磁敏感加权成像及T2*梯度回波序列在颅内静脉血栓形成中的应用

俞英欣，姚　生，郑奎宏，戚晓昆



磁敏感加权成像及T2*梯度回波序列在颅内静脉血栓形成中的应用

俞英欣1，姚生1，郑奎宏2，戚晓昆1

目的分析大脑静脉系统血栓形成(cerebral venous thrombosis，CVT) 的临床及影像学特点，主要是磁敏感加权成像及T2*梯度回波序列。方法收集我院11例大脑静脉系统血栓形成病例(6例皮质静脉血栓，4例静脉窦血栓,1例皮质静脉合并静脉窦血栓)，分析其病因及影像学特点。结果11例CVT女3例，男8例，平均年龄(40±21)岁。头部CT及MRI示不同脑叶出血性梗死、窦汇高密度、横窦束带征、静脉窦高信号等。MRV和全脑血管造影术(digital subtraction angiography,DSA)示静脉窦血栓形成，皮质静脉血栓或横窦乙状窦先天发育不良。头部MRI的SWI和 T2*序列示静脉窦血栓或皮质静脉区血栓， 2例未发现异常。6例SWI和T2*序列显示静脉血栓一致。2例SWI和T2*序列阴性病例通过MRV或DSA诊断。结论CVT是颅内静脉系统的血栓栓塞性疾病，多见于中青年，头部MRI的SWI像和T2*序列对于皮质静脉血栓诊断非常重要，对于静脉窦血栓形成病例有很大帮助。T2*和SWI序列可作为颅内静脉血栓形成的常规检查。

大脑静脉系统血栓形成；静脉窦血栓形成；皮质静脉血栓形成；磁敏感加权成像；T2*梯度回波序列

大脑静脉系统血栓形成(cerebral venous thrombosis,CVT) 是发生在颅内静脉系统，包括静脉窦及大脑深、浅静脉一种少见的血栓栓塞性疾病，最初于1825年由Ribes描述。该病多见于20～40 岁的中青年,年发病率大约为2～4/100 万,致残率和病死率很高[1]。CVT根据血栓形成的部位可分为静脉窦、皮质静脉、深静脉及颈静脉血栓形成等。2011年美国卒中协会(ASA)发布CVT的诊断及治疗指南提出，对可能的CVT病例需首要完善MRI的2D T2*加权梯度回波序列及头部磁共振静脉成像(magnetic resonance venography,MRV)检查[2]。我国有关CVT病例的T2*序列和3D磁敏感加权成像序列(SWI)的研究较少，SWI是以T2*加权梯度回波序列作为序列基础，一种利用不同组织间的磁敏感性差异而成像的技术，对小静脉、微出血和铁沉积更敏感。现将我院收治的11例CVT病例的 T2*及SWI序列特点与临床资料进行回顾性分析，以提高对CVT病例诊断的认识。

1　对象与方法

1.1对象收集2013年12月-2014年12月我院收治的11例大脑静脉系统血栓形成病例，诊断符合颅内静脉和静脉窦血栓形成诊治的多中心建议[3]。其中女3例，男8例；年龄为19～77岁，平均(40±21)岁；首次发病到就诊时间1 d～1 m，其中急性发病(<48 h) 1 例，亚急性发病(<30 d) 10 例，1例产前2 d，1例高热，1例再生障碍性贫血，1例4次人工流产；1例偏头痛；1例强直性脊柱炎；2例高血压。首发症状为头痛10例，肢体抽搐3例，伴视物不清1例、伴肢体无力1例，伴肢体麻木1例。神经系统查体阴性3例，视乳头水肿5例，病理征阳性2例、肌力减低1例、感觉减退1例、脑膜刺激征阳性1例。

1.2研究方法纳入标准为所有累及大脑静脉系统血栓的病例，包括皮质静脉血栓、静脉窦血栓及深静脉血栓病例，所有病例均需完善头部MRI的SWI和/或T2*序列。最终入选6例皮质静脉血栓形成病例，4例静脉窦血栓病例,1例皮质静脉合并静脉窦血栓病例。对所收集的病例的临床、头部MRI的SWI和/或T2*序列及随访预后进行详细的分析。

