右美托咪定联合布托啡诺用于无创正压通气患者的镇静镇痛效果

兰英，陈侣林，唐进，何艳

(成都大学附属医院重症医学科，四川 成都　610000)



右美托咪定联合布托啡诺用于无创正压通气患者的镇静镇痛效果

兰英，陈侣林，唐进，何艳

(成都大学附属医院重症医学科，四川 成都610000)

目的：观察右美托咪定联合布托啡诺用于无创正压通气患者的镇静镇痛效果。方法：选择2014年10月至2015年10月成都大学附属医院重症监护病房收治的无创正压通气患者80例，按随机数字表法分为试验组与对照组。对照组给予右美托咪定4 μg/mL，以0.1～0.2 μg·kg-1·h-1静脉泵注。试验组在对照组基础上给予200 mg/L的布托啡诺以0.01 μg·kg-1·h-1静脉泵注。两组均持续镇静达到Ramsay评分3～5分。观察两组患者治疗前后心率(HR)、呼吸频率(RR)、平均动脉压(MAP)、动脉血氧分压(PaO2)的变化，记录药物起效时间，比较两组患者右美托咪定用量、气管插管率、不良事件发生率。结果：两组治疗后的HR、MAP、RR均较治疗前明显降低(P<0.05)；PaO2较治疗前明显升高(P<0.05)；试验组HR、MAP、RR改善程度优于对照组(P<0.05)。试验组达到Ramsay评分3～4分的起效时间，较对照组明显缩短(45.37±5.17vs. 76.24±11.82，P<0.05)；试验组右美托咪定用量少于对照组(223±24.17vs. 257±18.09，P<0.05)。患者气管插管率、不良反应发生率，试验组均低于对照组(12.5%vs. 25%；10%vs. 17.5%，P<0.05)。结论：右美托咪定联合布托啡诺应用于无创正压通气患者镇静镇痛，可减少右美托咪定用量，减少不良反应，同时改善通气效果，改善临床疗效。

右美托咪定；布托啡诺；镇静镇痛；无创正压通气

对于重症监护病房(intensive care unit,ICU)的患者，常经历气管插管、导尿、深静脉穿刺、反复抽血等有创治疗和护理，导致疼痛、焦虑和治疗不配合[1]。适当的镇静镇痛，可以减少疼痛焦虑，降低应激反应和提高治疗的耐受性和配合度[2]。对于部分无创正压通气治疗(non-invasive positive pressure ventilation,NPPV)的重症患者，因疼痛、焦虑、恐惧等多种因素，与呼吸机配合差，难以避免气管插管。临床医师担心镇静导致呼吸抑制、低血压、心率减慢等副作用，对此类患者镇静镇痛的治疗有所顾虑。近期研究显示，早期目标导向浅镇静是可行和安全的[3]。右美托咪定是ICU的一线镇静药物，对呼吸抑制作用及血流动力学影响小；布托啡诺是一种新型镇痛药，可以减轻镇静药物对呼吸的抑制作用。因此，本研究主要观察右美托咪定联合布托啡诺对NPPV患者镇静镇痛，并对临床疗效进行评估。

1　资料与方法

1.1病例纳入和排除标准

选择2014年10月至2015年10月成都大学附属医院中心ICU收治的需无创呼吸机通气并镇静镇痛的重症患者，所有患者年龄均大于18岁；无右美托咪定及布托啡诺用药禁忌症。排除标准：严重血流动力学不稳定；严重心脏传导阻滞；HR<50次/min；对右美托咪定及布托啡诺过敏。

1.2患者一般资料及分组

共收集80例患者，男性42例，女性38例；年龄22～82岁，平均(52.4±7.6)岁。疾病类型：重症急性胰腺炎14例，慢性阻塞性肺疾病16例，重症肺炎12例，急性左心衰10例，心肌梗死8例，术后复苏20例。将患者按随机数字表法分为实验组和对照组，每组各40例。

