急性缺血性脑卒中患者脑白质病变与HbA1c水平的相关性分析

周治平，赖玉洁，王年臻，杨国帅，王爱岳，余　丹



急性缺血性脑卒中患者脑白质病变与HbA1c水平的相关性分析

周治平，赖玉洁，王年臻，杨国帅，王爱岳，余丹

目的探讨初发急性缺血性脑卒中患者脑白质病变(cerebral white matter disease，WMD)的血管危险因素，及其与HbA1c水平的相关性。方法纳入初发急性缺血性脑卒中患者，收集患者入院当时及入院后第2天的影像学资料和血生化检查资料，根据患者WMD分级标准将患者分为4级。详细记录患者的人口统计学资料，血管危险因素和FLAIR序列显示的WMD影像资料并进行比较和分析。结果共纳入512例首发急性缺血性脑卒中患者，其中男性320(62.5%)例，460(89.8%)例患者存在WMD，其中无WMD患者52例，轻度WMD患者205例，中度WMD患者139例，重度WMD患者116例。单变量分析显示，高龄、高血压、肾小球滤过率降低，HbA1c水平降低，男性与WMD呈正相关(P<0.05)。进一步的多变量Logistic回归发现，高龄、高血压和HbA1c增高是WMD的独立危险因素。结论急性缺血性脑卒中患者HbA1c增高是WMD的独立危险因素之一。

脑白质病变；糖化血红蛋白；脑卒中

脑白质病变(cerebral white matter disease，WMD)能够被MRI T2序列或者Flare成像检测。组织学上，这些影像学上表现的高信号与脑组织海绵化，胶质细胞增生，片状脱髓鞘相关，并且通常被认为是由于脑缺血所致[1]。研究发现，脑白质病变与认知功能障碍密切相关，同时也是脑卒中初次发作及再发的高危因素之一[2,3]。尽管脑白质病变的临床意义日益受到重视，但其具体的病理生理机制尚不清楚。大多研究结果显示慢性脑缺血参与WMD的发生发展[4]。目前较为公认的WMD危险因素包括高龄，动脉高压；而其他的血管危险因素：如糖尿病、血脂异常、吸烟和肾功能异常等在WMD中的作用仍然具有争议[5]。虽然在一项小样本的实验中发现，青年卒中患者中I型糖尿病和WMD呈高度相关[6]，但该项研究样本量小可能存在抽样误差。Hemoglobin A1c(HbA1c)作为反映长期血糖控制情况的指标被认为其水平高低与WMD密切相关，小样本实验中也发现了两者之间存在强相关性[7]。进一步研究发现，在青年卒中患者中肾功能也可能参与WMD的发生发展[8]。本研究目的旨在分析急性脑卒中患者HbA1c，eGFR水平与WMD程度之间的关系，探讨血糖紊乱与肾功能障碍对WMD的潜在影响。

1　资料与方法

1.1一般资料研究人群：本研究病例均为2013年1月-2015年6月海口市人民医院神经内科收治的急性脑卒中患者，诊断均符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010版的诊断标准[9]。每位入组患者均签署知情同意书。

1.2病例选择入组标准：(1)首次发病;(2)起病时间大于6 h、小于24 h;(3)患者均有完善的MR检查资料，包括FLAIR、扩散加权成像(DWI)及MRA;(4)既往病史可循。

排除标准：(1)既往有脑梗死病史；(2)DWI提示双侧大脑半球脑梗死；(3)头部CT显示脑出血者；(4)有出血性转化者；(5)曾接受过溶栓治疗者。

1.3资料收集收集所有入院患者一般资料，入院时患者National Institutes of Health Stroke Scors，Modified Rankin Scale Scores，所有患者存在的血管危险因素(糖尿病、高血压、心房纤颤、高胆固醇血症、吸烟史)。采集其入院当时及入院后第2天静脉血标本，并应用TOAST分型对所有入组患者进行卒中类型分型。

