经大网膜生物支架胰岛移植技术的探讨

王树森，裴广辉，王金山，刘尧娟，张博雅，邹家琦，刘蕾，淮明生，张雅敏 ，杨涛 ，王智平 ，郑虹 ，Xiumin Xu，Camillo Ricordi，沈中阳 （.天津市第一中心医院器官移植中心，天津 009；.卫生部危重病急救医学重点实验室，天津 0000；.天津市器官移植重点实验室，天津 009；.Diabetes Research Institute，University of Miami Miller School of Medicine，Miami，FL）

1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）又称胰岛素依赖型糖尿病，是一种器官特异性自身免疫疾病［1-2］，胰岛移植是目前最有希望治疗T1DM的方法之一。Qi等［3］的临床研究结果显示，胰岛移植术后5年60%的患者仍脱离胰岛素，说明近年来胰岛移植的临床疗效取得了显著进步。经皮经肝门静脉穿刺方法是胰岛移植最常用的方式，但可能出现腹腔出血、门静脉血栓等并发症，在移植效率和安全性方面仍存在一些不足［4-5］。科研和临床试验结果显示，经肌肉、皮下和大网膜等部位移植胰岛细胞有助于提高移植效率，减少相关并发症的发生［6］。本研究分析了天津市第一中心医院器官移植中心首次进行的2例腹腔镜下经大网膜胰岛移植患者的临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

1.1.1 病例1∶女性，25岁，13年前因“多饮、多食”就诊于当地医院，诊断为T1DM，注射胰岛素治疗，每日约40 U。入院前1年，患者无明显诱因出现全身水肿，当地医院诊断为糖尿病肾病、尿毒症，进行血液透析治疗。患者于2015年12月在华中科技大学附属同济医院进行同种异体肾移植手术，术后给予常规免疫抑制、抗感染、补液等治疗，移植肾功能恢复良好。

1.1.2 病例2∶男性，17岁，入院前5年无明显诱因出现身体消瘦、尿床，于当地医院就诊发现血糖升高，诊断为T1DM，使用胰岛素泵控制血糖，每日约42 U，血糖控制不稳定，夜间频繁出现低血糖，血肌酐正常。

1.2 胰岛的分离和纯化（图1）∶供体胰腺经修剪后插管灌注胶原酶400 ml（Serva），将灌注充分的胰腺转入Ricordi消化罐中，37℃震荡消化并取样，染色观察胰腺消化情况，当胰岛细胞与外分泌组织分离率达到60%～70%时停止消化。用胰岛洗液收集消化后的组织，反复冲洗胰岛后置于4℃ UW液中。利用血细胞淘洗机Cobe2991，通过连续密度梯度离心方法纯化胰岛并计数。移植前受者血浆与胰岛悬液充分接触，在移植后利用凝血酶将胰岛固定在大网膜表面。

图1 纯化后的胰岛细胞与患者血浆充分混匀

1.3 手术技术∶采用全麻、仰卧位，常规消毒术野，铺巾展单，手术开始。脐上穿刺建立气腹后，取脐上、左右侧腹直肌外缘分别进行穿刺，置入套管针，探查均可见网膜与周围组织无粘连，将制备好的胰岛细胞（病例1∶410 000 IEQ，活性为95%，组织量20 ml，GSI为3.541；病例2∶901 488 IEQ，活性为95%，组织量15 ml，GSI为5.947）均匀滴散在网膜上，再将凝血酶均匀滴散在胰岛及大网膜表面，折叠网膜并用可吸收夹固定，确切止血，再次确认无副损伤后撤销气腹，常规缝合伤口，术毕。术程平稳，出血不多，复苏后送至复苏室观察治疗。

1.4 大网膜胰岛移植（图2）∶利用腹腔镜方法，可以顺利将胰岛悬液（包含受者血浆）滴散至指定大网膜区域，并且通过将凝血酶滴散到胰岛移植物表面，利用凝血酶与血浆的作用，将胰岛组织固定在指定的大网膜区域。

图2 a∶胰岛悬液滴散至大网膜表面；b：凝血酶滴散到胰岛移植物表面

2 结 果

图3 动态血糖监测病例1移植前后血糖水平上图∶移植术前动态血糖水平；下图∶移植术后4周随机动态血糖水平

2.1 患者血糖控制情况（图3）∶动态血糖监测病例1患者移植前后的血糖水平。病例1、2移植术后空腹C肽化验结果如表1∶病例1术后6、22、60天 的 空 腹 C 肽 为 0.325、0.370、0.228 μg/L；病例2术后2、21、50天的空腹C肽为0.025、0.627、0.606 μg/L。患者术后低血糖发生情况显著改善，移植术后30天胰岛素用量较移植前有显著降低。病例1胰岛素用量较移植前降低50%，病例2患者胰岛素用量降低40%。病例1移植术后80天糖化血红蛋白水平较术前下降1.2%，病例2术后75天较术前下降1.0%，血糖控制在正常范围，患者生活质量得到显著提高。

2.2 术后恢复情况∶患者均于2小时内拔出气管插管，安返病房。病例1术后第1天体温升高，最高38℃，予以物理降温后体温下降。2例患者均于术后出现不同程度腹胀，遵嘱下地活动后，3天内可恢复。患者肛门排气后准予进食，胃肠功能恢复可，术后6天出院，已随访数月生活质量好并继续随访。

表1 2例患者胰岛移植术后空腹C肽化验结果

3 讨 论

目前，关于胰岛移植部位的研究很多，门静脉和所有的血管移植部位都可能发生立即经血液介导的炎症反应［7］，限制了β细胞功能。研究表明，经肝门静脉移植的胰岛细胞存在氧供应不足、血管化不完全等问题，且β细胞不耐受低氧环境，在氧分压较低时胰岛素分泌显著减少［8］。

大网膜具有良好的动脉血供、门静脉引流及丰富的血管等优点［9］。大动物实验表明，大网膜可以容纳大量胰岛细胞，为移植胰岛提供安全、方便、有效的移植环境，即使非纯化的胰岛也能良好地生存，使受体血糖恢复正常水平［10-12］。大网膜还能分泌多种生长因子，如血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、基质细胞源性因子（stromal cell derived factor-1α，SDF-1α） 和CXC趋化因子受体4（CXC chemokine receptor 4，CXCR4），这些因子均有助于胰岛的植入和生存［13］。经大网膜胰岛移植途径，通过应用成熟的腹腔镜技术，将提纯后的胰岛细胞直接滴散在腹腔大网膜上，增大胰岛移植物血供范围。同时应用凝血酶与血浆的结合，将胰岛组织固定在指定大网膜区域，可以使胰岛移植物在该区域发挥生理学功能。

4 总 结

胰岛移植是最有可能治愈T1DM，脱离胰岛素的方法之一，大网膜有潜力成为胰岛常规移植的部位，具有手术操作简单、并发症轻等特点，经大网膜胰岛移植术，为胰岛移植术提供了更为合理且可行性高的技术路径。