2　结　果

2.1腰椎穿刺及脑脊液检查7例行腰椎穿刺脑脊液检查，1例压力>330 mmH2O，5例240～280 mmH2O，1例160 mmH2O。2例脑脊液红细胞增高分别是290×106/L、280×106/L、脑脊液糖、氯化物及蛋白均正常。

2.2血液学检查所有病例均行血常规、血生化及凝血常规等实验室检查,结果提示再生障碍性贫血1例；D-D二聚体升高3例；4例蛋白S活性偏低；1例伴有糖尿病酮症酸中毒。

2.3头部CT检查11例病例均行头部CT检查，3例额叶高低混杂密度，1例颞叶混杂密度，2例可见窦汇高密度(见图1A)，1例横窦高密度束带征(见图1A)，1例顶叶混杂密度(见图2A、图3A)，3例头部CT未见明显异常。

2.4头部MRI及MRV检查11例均行头部MRI检查， 5例可见脑叶病灶为出血性梗死(见图2B、图3B)，4例MRI T1及T2未见异常，2例可见T1静脉窦高信号(见图1B)。11例均行MRV检查， MRV示上矢状窦、横窦、乙状窦血栓的5例(见图1F)，4例横窦乙状窦先天发育不良(见图3F)， 1例皮质静脉血栓(见图3F)，1例未见明显异常。MRV表现为颅内静脉或/和静脉窦不显影、显影不清、充盈缺损或血流不畅。

2.5DSA检查7例行全脑血管造影术(digital subtraction angiography,DSA)，4例提示静脉窦血栓(见图1E)，2例皮质静脉血栓(见图2E、图3E)，1例仅见椎动脉细。

2.6头部MRI的SWI及T2*序列10例行头部MRI的SWI序列检查示1例上矢状窦血栓，1例横窦血栓(见图1C)，1例横窦乙状窦血栓，5例皮质静脉区血栓(见图2C、图4C、图4D、图4E)，2例阴性；9例行头部MRI的T2*序列，在T2*序列上可见静脉血栓影，1例上矢状窦血栓，1例横窦血栓(见图1D)，1例横窦乙状窦血栓，4例皮质静脉血栓 (见图2D、图3D)，2例阴性。6例SWI和T2*序列显示静脉血栓一致。2例SWI和T2*序列阴性病例通过MRV或DSA诊断。另有3例单独行SWI或T2*序列检查。

2.7治疗及随访情况本组11例中3例未抗凝， 8例均正规低分子肝素2 w，后3个月华法林治疗。随访1例遗留肢体力弱及药物控制癫痫，余10例无症状遗留。典型病例：男性，33岁，主因头痛5 d于2014年8月18日入院。既往有偏头痛病史5 y，发作性意识不清3次。神经系统查体：122/62 mmHg，意识清楚，双侧视乳头无水肿。四肢肌张力正常，四肢肌力5级。双侧病理征阴性。脑膜刺激征阴性。头部CT及MRI、DSA检查(见图1)。诊断考虑为颅内静脉窦血栓形成。给予低分子肝素抗凝治疗2 w，后口服华法林治疗半年，随访患者无不适。

3　讨　论

颅内静脉和静脉窦血栓形成是一种由多种病因所致的以脑静脉回流受阻的少见疾病，大约占青年人卒中的1%～2%[4]。由于该病发作形式多样，症状体征不典型，较难诊断。约有52.6%颅内静脉窦血栓的病例，CT不能发现[5]。MRI表现为静脉里流空的信号消失，代之以等、高、或混杂信号，提示血流改变或血栓形成[6]。但部分正常人生理性左侧横窦、乙状窦内血流速度缓慢，血栓急性期T2序列血栓信号微弱，可能造成误诊[7]。