1.4影像资料应用3.0T 医用磁共振扫描仪(Signa HDx，GE Healthcare，USA)，8通道拓扑相控阵线圈，梯度场强度50 mT/m，梯度切换率150 mT/m/ms；每例均行Flair、DWI及MRA。主要参数：Flair序列：矩阵288×192，激励次数(NEX)1.0，回波链长(ETL)9，TR 9000 ms，TE 165 ms，TI 2250 ms，视野(FOV)22×22，层厚6 mm，间距1.0 mm。DWI 采用自旋平面回波脉冲序列(SE-EPI)，参数为TR 6000 ms，TE 90.2 ms，翻转角90°，FOV 22 cm×22 cm，矩阵160×160，NEX2，层厚6 mm，间距1 mm，取b=0和b=1000。MRA 采用三维时间飞跃法扰相梯度回波序列(3D TOF-SPGR)序列，TR24 ms，TE2.7 ms，层厚1.4 mm，激发角度15°，矩阵384×224。

1.5实验室检查分析入院时血标本用于检测患者血肌酐、电解质、血红蛋白、白细胞计数。入院第2天血标本用于检测血高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、胆固醇、甘油三酯、HbA1c。应用MDRD公式计算肾小球滤过率，eGFR=186×血肌酐(mg/dl)-1.154×年龄-0.176×(女性0.742)×(黑人1.210)。

1.6实验分组所有入组患者根据the Wahlund visual rating score(WS)的WMD头部CT评分法[10]，将左右半球各分成额区、顶枕区、颞区、幕下区共8个区域进行分区评分，每部位的评分等级为0～3分，即0分：无病变(包括脑室周围对称的界限清楚的“帽”或“带”)；1分：局灶病变；2分：轻度融合性病变；3分：弥漫性病变累及整个区域，伴有或不伴有U纤维受累。然后计算8个部位的总计得分作为WMD的评分。根据最后得分，设定0分为无WMD者；1～4分为轻度WMD；5～9分为中度WMD；≥10分为重度WMD。

2　结　果

2.1共纳入755名临床诊断为急性脑卒中的患者[平均年龄(68.1±13.9)岁，其中女性291]，排除对象：71例最终诊断不是急性脑卒中的患者，45例TIA患者，122例再发脑卒中患者，5例资料不全的患者。最终入组对象512例[平均年龄(68.5±13.2)岁，其中女性192(37.5%)]例。根据TOAST分型，其中117(22.9%)例患者为大动脉粥样硬化型，125(24.4%)例患者为心源性栓塞，56(10.9%)例患者为小动脉硬化型，14(2.7%)例患者为其他继发性疾病引起，200(39.1%)例患者为原因不明型。

2.2所有患者中394(77%)例患有高血压，253(49.5%)例患有高脂血症，124(24.2%)例患有心房纤颤，120(23%)例患有糖尿病。

2.3单变量分析显示WMD严重程度与高龄、性别、高血压及糖尿病密切相关(P<0.001，见表1)。在所有检测的患者血液指标中，仅有血浆高HbA 1c水平和低eGFR与WMD严重程度显著相关(P<0.001，见表1)。

2.4以WMD严重程度为应变量，年龄、性别、高血压、糖尿病、血浆高HbA1c水平和低eGFR为自变量进行的多变量Logistic回归分析显示，年龄[优势比(odds ratio，OR) 1.50，95%可信区间(confidence inverval，CI) 1.101～2.945；P=0.020]；高血压[优势比(odds ratio，OR) 1.45，95%可信区间(confidence inverval，CI) 1.09～2.725；P=0.037]；高HbA 1c水平[优势比(odds ratio，OR) 1.876，95%可信区间(confidence inverval，CI) 1.104～3.158；P=0.026]是WMD严重程度的独立危险因素。

