针灸治疗2型糖尿病周围神经病变对腓神经神经传导速度影响的Meta分析

刘吉琴，柯宗萍，谢丹丹，柯行梅，李雪锋

（十堰市太和医院湖北医药学院附属医院，十堰442000）

·综述·

针灸治疗2型糖尿病周围神经病变对腓神经神经传导速度影响的Meta分析

刘吉琴，柯宗萍，谢丹丹，柯行梅，李雪锋

（十堰市太和医院湖北医药学院附属医院，十堰442000）

目的系统评价针灸治疗2型糖尿病周围神经病变（DPN）对腓神经神经传导速度的影响，为针灸治疗DPN提供临床参考。方法通过检索中国生物力学文献数据库（CBM）、中国期刊全文数据库（CNKI）、维普期刊数据库（VIP）、万方数据库、PubMed、Springer、Medline数据库，收集2000年1月至2014年1月关于针灸治疗2型DPN的随机对照试验（RCT），提取腓神经传导速度相关资料并进行方法学质量评价，采用RevMan 5.1软件进行Meta分析。结果共纳入10个随机对照试验，合计685例患者，其中治疗组355例，对照组330例。Meta分析结果显示，针灸治疗2型DPN在提高腓神经运动神经传导速度（MNCV）和感觉神经传导速度（SNCV）方面可能优于对照组，差异均有统计学意义［MD=3.55，95%CI（0.79，6.31）；MD=4.10，95%CI（0.22，7.99）］。结论针灸治疗2型DPN可以改善腓神经传导速度，值得临床应用。但由于本系统评价纳入研究较少，样本量小，且质量不高，存在偏倚的高度可能性，因此上述结论尚需要高质量、大样本、多中心的随机对照试验加以证实。

针灸疗法；糖尿病周围神经病；腓神经传导速度；Meta分析；糖尿病，非胰岛素依赖

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病最常见的慢性并发症之一，比糖尿病视网膜病变及糖尿病肾病发病率高，症状出现较早。其主要症状为两侧肢体（至少双下肢）对称性、持续性疼痛和（或）感觉障碍，如麻木（或四肢发凉，末端有束缚感或手套袜套感）、刺痛、烧灼感等；时有自发疼痛、腿痉挛痛、温觉减退、触觉异常；手或足的肌肉麻痹无力及骨间肌萎缩［1］。

近年来，中医针灸在治疗DPN上应用报道较多，并显示出一定的优势，尤其是在改善下肢神经传导速度方面具有明显效果［2］。目前一些小样本量的临床对照试验和单中心的随机对照研究比较了针灸治疗和其他疗法对DPN的下肢神经传导速度的影响，然而针灸改善DPN下肢神经传导速度有效性的科学依据及安全性并未得到循证医学证实。

为进一步了解针灸治疗DPN神经传导速度方面的临床疗效，本研究采用Meta分析方法对临床研究定量合成，进行统计学处理，探讨针灸对2型糖尿病DPN腓神经传导速度的影响，为临床研究及相关治疗工作提供参考，现报告如下。

1　研究方法

1.1研究类型

1.1.1检索数据库

中文数据库为中国知网（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、维普数据库（VIP）和万方数据库（Wanfang Data），外文数据库为PubMed、Cochrane Central PubMed、Cochrane Central、Springer和Medline。

1.1.2检索策略

中文为“针灸”“电针”“温针灸”“腕踝针”“梅花针”“糖尿病周围神经病变”“神经传导速度”，英文

为“acupuncture”“electroacupuncture”“wrist-ankle acupuncture”“plum-blossom needle”“diabeticperipheralneuropathy”“common peroneal nerve”“nerve conduction velocity”。文献发表年限为2000年1月至2014年4月。

1.1.3检索步骤

文献检索分3个步骤。①在上述数据库中检索相关的原始论文，并对所获文献文题、摘要、所用的进行分析，以进一步确定文献检索的

；②运用所有相关的主题词和

进行数据库检索，如果摘要初步符合纳入标准，则进一步查找并阅读全文，挑选出有腓总神经神经传导速度测定的文献；③通过所获文献后附参考文献进行进一步手工和电子数据库检索，并通过手动文献追溯的方式查找可能的相关文献。

1.2纳入标准

①关于针灸治疗2型糖尿病DPN的随机对照试验（RCTs），半随机对照试验（Quasi-RCTs），均可纳入研究；②随机对照试验文中须标有描述随机分配的词汇，如“随机分组”“随机分为”等，无论是否采用分配隐藏或盲法，均纳入研究；③两组均在饮食控制和常规降糖的基础上，治疗组为针灸治疗（包括电针、温针、腕踝针、梅花针等），并设有其他疗法的对照组；④有明确公认的病例诊断、纳入、排除标准，文献中明确诊断为2型糖尿病DPN，并有下肢腓总神经神经传导速度的测定评价标准；⑤患者性别、年龄、病程、病例来源不限。

