胸膜孤立性纤维瘤的胸腔镜手术治疗

李震宇，许川，孙勇攀，梅宏

(贵州省人民医院胸外科，贵州 贵阳　550002)



胸膜孤立性纤维瘤的胸腔镜手术治疗

李震宇，许川，孙勇攀，梅宏

(贵州省人民医院胸外科，贵州 贵阳550002)

目的：探讨胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopy，VATS)治疗胸膜孤立性纤维瘤(solitary fibrous tumors of the pleura, SFTP)的可行性，总结微创治疗经验。方法：回顾性分析经VATS手术切除5例SFTP的临床资料。结果：手术时间75～140 min，平均115 min。术中完整切除肿瘤，无并发症及围手术期死亡。术中探查肿物包膜较完整、无外侵，术中证实3例肿瘤起源于脏层胸膜，2例起源于壁层胸膜。确诊依据病理和免疫组化分析，纳入患者 Vimentin 和 CD34均阳性表达。术后随访5～36 个月，无复发和转移。结论：经VATS 切除SFTP具有创伤小、能完整切除肿瘤、安全可行、术后并发症少等优点，临床值得推荐。

电视胸腔镜手术；孤立性纤维瘤；胸膜疾病

胸膜孤立性纤维瘤(solitary fibrous tumors of the pleura,SFTP)是一类少见的梭形细胞肿瘤，主要发生在脏层胸膜，表现为与胸膜相连、界限清楚的孤立性肿块，完整的外科手术是治疗是 SFTP 的最佳选择[1-4]。近年，随着外科手术技能的不断提升，电视胸腔镜(video-assisted thoracoscopy，VATS)设备的不断完善， 胸腔镜已逐渐成为诊断和治疗胸部疾病的手段和方法。回顾分析本院采用VATS对患者行SFTP切除术的临床资料，以期提高VATS 对 SFTP 患者的诊断和治疗水平。

1　资料与方法

1.1临床资料

本院胸外科以“胸部肿瘤”收治的5例患者，均接受VATS肿瘤切除术，结合术中观察和病理组织学、免疫组织化学检查确诊5例均为SFTP，其中男性4例，女性1例；年龄48～67岁，中位年龄55岁。3例患者无症状，体检发现：1例因胸背部隐痛1个月就诊，1例因胸闷1周就诊(表1)。查体：1例有症状的患者患侧胸部叩诊呈浊音，听诊患侧呼吸音减低，无伴发杵状指，无低血糖病史。

表1　患者临床资料

1.2方法

1.2.1术前检查实验室检查：血常规、肝肾功能、凝血功能检查及肿瘤相关抗原。影像学检查：胸部X线、CT。

1.2.2手术方法参考赵桂彬等[5]的方法，在双腔气管插管单肺通气下操作。于胸腋中线第7肋间切口约1 cm钝性分离进胸做观察孔，置入胸腔镜探查，根据病变部位，通常分别于右胸腋前线偏前第3肋间及肩胛下角线第7肋间切口3 cm和1.5 cm钝性分离进胸做主、副操作孔，置入腔内器械，电钩烧开肿瘤包膜，电钩及超声刀游离肿块。如起源于脏层胸膜、有蒂的SFTP，Endo-GIA 切割缝合器沿瘤体基底部及其周围正常肺组织作 2 cm的楔形切除；对于起源于壁层宽基底的SFTP，在VATS下确定瘤体切除边缘，扩大瘤体附近主切口，利用电凝钩在距肿瘤基底边缘2 cm标记切除边缘，所有切除的瘤快放入标本袋中，从胸壁主操作孔取出。当确认患肺已完全膨胀后关胸。

1.2.3病理学检查10%的福尔马林固定肿瘤组织，石蜡包埋，HE染色，免疫组织化学染色。免疫组织化学染色包括Vimentin、CD34、CD99、Blc-2、S-100、Cytokeratin 及desmin。

2　结果

2.1术前检查和诊断

实验室检查，血常规、肝肾功能、凝血功能检查及肿瘤相关抗原(癌胚抗原(CEA)、糖链抗原242(CA242)、糖链抗原19-9(CA19-9)、癌抗原125(CA125)、癌抗原15-3(CA15-3)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、特蛋白、甲胎蛋白(AFP)、人绒毛膜促性腺激素(HCG)、游离前甲状腺特异性抗原(FT4)及生长激素(HGH))检查未见异常。影像学检查：胸部X线和CT诊断胸内占位，考虑神经源性肿瘤等。术前影像学诊断准确率为0%。见图1、图2。

2.2早期临床结果

5例患者均完整切除肿瘤，无并发症发生及围手术期死亡。手术时间70～140 min，平均115 min。术中出血<100 mL。术后引流管放置时间1～3 d，平均2 d。平均住院时间10 d。术中证实肿瘤起源于脏层胸膜有蒂3例，2例壁层胸膜无蒂宽基底(图1)。

