儿童急性创伤性硬膜下血肿快速消散12例分析

李楠，张刚，史航宇，米伟阳，高璐，赵灵宇，史永强，江彬，杨长凯，苏建云

(1. 西安市儿童医院，陕西 西安　710043; 2. 西安交通大学医学院，陕西 西安　710061)



儿童急性创伤性硬膜下血肿快速消散12例分析

李楠1，张刚1，史航宇1，米伟阳1，高璐1，赵灵宇2，史永强1，江彬1，杨长凯1，苏建云1

(1. 西安市儿童医院，陕西 西安710043; 2. 西安交通大学医学院，陕西 西安710061)

目的：探讨儿童急性创伤性快速消散硬膜下血肿临床及影像学特点。方法：回顾分析外伤所致12例儿童快速消散的急性硬膜下血肿的临床表现、CT特点及预后。结果：12例急性硬膜下血肿均表现在36 h内的硬膜下血肿的快速消散，经保守治疗后12例均预后良好。结论：儿童快速消散的急性硬膜下血肿CT的特殊性改变对本病的诊断及治疗具有重要的指导意义。

儿童；急性硬膜下血肿；快速消散

急性硬膜下血肿为外伤性颅内血肿最常见类型之一，一般为桥静脉撕断或是脑挫裂伤皮质血管破裂引起出血[1],病情变化急剧，发展迅速，常于数小时内意识障碍加深，颅内压急剧增高，短时间内形成脑疝，急诊手术清除血肿是其主要治疗方法。临床发现一些患者硬膜下血肿可以快速自然消散，无需手术也能取得良好的临床效果，如何正确识别此类患者，选择正确的治疗方案对患者来说意义重大。外伤后急性硬膜下血肿于成人个案报道分析较多，而在儿童中仅偶有个案报道[2-5]。本文对本院于2012年1月至2015年10月收治的儿童创伤性急性硬膜下血肿快速消散患者资料12例进行分析，现将临床资料及影像学特点报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

本组中12例患儿均为外伤所致急性硬膜下血肿，其中男性8例，女性4例，年龄7～21个月，平均(12.75±4.09)个月。受伤原因均为玩耍时摔伤，3例受力点不详，4例枕部受力，2例额部受力，2例右侧颞部受力、1例左侧颞部受力。6例伤后出现昏迷，3例昏迷时间<1 h,2例昏迷时间1～2 h，1例为8 h。10例出现恶心呕吐；8例伤后出现偏瘫；7例伤后有抽搐史，其中反复抽搐者3例；12例均出现贫血。

1.2影像学检查

所有病例第1次头颅CT均于伤后10 min～3 h行头颅CT检查，第2次CT扫描时间为3～36 h，平均(12±10.30)h。收集测量第1次CT、第2次CT中血肿厚度及中线移位情况，检查是否伴随有颅骨骨折、蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤表现。

1.3治疗

12例患儿入院后均行术前准备，收住后保持呼吸道通畅，吸氧，密切监测意识、瞳孔、生命体征、神经系统功能损害情况，药物治疗给予神经营养药物，20%甘露醇及甘油果糖联合应用降颅压，止血敏止血。

1.4统计学分析

2　结果

2.1临床特征

表1中，6例伤后出现昏迷，其中3例昏迷时间<1h；2例昏迷时间1～2h；1例为8h。入院时CCS平均(11.83±2.92)分；其中有3位患儿分值≤9分；2例患儿CCS为15分，反应意识完全正常；其余7例患儿CCS评分介于10～14分，均有不同程度的哭闹烦躁表现。10例患儿出现不同程度的恶心呕吐表现。8例伤后出现偏瘫，经治疗7例偏瘫消失，1例出院时遗留轻度偏瘫，2个月后复查肢体功能恢复。7例患者有出现抽搐发作，其中4例入院后未再有抽搐发作表现，3例患者表现为反复癫痫发作，给予服用抗癫痫药物后未再有发作表现，口服抗癫痫药物3个月后停药，未有抽搐发作。12例患儿伤后均贫血表现(88.18±8.69)g/L，轻度贫血7例，中度贫血5例。伤后凝血酶原时间(15.21±2.23)s。经治疗12例患者均预后良好。

