病例报道-宫内节育器嵌入胎盘

侯瑞 李颖 赵静 刘雨函 四平市中心人民医院超声科 （吉林 四平 136000）

病例报道-宫内节育器嵌入胎盘

侯瑞 李颖 赵静 刘雨函 四平市中心人民医院超声科 （吉林 四平 136000）

内容提要： 宫内节育器（IUD）是安全、有效、经济、简便、可逆的避孕手段，自1965年起在全世界范围内推广应用。但是IUD置入后也会出现位置异常、避孕失败等情况。对IUD的随访观察以三维超声检查为首选。此次报道的这个病例在常规检查时发现节育器位置下移并发生宫内妊娠，在继续妊娠的过程中IUD逐渐嵌入至胎盘实质内。

宫内节育器 节育器异位 胎盘

患者34岁，首次来我院行经腹部二维超声检查时停经8周4天。超声检查见宫腔内妊娠囊大小约2.8×2.1×3.0cm，囊内可见胚胎及原始心管搏动。于妊娠囊下方宫腔内见一“V”形节育器回声，节育器上缘妊娠囊下缘约0.7cm，距宫底约4.0cm。患者于停经20周5天时来我院复查。二维超声显示胎儿发育正常。胎盘位于子宫前壁。“V”形节育器位于子宫下段妊娠囊前方。患者于停经26周1天时来我院行胎儿三维超声检查。检查过程中发现“V”形节育器位于胎盘下缘，与部分胎盘实质重叠。三维超声重建图像上可见节育器二臂部分位于胎盘实质内，分别嵌入约1.1cm及1.8cm（如图所示）。患者于停经32周7天时来我院复查时，节育器位置未见明显变化。

图1. 二维超声显示节育器部分位于胎盘实质内

图2-3. 三维重建后，从不同角度显示节育器与胎盘及胎儿的位置关系。

宫内节育器（IUD）是安全、经济、有效的避孕手段，自1965年起在全世界范围内推广应用［1］。虽然IUD安全有效，但也会有避孕失败，发生带器妊娠的情况。多数情况下带器妊娠时节育器位置异常，但也有节育器位置正常发生宫内或异位妊娠的情况。有学者认为患者年龄、放置IUD的时间、IUD放置人员的操作经验、IUD型号等因素均与带器妊娠相关［2］。有报道比较了T形、金属O形、母体乐（伞形）、吉妮（I形）、爱母（V形）、宫形及其他类型节育器后发现，O形与T形IUD带器妊娠发生率最高，且带器妊娠发生率与IUD的使用年限有关，随IUD使用时间的延长，带器妊娠率升高。这可能与IUD使用年限的延长，IUD变形及移位的可能性增加及IUD铜释放量减少有关［3］。

宫内节育器位置异常时节育器可以部分或全部嵌入子宫肌壁甚至在穿透子宫壁后伤及临近器官（如膀胱、直肠、乙状结肠、阑尾、小肠、髂静脉等或游离于盆腹腔内［1，4，5，6］。IUD完全或部分侵蚀子宫肌壁导致子宫穿孔的发生率为0～1.3/1000［7］。IUD导致子宫穿孔可分为原发性及继发性，其发生机制不同。原发性子宫穿孔发生于IUD植入即刻，其发生与操作者经验及距上次生产的时间等多种因素相关［8～9］。继发性子宫穿孔发生于IUD植入后的某个时刻，可能由于IUD压迫导致子宫肌壁局部坏死、受侵蚀；或者是IUD做为“异物”引发子宫收缩；亦或是这二种因素共同作用导致［1，10］。

应用超声可以观察并记录到因子宫肌壁蠕动而使子宫内膜有规律地波浪式运动。在卵泡期以从宫底至宫颈方向的运动为主，这有助于清洁宫腔并形成病原体屏障；卵泡期末至黄体期以宫颈至宫底方向的运动为主，这种“宫颈-宫底”方向的运动被认为是有利于推动精子向输卵管开口处移动并有利于胚胎着床于宫腔上部。而在月经期或孕期，子宫壁蠕动形成“宫底-宫颈”方向的波浪式运动［11］。子宫肌壁的蠕动也许是IUD位置下移并在妊娠期逐渐上移的原因。