1.3排除标准

①合并其他基础疾病的2型糖尿病DPN针灸治疗研究；②治疗组除针灸治疗外，还合并有其他治疗方法；③原始文献报道不清楚，如结果标准评价中未对腓总神经的运动神经传导速度（MNCV）及感觉神经传导速度（SNCV）进行数据统计，未交待具体的样本例数，综述性文献等；④重复发表的文献。

1.4干预措施

文献检索完成后，由2名独立的评价者根据检索策略对纳入的每篇RCT文献仔细阅读，按照预先设定的文献纳入及排除标准进行筛选及质量评价和数据提取并交叉核对，如有分歧则共同讨论解决或由第3位研究者协作解决。所有纳入的文献达到一致。主要提取资料包括一般资料（题目、作者、发表时间和出处）及研究特征（研究对象的一般情况，各组患者的基线，干预措施，随机方法，盲法，失访或退出情况，结局指标等）。

1.5文献质量与偏倚评价

据Cochrane系统评价手册5.1.0推荐的质量评价方法及偏倚风险评估方法，对可能符合纳入标准的研究进行方法学质量评价及偏倚风险评估，主要包括①采用何种随机分配方法，方法是否正确；②是否进行分配隐藏，方法是否正确；③是否采用盲法，对哪些人实施了盲法；④有无失访或退出，如有，是否采用意向治疗分析；⑤是否有选择性报告结果；⑥是否考虑其他偏倚情况。若纳入文献满足均以上质量标准，则存在偏倚的可能性最小，为A级；若只满足1条或1条以上为部分满足，则存在偏倚的可能性为中度，为B级；若完全不满足上述标准，则存在偏倚的可能性为高度，为C级。并通过ReviewManager5.1软件绘制偏倚风险图。

1.6统计学方法

采用Cochrane协作网研制的ReviewManager5.1软件，首先对所纳入研究采用卡方检验进行统计学异质性分析，若纳入研究无异质性（P≥0.10或I2≤50%），选择固定效应模型（fixed effects model）进行描述，反之存在异质性时（P＜0.10或I2＞50%），采用随机效应模型（random effects model）进行描述，同时对结果进行敏感性分析及偏倚分析，不适宜纳入Meta分析采用描述性分析。选择加权均数差（weighted mean difference，WMD；因RevMan5.0以上版本中符号为“MD”，以下简称MD），作为效应尺度指标，计算其95%可信区间（confidence interval，CI）表示，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

1.7敏感性分析

采用敏感性分析删除偏倚度较高的文献，用于检测Meta分析结果的稳定性能。

2　结果

2.1一般情况

根据检索策略及筛选方法，共检索出针灸治疗2型糖尿病DPN247篇，其中英文文献54篇，中文文献193篇。通过阅读全文，最后纳入10篇RCT文献［3-12］，其中英文文献1篇［11］，中文文献9篇［3-10，12］。10篇文献中3篇文献［3，9，12］以针刺为治疗组，2篇文献［5-7］以电针为治疗组，1篇文献［4］以温针灸为治疗组，1篇文献［8］以针灸并用为治疗组，1篇文献［10］以梅花针为治疗组，1篇文献［11］以腕踝针为治疗组。对照组中均在常规药物降糖，饮食控制的基础上再行干预对照治疗，其中除1篇文献［9］只予常规降糖药物治疗外，其他均以营养神经类药物治疗为对照。文献共纳入685例病例，其中治疗组355例，对照组330例。纳入文献的一般情况见表1。

表110　篇针灸治疗2型糖尿病DPN腓神经神经传导速度（NCV）改善的研究特征

2.2文献的偏倚评价

5篇文献［7，9，10-12］描述了具体的随机分配方法及随机数字产生的方式，其他文献均提及随机分配字样，但无提及具体分配方法。所有文献均未记录分配隐藏的具体方法。1篇文献［12］评价结果时描述了盲法，并对盲法的实施进行了记录。1篇文献［4］只对腓神经运动神经传导速度（MNCV）进行了记录，而1篇文献［7］只对腓神经感觉神经传导速度（SNCV）进行了记录，存在结果数据记录的不完整性。综上，2篇文献［11，12］为低度偏倚文献，4篇文献［5-6，9-10］为中度偏倚，其余为高度偏倚文献。具体指标见表2及图1、图2。