2.3术后病理诊断结果

病理大体见：切除肿瘤呈类圆形，大小从2 cm×2 cm×1cm 至6 cm×4 cm×3cm。瘤体质韧4例，质软 1 例。剖检肿瘤切面多为灰白色，2 例瘤体内见不规则液化、黏液坏死。光镜下肿瘤细胞呈梭形或短梭形，细胞编织状排列，局部细胞排列紧密，胶原蛋白和网状纤维分隔，细胞异型性不明显(图 3)。术后诊断主要依据免疫组化分析：5例患者Vimentin、CD34、CD99均阳性表达，Blc-2 、S-100 、Cytokeratin 及desmin均阴性表达。

A. SFTP组织的HE染色结果(HE×400)；B. 肿瘤细胞阳性表达Vimentin (DAB×400)；C. 肿瘤细胞阳性表达CD34 (DAB×400)；D. CD99阳性表达(DAB×400)。

2.4术后随访结果

5例患者随访5～36个月，平均25个月，均无复发和转移。

3　讨论

由于SFTP属于良性或低度恶性肿瘤，因此需要实现早期诊断和早期治疗。完整的手术切除是治疗SFTP的主要方法[1]。Taspete等[6]报道：SFTP需要开胸行肿瘤切除术，即达到诊断和治疗肿瘤，又确保完整切除肿瘤。但传统开胸手术创伤大，术后并发症及死亡率相对较高。随着VATS的广泛应用，其微创优势受到越来越广泛的认可和采用。Takahama等[7]报道，采用VATS治疗SFTP，显著缩短了SFTP患者的住院时间和降低并发症的发生率。但是，VATS 治疗 SFTP 患者的手术方式、手术技巧目前尚处于探索阶段。

3.1VATS的可行性可行性

因SFTP生长缓慢，多数患者无特异临床症状，且血清学、影像学缺乏典型表现，术前不能准确诊断SFTP[8-9]。胸腔镜可全面视化、放大胸膜腔，尤其 30 度胸腔镜，可以清晰探查起源于传统开胸手术的“盲区”的肿瘤，如胸膜顶和肋膈角等区域，因此，可确定肿瘤位置及起源，决定最佳手术入路[5]。通过探查，本组病例中3例起源于脏层胸膜有蒂，2 例壁层胸膜无蒂宽基底。有蒂的肿瘤，沿基底部正常肺组织离断，起源壁层胸膜的患者胸膜外切除。因此，5例患者均在全胸腔镜下顺利完成手术。

3.2VATS的手术技巧及优势

据报道，SFTP的直径在1～36 cm，平均6～8 cm[10]。邓波等[11]报道，直径小于5 cm且起源于脏层胸膜的肿瘤，可考虑在电视胸腔镜下行解剖式肺叶切除。韩志军等[12]报道，直径小于8 cm的带蒂肿瘤，可采用胸腔镜(必要时辅助小切口)切除。本组病例中，肿瘤直径在2～6 cm。术中1例病例因肿瘤较大，取出困难，因此将瘤体在标本袋中切开后，顺利取出。因此，VATS极大减少开胸手术，减少手术创伤，是这类肿瘤手术治疗的良好适应症。

多数SFTP无蒂，具有较宽的基底，瘤体可侵及胸壁，与邻近肺组织、膈肌等黏连较重，同时，SFTP基底主要由肋间血管供养，血供非常丰富。因此，胸腔镜探查体积相对较大的SFTP更应仔细。本组SFTP病例中，2例无蒂，与邻近组织黏连，3例病例有蒂，包膜完整，与周围组织分界清楚。在全胸腔镜下，3例有蒂的患者顺利完成手术，为保证切缘阴性，术中连同SFTP基底部沿肺组织楔形切除。2例无蒂患者，在胸腔镜下观察到肿瘤侵入胸壁和肺组织。因此，在VATS监视下，分离SFTP与邻近肺组织、膈肌等组织的黏连，尽可能切除肿瘤边缘，确保切除范围。在VATS监视下行SFTP切除术，一方面减少开胸手术盲目分离导致的出血及肺挫伤，避免肺部并发症；另一方面可通过电烧灼肿瘤创面，减少肿瘤的复发。

肿瘤的手术治疗，无论是采用VATS 或开胸手术，治疗目的都是既要完全切除肿瘤，又力求最小程度的切除实质脏器的组织。对于SFTP这类肿瘤，完全切除肿瘤，切缘阴性至关重要。因为该类肿瘤，尤其是广基性SFTP，它们的梭形细胞可以侵入蒂内，造成复发。为确保完全切除肿瘤，不仅做到肉眼根治性切除，并且行适当地扩大切除。同时，术后需要充分冲洗术野，以避免肿瘤切除过程中的种植风险。

3.3术后随访

SFTP是临床上较少见的一种间质细胞肿瘤。大多数SFTP为良性，约10%～20%属于恶性或潜在恶性，部分良性SFTP 也可以转变成恶性[13]。Perrot等[1]报道，不同病理类型的SFTP复发率不同，1年内30%的恶性SFTP因复发及转移死亡。因此，十分有必要对术后SFTP进行随访。本组病例病理组织学均显示为良性SFTP，随访5～36个月未见复发。

综上所述，综合术前临床表现、影像学、CT引导下经皮肺穿刺活检等资料，对直径<8 cm，边界清楚的带蒂肿瘤，且无间质侵润和淋巴结肿大的患者，与传统开胸手术比较，VATS 切除SFTP具有创伤小、能完整切除肿瘤、安全可行、术后并发症少等优点，临床值得推荐。

[1]de Perrot M,Fischer S,Brundler MA,etal.Solitary fibrous tumors of the pleura[J].Ann Thorac Surg,2002,74(1):285-293.