T2*是由T2和磁场的不均匀性决定，是利用不同组织T2*的差异，利用长TE产生不同组织明显对比度序列。在血栓形成过程中，血栓内高铁血红蛋白和还原血红蛋白产生顺磁性产物，在T2*序列上表现为低信号被清晰识别。特别是在静脉血栓急性期，T2*序列对明确诊断有很大帮助[8]。在皮质静脉血栓病例， T2*序列表现为线样或点样低信号，且早期即可出现血栓信号，T2*序列可作为皮质静脉血栓的早期诊断最佳方法[9]。本研究11例病例中9例行头部MRI的T2*序列，在T2*序列上可见静脉血栓影，发现4例静脉窦低信号的血栓影，但因为静脉窦的位置，需双侧进行对比及与MRV、DSA的支持诊断。尤其2例静脉窦血栓病例T2*序列并无显示,后通过MRV及DSA诊断。这表明T2*序列在诊断静脉窦血栓过程中有其局限性。但4例皮质静脉血栓病例，T2*序列显示了明确的皮质静脉血栓影，支持了诊断，因MRV及DSA因皮质静脉的变异较大，在诊断皮质静脉血栓上优势不明显。因此T2*序列对皮质静脉血栓的诊断帮助较大。

磁敏感加权成像(SWI)是利用组织间磁敏感差异成像的技术，采用完全流动补偿射频脉冲扰相高分辨率的梯度回波序列T2*的基础上结合了相位信息,与 T2*相比有更强的磁敏感性及更高的空间分辨率[10，11]。SWI 包括相位图和强度图,采用高分辨、三维、完全速度补偿梯度回波扫描产生相位图和强度图,相位图通过滤波减少不必要的场效应产生蒙片,再利用相位蒙片对强度图进行增强处理,而相邻层面进行最小密度重建,使周围组织磁敏感度不同的物质(如静脉血或出血) 产生信号对比。本组所有给出的SWI图像均为最小强度投射图(SWI的Min IP)。SWI相对于传统意义上的 T2WI、 T1WI 和血管造影来说,对小静脉、微出血和铁沉积更敏感。含脱氧血红蛋白的静脉血易引起磁场不均匀导致两种效应，一是脱氧血红蛋白的红细胞与血浆间的容积磁化率差别使动静脉时间差加大，脱氧血红蛋白成为一种内源性对比剂使静脉显影；二是静脉内容积磁化率引起血管内质子频移使静脉血与周围组织间产生相位差选择适当回波时间可使体素内静脉与周围组织的信号差达到最大，从而减少部分容积效应的影响清晰显示细小静脉[11]，SWI可清晰显示脑内直径<1 mm的静脉[12]，且不受血流速度和方向的影响因此显示的静脉像与传统的分辨率相媲美[13]。SWI较T2*序列具有三维高分辨率和扫描层厚更薄、磁敏感性更强的特点，因此对出血更为敏感。由于信号特点相似，有时小静脉与小出血灶难以区分，需要进行多层面连续观察显示：小静脉多呈线状或蚯蚓状，小出血灶呈点状小圆形[14]。本组11例病例中10例行头部MRI的SWI序列检查，4例提示静脉窦血栓形成，在静脉窦血栓的形成的周围，显示多处引流静脉的增粗、增多。对于皮质静脉血栓显影较T2*序列更加清楚。且显示了多处因静脉血栓形成、血液瘀滞造成的微出血。

综上所述，T2*序列和SWI序列对于颅内静脉血栓形成的诊断有很大帮助，尤其对于MRV及DSA较难诊断的皮质静脉血栓病例帮助较大，对于静脉窦血栓形成的病例诊断也有重要意义，但某些T2*序列和SWI序列阴性的颅内静脉血栓病例，仍需进一步完善MRV及DSA检查。再者SWI序列对于静脉的增粗、增多及微出血更有帮助，可得到颅内静脉血栓的间接证据。总之T2*序列和SWI序列对于确诊颅内静脉血栓形成有很大的作用，适宜常规应用。