表2　纳入研究的文献方法学质量评价

2.3结局指标分析

运动神经传导速度（MNCV），异质性检验P＜0.1，I2=98%，显示各个研究之间有显著异质性，且治疗组干预方式不同，故采用随机效应模型，并进行亚组分析。合并总效应量MD=3.55，95%CI（0.79，6.31），Z=2.52，P＜0.05，差异具有统计学意义，提示针灸在治疗2型糖尿病DPN时，在提高腓神经运动神经传导速度（MNCV）时可能优于对照组。结果见图3。感觉神经传导速度（SNCV），异质性检验P＜0.1，I2=98%，显示各个研究之间有显著异质性，采用随机效应模型。合并效应量MD=4.10，95%CI（0.22，7.99），Z=2.07，P＜0.05，差异具有统计学意义，提示针灸在治疗2型糖尿病DPN时，在提高腓神经感觉神经传导速度（SNCV）时可能优于对照组。结果见图4。

2.4敏感性分析

纳入研究的10篇文献中，按照Cochrance评价手册5.1.0对文献进行方法学评价，偏倚评价提示4篇文献［4，7-9］为高度偏倚文献。在对2型糖尿病DPN腓神经MNCV的文献评价分析中排除文献偏倚较高的文献［8］后，重新行Meta分析，结果显示排除前后MD（95%CI），治疗组与对照组腓神经运动神经传导速度（MNCV）比较分别为3.55（0.79，6.31）和3.03（2.31，3.76），排除后P＜0.01，提示有明显变化。在对2型糖尿病DPN腓神经SNCV的文献评价分析中排除文献偏倚较高的文献［8-9］后，重新行Meta分析，结果显示排除前后MD（95%CI），治疗组与对照组腓神经运动神经传导速度（SNCV）比较分别为4.10（0.22，7.99）和2.81（1.93，3.69），排除后P＜0.01，仍提示有明显变化。

图1　各种偏倚所占比例

图2　纳入研究文献偏倚情况

图3　针灸对2型糖尿病DPN腓神经MNCV文献研究Meta分析森林图

图4　针灸对2型糖尿病DPN腓神经SNCV文献研究Meta分析森林图

2.5异质性亚组分析

本研究纳入10篇文献，存在一定的异质性。①针灸对2型糖尿病DPN腓神经不同疗程Meta分析结果显示，文献中研究疗程跨度从2星期到2个月不等，其中8篇文献［3，5-6，8-12］疗程≤1个月，2篇文献［4，7］疗程＞1个月，由于疗程＞1个月的RCT文献过少、样本量相对不足，故进行亚组分析意义不大；②针灸对2型糖尿病DPN腓神经治疗组不同干预方式Meta分析结果显示，由于治疗组中干预方式不完全相同，其中3篇文献［3，9，12］仅采用针刺方法，3篇文献［5-7］采用电针方法，1篇文献［4］采用温针方法，1篇文献［8］采用针灸并用方法，2篇文献［10，11］采用特特针刺方法，亚组分析及结果见森林图；③针灸对2型糖尿病DPN腓神经不同对照组的治疗方式Meta分析结果显示，9篇文献［3-8，10-12］的干预方式为营养神经治疗，其余1篇文献［9］为其他干预方式治疗。由于其他干预方式治疗的RCT文献仅1篇，样本量不足，无法进行亚组分析，从而只对对照组为营养神经药物的相关文献进行亚组分析。Meta分析结果显示，针灸治疗组与营养神经药物对照组对比，腓神经MNCV的 MD（95%CI）为7.13（6.72，7.54），P＜0.01；腓神经SNCV的MD（95%CI）为10.21（9.78，10.65），P＜0.01。提示针灸组与营养神经药物对照组相比较，对2型糖尿病DPN腓神经MNCV及SNCV差异均具有统计学意义。

2.6不良反应及处理

由于针灸疗法的安全性、依从性较好及规范的技术操作，纳入的所有文献均报道治疗期间针灸未发生不良反应事件，且所有纳入病例均顺利完成了治疗。

3　讨论

目前DPN的主要表现是下肢神经的神经传导速度的减慢及神经的血供不足，下肢血管病变等，导致DPN患者出现肢体麻木、肌力减弱、肌肉萎缩等症状。既往研究表明［13］，针灸可能通过改善受损神经组织的超微结构，提高神经传导速度。但因相关研究，在疗程跨度，针灸取穴、样本量大小、干预方式对照及神经传导速度测量标准化方面，不完全一致，按系统评价学标准，尚缺乏有力的证据来证明针灸对2型糖尿病DPN神经传导速度改善方面有效。因此，先对单一神经传导速度的研究结果进行系统评价具有前瞻性的意义。