表1　12例儿童快速消散的急性硬膜下血肿的临床数据

注：儿童昏迷评分(Children Coma Scale，CCS)是澳大利亚学者Simpson等于1982年将GCS的语言反应项目进行了相应修改所得，为 GCS的改良版。格拉斯哥预后评分(GOS)：5分为恢复良好；4分为轻度残疾；3分重度残疾；2分植物生存；1分死亡。

2.2第1次头颅CT影像特点

表2中，第1次头颅CT影像表现为：头颅CT可见颅骨内面月牙形高密度影，符合硬膜下血肿改变表现。12例患者中，6例合并有出血部位线性骨折，4例合并有脑挫裂伤，8例患者有蛛网膜下腔出血。血肿主要位于额颞顶部，密度不均一，脑表面侧毛糙、不光滑，颅骨内面或脑表面见条形低密条带度影。头颅CT可见中线偏移，中线移位程度0.5～1.39 cm(0.973±0.29)cm，硬膜下血肿厚度0.6～1.77 cm(1.01±0.32)cm。

2.3第2次头颅CT影像特点

表3可见，复查时间3～36 h平均(12±10.30)h。第2次头颅CT可见硬膜下血肿厚度0～0.56 cm(0.23±0.22)cm，与第1次CT相比血肿厚度明显变小(P<0.01)，血肿消散比率介于45.10%～100%。第2次头颅CT可见中线移位程度0～0.76 cm(0.23±0.25)cm，与第1次CT中线相比明显变小(P<0.01)，中线偏移回归比率45.32%～100%。4例患儿初次CT未见蛛网膜下腔出血，第2次CT复查时出现蛛网膜下腔出血(3、4、9、10)；3例第1次CT存在蛛网膜下腔出血患儿，在第2次复查时蛛网膜下腔出血未见明显变化(6、7、11)，其余6例在第2次CT复查中，均有不同程度的蛛网膜下腔出血增多。典型病例见图1、图2、图3。

表2　伤后第1次头颅CT影像特点

注：血肿厚度为血肿厚度最大层面的最厚处；中线移位为测量三脑室移位程度。

表3　第1次头颅CT与第2次头颅CT对比

3　讨论

急性硬膜下血肿死亡率和致残率均极高，是严重影响患者生命和预后的外科急症[6-7]。大量的硬膜下血肿和并脑疝的患者被认为应当早期行手术治疗清除血肿，降低颅内压以挽救患者生命[8-9]。近年来，由于监护条件的提高及CT的普遍应用，保守治疗的患者逐渐增多，具备适应证的患者在严密监测下采取保守治疗也常可取得较好的治疗效果，早期必要的动态CT扫描既可以及时发现可能的血肿扩大或迟发性血肿，也可以发现血肿的快速弥散从而避免开颅手术。本组12例患儿经保守治疗后随访观察，均预后良好，而如何正确评估患者病情，选择保守治疗，避免开颅手术对于患者所带来的创伤及降低保守过程中的风险，仍然是一个值得讨论的话题。

分析本组CT表现及临床特点，特点如下：(1)受伤机制单一，均为摔伤，伤后部分患儿虽有昏迷，但意识障碍较快恢复，其颅内硬膜下出血量、中线偏移程度与患儿意识状况并不平行。(2)血肿位于额颞顶枕部，血肿跨度范围较大，均跨越外侧裂范围。(3)血肿密度不均一，血肿内面毛糙，不光滑，于颅骨内面或脑表面见条形低密度影。上述特征可能为快速消散硬膜下血肿早期的特征性表现。