表1　各项指标在不同程度的WMD中的比较

注：*表示P<0.05，差异具有统计学意义

3　讨　论

本实验研究观察了一个相对大的连续的急性脑卒中患者样本，探讨了这些患者发生WMD已知的和潜在的危险因素。我们的研究发现，在急性脑卒中患者中，高龄和高血压病史的人WMD患病率更高。

更重要的是，我们的研究首次发现高HbA1c与WMD的严重程度密切相关。尽管有研究指出代谢综合征和糖尿病与WMD严重程度相关，但从HbA1c角度来探讨尚未见任何报道。既往研究大多数旨在探讨WMD与糖尿病、代谢综合征、血脂异常、高水平的空腹血糖、胰岛素抵抗增加等因素之间的关系，而这些研究的结论说法不一[5,11～13]。所有这些研究中并未提及高HbA1c与WMD的严重程度之间的关系。有趣的是，在Heo等研究发现，在糖尿病患者中高HbA1c与WMD的严重程度呈负相关[14]。进一步分析发现，Heo等的研究未将糖尿病考虑到多因素分析中，并且使用的统计学方法与本研究不同。

在Murray等的研究中，HbA1c与脑深部白质高信号相关[15]。但该项研究样本量较小，且入组患者均为老年人。Manschot等证实，糖尿病患者脑萎缩和脑白质改变参与认知功能障碍，其进一步研究发现糖尿病患者中HbA1c与WMD是呈中度相关的[7]。在我们的研究中，糖尿病只在单因素分析中与WMD呈正相关，而在多因素分析中却显示两者无相关性。我们推测出现这种结果可能是有部分患者虽然出现血糖紊乱，但尚未达到糖尿病诊断标准，可能是空腹血糖调节受损或糖耐量异常的情况，所以在此情况下患者HbA1c已经大于5.7%。相反地，已经确诊为糖尿病的患者可能在严格的控制血糖，其HbA1c水平往往低于5.7%。

因此，我们的研究证实急性脑卒中患者WMD严重程度与年龄、高血压、高HbA1c水平相关。这可能表明急性脑卒中患者同时存在血糖调节异常时其WMD的风险更高，应特别注意。本研究还存在一定的问题，有待进一步的研究来证实HbA1c作为预测WMD风险的指标。

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The association of cerebral white matter disease with hemoglobin A1c levels in acute ischemic stroke patients

ZHOUZhiping,LAIYujie,WANGNianzhen,etal.

(DeparmentofNeurology,HaikouPeople’sHospital,Haikou570208,China)

ObjectiveThis study was conducted to investigate the association of cerebral white matter disease (WMD) on MRI with vascular risk factors and laboratory findings in consecutive first acute ischemic stroke patients.MethodsAcute ischemic stroke patients underwent MRI ≤24 hours after stroke onset and follow-up on day 2.WMD was scored on fluid attenuated inversion recovery MRI according to the Wahlund score.Vascular risk factors and laboratory parameters were assessed during hospital stay.Univariate and multiple logistic regression analyses were performed.ResultsWe included 512 patients with first acute ischemic stroke[mean age,68.5 (SD,13.2)years];192 women (37.5%).In univariate analysis,age,arterial hypertension,reduced estimated glomerular filtration rate,hemoglobin A1c (HbA1c) levels,and female sex were associated with the presence of WMD (P<0.05).In multiple regression analysis,age,arterial hypertension,and elevated levels of HbA1c (P<0.05) remained independently associated with the extent of WMD.ConclusionAmong known risk factors,higher levels of HbA1c were associated with cerebral WMD in stroke patients.This may suggest that chronic disturbance of glycemia measured by HbA1c plays a role in the pathophysiology of WMD.

Cerebral white matter disease(WMD)；Hemoglobin A1c(HbA1c)；Stroke

1003-2754(2016)04-0346-03

2015-12-09；

2016-03-28

(海口市人民医院神经内科，海南 海口 570208)

周治平，E-mail：zzping@yeah.net

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