1.3治疗方法

对照组：右美托咪定4 μg/mL(右美托咪定200 μg加48 mL生理盐水配成50 mL)，以0.1～0.2 μg·kg-1·h-1微量泵持续静脉输注。试验组：患者在对照组治疗方案基础上给予200 mg/L的布托啡诺(10 mg加生理盐水40 mL配成50 mL)，并以0.01 μg·kg-1·h-1的速度微量泵持续静脉输注。

1.4观察指标

两组均维持镇静效果达到Ramsay评分3～5分。观察两组患者治疗前后心率(HR)、呼吸频率(RR)、平均动脉压(MAP)、动脉血氧分压(PaO2)。记录两组药物起效时间、右美托咪定用量、Ramsay评分，评价两组临床疗效。

1.5统计学分析

2　结果

2.1两组治疗前后基本指标变化

两组治疗后1 h HR、MAP、RR水平均较治疗前明显降低；PaO2较治疗前明显升高；且实验组上述指标改善程度优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　两组患者治疗前后基本指标变化±s，n=40)

*P<0.05，#P<0.01与本组治疗前比较；△P<0.05，与对照组比较。

2.2两组治疗前后镇静镇痛效果评估

两组治疗前Ramsay评分比较无统计学差异(P>0.05)，治疗后Ramsay评分较治疗前升高，但无统计学差异(P>0.05)。两组达到Ramsay评分3～4分的起效时间，试验组较对照组明显缩短。右美托咪定用量明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　两组治疗镇静镇痛效果评估±s，n=40)

2.3两组患者气管插管率、不良反应发生率比较

实验组患者气管插管率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。试验组不良反应发生率亦低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3　两组不良反应发生率及气管插管率比较[n=43，n(%)]

3　讨论

在ICU的治疗环境中，有许多因素导致焦虑、躁动和疼痛，如气管插管、各种穿刺操作、抽血、约束；来自邻床病患抢救或死亡的影响等，均可导致患者对治疗不配合、依从性低[4]。NPPV需要患者充分合作，才能实现最佳通气，但患者往往因恐惧、疼痛等多种因素，难以配合NPPV，导致气管插管，延长住院时间和增加住院费用[5]。因此，对于需要NPPV的患者应采取适当的镇静镇痛策略，以利于患者对治疗的配合。

虽然镇静镇痛作为ICU的一项基本治疗，但执行率不高。研究显示，计划镇静策略在部分ICU并未实施；对我国部分三甲教学医院调查发现，近37.4%的ICU重症患者未给予任何镇静镇痛治疗[6-8]。主要原因还是对于镇静镇痛药物的使用的担心。镇静过深，不利于咳痰、病情观察，以及苏醒延迟，导致机械通气时间延长。镇静不足，引起治疗依从性差，增加应激反应，以及误拔管道，增加护理工作等问题。对于需要NPPV的患者，缺少气道保护，担心镇静镇痛的安全性，更加难以执行。因此，对于此类患者，选择合适的镇静镇痛药物和最佳剂量是十分重要的。

布托啡诺是一种混合型阿片受体激动与拮抗镇痛药，主要通过代谢产物激动κ受体，部分激动和拮抗μ受体，镇痛效价是吗啡的5～8倍，同时具有一定镇静效用[9]。近年来，布托啡诺广泛应用于术中辅助镇痛和术后自控镇痛[10]。右美托咪定是一种新型的α2受体激动剂，主要通过蓝斑核的α2受体发挥镇静催眠作用，同时还具有一定镇痛作用，通过激动脊髓后角α2受体；但可产生血压降低、心率减慢等不良反应。研究表明，与咪达唑仑、丙泊酚相比，右美托咪定镇静的患者更容易被唤醒；右美托咪定可减少阿片类镇痛药物的剂量，但单独用于镇痛作用不足[11-13]。近年来研究表明，联合使用镇静镇痛药物比单一用药效果更理想，可减少药物用量和减轻不良反应[14-15]。本研究结果表明，布托啡诺联合右美托咪定联合用药，达到了较好的镇静镇痛效果；用药1 h后，患者的心率、平均动脉压、呼吸频次均较治疗前明显降低，动脉血氧分压较前升高，改善程度优于单用右美托咪定组。同时，布托啡诺与右美托咪定联合用药，能更快达到所需镇痛镇静评分，减少了右美托咪定用量，也降低了不良反应发生率。