血肿的快速消散的机制目前尚不完全清楚。结合本组病例的观察数据及文献回顾，考虑膜下血肿快速消散机制如下：(1)外伤早期由于蛛网膜的撕裂，蛛网膜下腔内的脑脊液混入血肿内，致使血肿被脑脊液稀释后表现出血肿密度不均匀，边缘毛糙，颅骨内面或脑表面见条形低密度影，而被脑脊液稀释后的血肿，在局部压力增高的情况下通过蛛网膜破孔被挤压进入蛛网膜下腔导致了血肿弥散及吸收[4,6,12,16,18-19]。本组12例患儿均有此类表现，其中8例患儿伤后合并蛛网膜下腔出血，在第2次CT复查中其余4例均出现蛛网膜下腔出血，且8例第1次CT已有蛛网膜下腔出血患儿中有5例在第2次CT复查中均有蛛网膜下腔出血增多。(2)由于脑肿胀的存在，颅压的升高导致硬膜下血肿被挤压重新分布于硬膜下，通过撕裂的硬膜或骨折缝被挤向硬膜外以至于颅外可能[6,10-17]，从而导致血肿的快速消散表现，而12例患儿中6例合并有出血部位线性骨折表现。(3)Chaudhary 等[20]研究中指出凝血功能障碍是快速吸收的ASDH的一个新的相关因素，他提出异常的凝血功能，降低血凝块的形成，可能加速ASDH的吸收。在本组中PT为(15.21±2.23)s，其中有6例PT值延长较明显，考虑与Chaudhary等提出的机制相关。

既往个案报道及相关研究，以成人报道为主[14-16]。本组病例中年龄7个月～1岁9个月，平均(12.67±4.21)个月，≤1岁患儿7例，其中6例前囟未闭， 5例出现前囟隆起，张力明显升高，此6例患者于早期复查硬膜下血肿均较大比例吸收，符合颅压的升高是硬膜下血肿吸收的相关因素[12]。相对成人而言，硬膜下血肿很难引起HGB大的波动，而在儿童中此种HGB的变化波动较明显，本组12例患儿均有不同程度贫血表现，HGB(88.18±8.69)g/L，考虑原因系体重较轻(10.27±1.86)kg，血容量较少，急性颅内出血导致贫血的产生。此种HGB的变可为硬膜下血肿程度的评估提供了依据。

急性硬膜下血肿是颅脑损伤常见的继发性损害，虽然手术清除血肿仍然是其主要的治疗方法，但在严密的监护下进行保守治疗也不失为一种选择。血肿快速自然消散并不是血肿的直接快速吸收，而是颅内血肿的重新分布和消散。头颅CT中所见血肿跨度范围较大，均跨越外侧裂范围，血肿密度不均一，内面毛糙、不光滑，颅骨内面或脑表面见条形低密度影，考虑此种影像改变为ASDH的特征性改变[11,21]。具有此种影像改变的患儿若同时具有意识状况与出血程度、中线偏移程度不平行，如早期即使有昏迷而意识障碍较快恢复，亦可在密切观察患者的意识、瞳孔及生命体征的基础上采取非手术治疗，并进行早期的头颅CT的复查。

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(学术编辑：许玉霞)

本刊网址：http：//www.nsmc.edu.cn作者投稿系统：http：//noth.cbpt.cnki.net邮箱：xuebao@nsmc.edu.cn

Rapid spontaneous resolution of traumatic acute subdural hematoma: a retrospective study of 12 children cases

LI Nan1,ZHANG Gang1,SHI Hang-yu1,MI Wei-yang1,GAO Lu1,ZHAO Ling-Yu2,SHI Yong-qiang1,JIANG Bin1,YANG Zhang-kai1,SU Jian-yun1

(1.Xi’anChildren’sHospital,Xi’an710043;2.MedicalCollegeofXi’anJiaotongUniversity,Xi’an710061,Shaanxi,China)

Objective：The objectives of the present study is to summarize clinical and CT manifestations of children with rapid spontaneous resolution of traumatic acute subdural hematoma(ASDH).Methods：Retrospectively analyzed the clinical manifestation，imaging data and prognosis of 12 cases with ASDH caused by traumas.Results：12 cases of ASDH showed the rapid dissipation of subdural hematoma in 36 hours,12 cases had good prognosis after conservative treatment.Conclusion：The special changes of CT in children with ASDH after rapid dissipation have important guiding significance for the diagnosis and treatment of this disease.

Children;Acute subdural hematoma;Rapid spontaneous resolution

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.05.02

陕西省自然科学基础研究计划项目(2014JM4122)

2016-05-05

李楠(1981-)，男，博士研究生，主治医师。E-mail:38434313@qq.com

张刚，E-mail:956596455@qq.com

时间：2016-10-2511∶31

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20161014.1716.004.html

1005-3697(2016)05-0631-04

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