Tracy Glass［10］等报道了一例在早孕期经阴道超声检查位于子宫下段至宫颈内口处的IUD（型号为：TCu 380A）到孕15周时移位至子宫底，并在孕20周时造成胎膜早破。引产后IUD无法取出。经CT检查发现IUD嵌入在子宫底部肌层内并有部分IUD伸入腹腔。6周后腹腔镜下取出时，IUD已造成小肠穿孔。

超声检查具有实时动态、无放射性、可重复性好等优势，为观察IUD的首选检查方法［12］。与二维超声相比，三维超声检查可以更准确判断宫内节育器的大小、形态以及其位置。尤其在IUD位置异常时，二维超声虽然可以显示节育器的位置，而且但是不能完整显示IUD于子宫腔的空间位置关系。如IUD仅小部分嵌入子宫肌壁，只有在三维超声下才可显示［12］。

在本例报道中，患者在早孕期检查时节育器位于妊娠囊下方宫腔内，至孕26周时节育器部分嵌入位于子宫前壁的胎盘下缘。经腹部三维超声可完整显示节育器的形态及位置，并可测量节育器嵌入胎盘的深度。患者于32周+7天来我院复查时节育器位置未发生变化。这个病例比较幸运的是“V”形IUD二臂的尖端均嵌入胎盘实质内，没有对胎儿造成影响，亦未造成子宫壁穿孔或子宫破裂等严重并发症。

虽然有观点认为一些含铜或含有左炔孕酮的宫内节育器即使位置下移或偏转依然可以起到避孕的作用，但是有作者建议发现节育器位置异常后应及时取出［1，4］。

总之，置入宫内节育器后应按时复查，以及时发现IUD位置异常。当节育器位置异常时，建议尽早取出，以减少IUD对子宫肌壁的损伤及带器妊娠的发生。常规使用二维超声检查发现带器妊娠时，应进一步使用三维超声检查以更好的显示节育器的形态及位置，评估IUD是否嵌入子宫肌壁或造成子宫穿孔。若选择继续妊娠，应密切随访观察节育器的位置变化。

［1］Kumarappan AL， Karthikeyan M， Gunaseelan D， et al. Wandering intrauterine contraceptive device: An unusual travel to the sigmoid colon ［J］. Med J Malaysia， 2015，70（5）:312-313.

［2］周宇，彭林. 宫内节育器带器妊娠及异位妊娠的研究［J］. 生殖与避孕，2006， 26（5）:307-11.

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［4］Hillary E. Boortz， Daniel J. A. Margolis， Nagesh Ragavendra， et al. Migration of intrauterine devices: radiologic findings and implications for patient care ［J］. Radiographics. 2012，32（2）:335-352.

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［10］Glass T，Baker T，Kauffman RP. Migration of an intrauterine contraceptive device during the course of pregnancy: a case report.［J］.Journal of Minimally Invasive Gynecology，2009， 16 （1）：81-83.

［11］van Gestel I， IJland MM， Hoogland HJ， et al. Endometrial wave-like activity in the non-pregnant uterus ［J］. Hum Reprod Update，2003， 9（2）:131-138.

［12］Benacerraf BR， Shipp TD， Bromley B. Three-dimensional ultrasound detection of abnormally located intrauterine contraceptive devices which are a source of pelvic pain and abnormal bleeding ［J］. Ultrasound Obstet Gynecol，2009，34（1）:110-115.

Case Report-intrauterine Device Embedded in Placenta

HOU Rui LI Ying ZHAO Jing LIU Yu-han Ultrasound Department， People’s Central Hospital of Si Ping City （Jilin Siping 136000）

The intrauterine devices （IUD） have been worldwide used as a safe， effective， economic， simple and reversible contraceptive method since 1965. Whereas IUD malposition and contraceptive failure may occur after IUD implantation. IUD follow-up prefer three-dimensional ultrasound examination. This case reported an intrauterine pregnancy occurred with malpositioned IUD， which gradually embedded into placenta while pregnancy progressed.

intrauterine devices （IUD）， IUD malposition， placenta

1006-6586（2016）05-0027-02

R711

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