在ICU内对清醒患者进行镇静镇痛，最大的困扰在于安全性。研究结果表明，对无创正压通气的患者进行镇静镇痛是安全的。80例患者中，15例患者插管，总插管率18.7%；试验组插管率明显低于对照组(12.5%vs. 25%)。对气管插管的原因进行分析，有以下两点：(1)病情加重，NPPV不能满足通气需要；(2)镇静深度过深，导致意识障碍。因此，在对NPPV患者进行镇静镇痛时，必须严密监测病情变化及镇静深度，防止镇静过深，引起呼吸抑制、二氧化碳潴留，必要时早期气管插管，保证患者安全。

综上所述，右美托咪定联合布托啡诺用于ICU内NPPV的患者是安全的，可以提高患者无创通气的配合度，提高通气质量；同时减轻镇静药物使用剂量，减轻不良反应，改善患者预后。但同时需注意镇静药物的不良反应，部分患者出现低血压、镇静过深，导致气管插管，且增加了护理难度。因此，在临床工作中推广需待更大样本量研究。

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(学术编辑：杨小霖)

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Analysis of sedative and analgesic effects of dexmedetomidine combined with butorphanol on critically ill patients with non-invasive positive pressure ventilation

LAN Ying,CHEN Lv-lin,TANG Jin,HE Yan

(IntensiveMedicine,AffiliatedHospitalofChengduUniversity,Chengdu610000,Sichuan,China)

Objective：To study the sedative and analgesic effects of dexmedetomidine combined with butorphanol on critically ill patients with non-invasive positive pressure ventilation.Methods：80 critically ill patients in Intensive Care Unit from October 2014 to October 2015 were randomly divided into experimental group and control group，40 cases in each group.In the control group,4ug/ml dexmedetomidine was intravenously infused continuously at a speed of 0.1-0.2 μg·kg-1·h-1;while in the experimental group,dexmedetomidine combined with 200 mg/L butorphanol was given for intravenous infusion with a speed of 0.01 μg·kg-1·h-1.Before and after treatment,the changes of heat rate(HR),respiratory rate(RR),mean arterial pressure (MAP) and arterial partial pressure of oxygen (PaO2) were observed.Record the onset time of drugs,the incidence of two patients in dexmedetomidine dosage,endotracheal intubation rate and incidence of adverse events.Results：After treatment,the HR,MAP,RR in both groups were significantly lower,and PaO2was significantly higher than the before treatment,and the degrees of improvement in the above indexes of the experiment group were superior to those of the control group(P<0.05).The onset time of Ramsay score of 3 to 4 in the experimental group was significantly shorter than that in the control group (45.37±5.17vs. 76.24±11.82,P<0.05).The dexmedetomidine dosage used in the experimental group was much less than that in the control group (223±24.17vs. 257±18.09，P<0.05).The endotracheal intubation rate and the incidence of reactions in the experimental group were significantly lower than those in the control group (12.5%vs. 25%;10%vs. 17.5%,P<0.05).Conclusion：The use of dexmedetomidine combined with butorphanol on critically ill patients with non-invasive positive pressure ventilation could reduce the dosage of dexmedetomidine and reduce adverse reaction,also can improve the ventilation effect and improve the Clinical curative effect.

Dexmedetomidine; Butorphanol;Sedation;Non-invasive positive pressure ventilation

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.05.024

四川省医学会专题课题(2015ZZ003)

2016-01-27

兰英(1987-)，女，硕士，住院医师。E-mail：lanying_6206@126.com

时间：2016-10-2511∶31

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20161014.1716.048.html

1005-3697(2016)05-0707-03

R614

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