[2]Sung SH,Chang JW,Kim J,etal.Solitary fibrous tumors of the pleura:Surgical outcome and clinical course[J].Ann Thorac Surg,2005,79(1):303-307.

[3]Roviaro GC,Rebuffat C,Varoli F,etal.Videoendoscopic thoracic surgery[J].Int Surg,1993,78:4-9.

[4]王俊,刘桐林,刑满秀,等.322例胸部疾病胸腔镜手术的回顾性分析[J].中华医学杂志,1999,79:589-591.

[5]赵桂彬,崔健,张凯,等.电视胸腔镜手术治疗胸膜孤立性纤维瘤的临床分析[J].中华腔镜外科杂志(电子版),2011,4(2):91-94.

[6]Taspete I,Alper A,Ozaydin HA,etal.A case of multiple synchronous localised fibrous tumor of the pleura[J].Eur J Cardiothorac Surg,2000,18(4):491-494.

[7]Takahama M,Kushibe K,Kawaquchi T,etal.Video-assisted thoracoscopic surgery is a promising treatment for solitary fibrous tumor of the pleura[J].Chest,2004,125(3):1144-1147.

[8]Alifano M,Petino A.Solitary fibrous tumors of the pleura:clinical characteristics,surgical treatment and outcome[J].Eur J Cardiothorac Surg,2002,21(6):1087-1093.

[9]Kohler M,Clarenbach CF,Kestenholz P,etal.Diagnosis,treatment and long-term outcome of solitary fibrous tumours of the pleura[J].Eur J Cardiothorac Surg,2007,32(3):403-408.

[10]Wu M,Chen RK,Gurung L.Giant solitary fibrous tumor of the pleura[J].Thorac Cardiovasc Surg,2005,53(3):185-188.

[11]邓波,王如文,蒋耀光,等.胸部孤立性纤维瘤的诊断与治疗(附3例报道)[J].肿瘤,2008,9(28):805-808.

[12]韩志军,任华,李单青,等.胸部孤立性纤维瘤的诊断与外科治疗[J].中国胸心血管外科临床杂志,2011,18(3):227-230.

[13]Akinsue T,Matsumoto K, Kizakit T,etal.Solitary fibrous tumors in the extremity:case report and review of the literature[J].Clin OrthopRelatRes,2003,4(11):236-244.

(学术编辑：贾维坤)

本刊网址：http：//www.nsmc.edu.cn作者投稿系统：http：//noth.cbpt.cnki.net邮箱：xuebao@nsmc.edu.cn

本刊网址：http：//www.nsmc.edu.cn作者投稿系统：http：//noth.cbpt.cnki.net邮箱：xuebao@nsmc.edu.cn

Thoracoscopic treatment for solitary fibrous tumors of the pleura

LI Zhen-yu,XU Chuan,SUN Yong-pan,MEI Hong

(DepartmentofThoracicSurgery,People’sHospitalofGuizhouProvince,Guiyang550002,Guizhou,China)

Objective：To explore the feasibility of Video-Assisted Thoracic Surgery(VATS) in the treatment of solitary fibrous tumors of the pleura (SFTP) and to summarize our experience of minimally invasive treatment.Methods：We retrospectively analysis the clinical data of 5 patients with SFTP by VATS.Results：The operation time ranged from 75 to 140min,(mean 115 min).All tumor were completely excised.There was no complication and death of perioperative period.During the operation period,the capsule of goitre was explored to be complete and wasn’ invaded.It was found that tumors originated from visceral pleura in 3 cases,parietal pleura in 2 cases.Confirmed by pathological and immunohistochemical analysis,Vimentin and CD34 were positive expression in patients. All of the patients were followed up for 5-36 months and no death，no recurrence and metastasis.Conclusion：VATS resection SFTP has the advantages of small trauma, complete resection of tumor,safe and feasible and less postoperative complications,which is worthy to recommend in clinical.

Video-assisted thoracoscopic surgery； Solitary fibrous tumors； Pleura diseases

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.05.09

贵州省科技合作计划项目(黔科合LH字[2015]7132号)；贵阳市科技计划项目(筑科合[20151001]社65号)

2015-12-20

李震宇(1975-)，男，主治医师。E-mail：k9k0@tom.com

许川，E-mail：439444753@qq.com

时间：2016-10-2511∶31网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20161014.1716.018.html

1005-3697(2016)05-0656-04

R655.2

A