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图1A：头部CT示窦汇高密度(黑色箭头)，左侧横窦束带征(白色箭头)；B：T1可见左侧横窦(白色箭头)及窦汇(黑色箭头)高信号；C：SWI序列上可见左侧横窦血栓影(白色箭头)，左侧小静脉增粗、增多(黑色箭头)；D：T2*序列上可见左侧横窦血栓影(白色箭头)；E：DSA示左侧横窦及乙状窦 (白色箭头)不显影；F：MRV示左侧横窦及乙状窦 (白色箭头)不显影。图2A：头部CT示左顶叶混杂密度(白色箭头)；B：T1可见左侧顶叶混杂信号(白色箭头)；C：SWI序列上可见左侧顶叶血栓影(白色箭头)；D：T2*序列上可见左侧顶叶血栓影(白色箭头)；E：DSA示左侧顶叶皮质静脉 (白色箭头)不显影；F：MRV示无明显异常

图3A：头部CT示左顶叶混杂密度(白色箭头)；B：T1可见左侧顶叶混杂信号(白色箭头)；C：T2可见左侧顶叶混杂信号(白色箭头)； D：T2*序列上可见左侧顶叶血栓影(白色箭头)；E：DSA示左侧顶叶皮质静脉 (白色箭头)不显影；F：MRV示左侧顶叶皮质静脉 (白色箭头)不显影。图4A：头部CT示未见明显异常(白色箭头)；B：T1可见右侧顶叶低信号(白色箭头)；C：SWI示大脑内静脉及其属支静脉增粗，信号减低(白色箭头)；大脑大静脉增粗及信号减低(黑色箭头) ；D：SWI示多处额顶叶皮质静脉增粗，信号减低(白色箭头)；E：SWI示多处额顶叶皮质微出血(白色箭头)；F：MRV示多处额顶叶皮质静脉增粗，引流静脉增粗，迂曲

Application of susceptibility weighted imaging and T2*susceptibility weighted imaging in cerebral venous thrombosis

YUYingxin,YAOSheng,ZHENGKuihong,etal.

(DepartmentofNeurologyandDepartmentofRadiology，NavyGeneralHospital,Beijing100048,China)

ObjectiveTo analyze clinical,susceptibility weighted imaging (SWI) and T2*susceptibility weighted imaging (T2*WI) features of cerebral venous thrombosis (CVT).MethodsWe reported 11 cases of CVT admitted in our hospital (6 cases were isolated CoVT,4 cases were cerebral sinus venous thrombosis and 1 cases were was CoVT with cerebral sinus venous thrombosis).We reviewed and summarized the clinical manifestation,radiological feature.Results3 cases were female and 8 cases were male.The average age was (40±21) years old.Brain CT scan and MRI showed hemorrhagic cerebral infarction in different lobes focus,sinuses high density,sinus transverses cord sign or sinus venosus high signal in T1scan.MRV and DSA showed sinus thrombosis or dysplasia of sinus transverses or sigmoid sinus.SWI and T2*WI showed sinus thrombosis or cortical vein thrombosis,2 cases were negative.6 cases in SWI and T2*WI had the same results.2 cases with no focus in SWI and T2*WI were diagnosed through MRV or DSA.ConclusionCVT is cerebral venous thrombosis disease.Most cases of CVT were younger or middle-aged.SWI and T2*WI were very important in cortical vein thrombosis.SWI and T2*WI were very helpful in sinus venosus thrombosis.SWI and T2*WI could be the regular examinations for CVT.

Cerebral venous thrombosis;Venous sinus thrombosis;Cortical vein thrombosis;MRI susceptibility weighted imaging;T2*susceptibility weighted imaging

1003-2754(2016)04-0330-04

2015-12-21；

2016-03-28

首都临床特色应用研究与成果推广(Z161100000516187)

(1.海军总医院神经内科，北京 100048；2.海军总医院放射科，北京 100048)

戚晓昆，E-mail：bjqxk@sina.com

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