腓神经是坐骨神经的分支，其传导速度测定是评价2型糖尿病DPN疗效的客观指标之一，包括腓浅神经、腓深神经及腓肠神经，供应小腿和足的某些肌肉及皮区，其中腓浅神经、腓深神经属于运动神经，而腓肠神经则属感觉神经。因运动神经及感觉神经的传导通路及测量方式不同，即运动神经传导属于离心传导，通过对神经干上远、近两点进行超强刺激后，在该神经所支配的远端肌肉上记录其混合肌肉动作电位，通过对动作电位波幅、潜伏时和时限分析，从而得出MNCV；感觉神经纤维将冲动传向中枢，即向心传导，因此采用逆向法来测定，同MNCV测定的不同，由于没有神经肌肉接头的影响，所以SNCV可以直接由刺激点到记录点之间的距离和潜伏时来计算。我们通过随机阅读大量相关文献，发现在临床测量其腓神经传导速度时，绝大部分文献统称为“腓神经MNCV”或“腓神经SNCV”，少量文献则称腓神经感觉神经为“腓肠神经”。另外，涉及到评价2型糖尿病DPN下肢神经传导速度时，发现测量腓神经传导速度的文献总量要比评价胫神经传导速度的文献总量多，这可能是因为腓神经的分布区域更广，且感觉支配区域及运动支配区域分布区分明显，更加可能反应下肢的病情程度；再加上腓肠神经感觉传导速度的诊断敏感性明显高于下肢其他运动神经的传导速度。与临床表现一致，神经传导所检测的异常，常常是下肢神经较上肢神经明显，感觉神经较运动神经明显［14］。因此，本文选取腓神经传导速度进行系统评价。

本研究纳入的10篇RCT文献，研究结果提示，针灸治疗2型糖尿病DPN在提高腓神经不论是MNCV还是SNCV方面，均优于干预对照组，且未发生不良反应，安全性好。本研究所纳入各文献均采用了随机分配对照原则，部分文献做了分配隐藏，进行敏感性分析后，结果稳定，所以本研究总体可信度较高。但同时文献也存在一些问题，如纳入文献样本量过小，导致异质性较大；盲法的缺失，可能导致了结果偏倚较大；未记录失访或脱失人数，所有文献均未提及近、远期随访等。这些都是我们今后在研究中需要克服的不足，同时我们后期将设计更好的RCT研究以进一步验证以上结论。

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Influence of Acupuncture-moxibustion on the Peroneal Nerve Conduction Velocity in Type 2 Diabetic Peripheral Neuropathy:AMeta-analysis

LIU Ji-qin，KE Zong-ping，XIE Dan-dan，KE Xing-mei，LI Xue-feng.Taihe Hospital，Shiyan 442000，China

ObjectiveTo systematically evaluate the influence of acupuncture-moxibustion on the peroneal nerve conduction velocity in type 2 diabetic peripheral neuropathy（DPN），and to provide clinical references for acupuncture-moxibustion treatment for DPN.MethodBy searching the CBM，CNKI，VIP，Wanfang，Pubmed，Springer and Medline databases，randomized controlled trials（RCT）of acupuncture-moxibustion for the type 2 DPN published from January 2000 to January 2014 were retrieved and the relevant data of the peroneal nerve conduction velocity were collected for methodological evaluation.RevMan 5.1 software was adopted to conduct the meta-analysis.ResultTotally 10 RCTs were recruited with 685 cases involved，including 355 cases in the treatment group and 330 cases in the control group.The meta-analysis results indicated that acupuncture-moxibustion can produce a better effect in improving the motor nerve conduction velocity（MNCV）and sensory nerve conduction velocity（SNCV）of peroneal nerve in type 2 DPN than the treatments used in the control group，and the differences were statistically significant between the two groups［MD=3.55，95%CI（0.79，6.31）；MD=4.10，95%CI（0.22，7.99）］.ConclusionAcupuncture-moxibustion can improve the peroneal nerve conduction velocity in type 2 DPN，and thus is worth application in clinic.Due to the limitation of the included studies，such as small sample size and low quality of the articles and high probability of bias，RCTs of large sample size and high quality are required to confirm the above conclusions.

Acupuncture-moxibustion；Diabetic peripheral neuropathy；Peroneal nerve conduction velocity；Meta-analysis；Diabetes，Type 2

R246.1

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.01.0105

1005-0957（2016）01-0105-06

湖北省教育厅科研项目（D20112105）

刘吉琴（1976-），女，主管护师

李雪峰（1968-），男，主任医师，博士

2015-08-23