function.

Liver tumor;Liver resection;The anatomy of the blocking blood flow;Preliminary blocking blood flow to

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.05.029

四川省教育厅项目(13ZC024)

2015-11-26

蔡宇(1972-)，男，副主任医师。E-mail：1582300893@qq.com

时间：2016-10-2511∶31

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20161014.1716.058.html

1005-3697(2016)05-0723-04

R735.7

A