门静脉穿刺与封堵技术在胰岛细胞移植中的应用

高海军，王浩，伊正甲，王树森，2，3，陈光（.天津市第一中心医院器官移植中心，天津 30092；2.天津市器官移植重点实验室，天津 30092；3.卫生部危重病急救医学重点实验室，天津 30000）

世界范围内，1型糖尿病的患病率呈逐渐上升趋势，每年约增加2%～5%［1］。据国际糖尿病联盟估计，2007年我国糖尿病患者数约为3 980万，其中1型糖尿病占5.6%［2］，而2009年公布的全国糖尿病流行性调查显示，国内糖尿病患者已接近9 240万，目前我国糖尿病患者已经超过1亿［3］。几乎所有1型糖尿病和部分胰岛素依赖的2型糖尿病患者都需要通过外源性胰岛素注射来控制血糖。严格控制血糖不能保证血糖稳定，也不能避免远期并发症的发生［4］，同时可能导致低血糖晕厥发作相对增多。胰岛细胞移植是目前治愈糖尿病的有效方法之一［5］。天津市第一中心医院2015年6月—2016年6月为5例1型糖尿病患者实施了同种胰岛细胞移植，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 患者资料（表1）∶收集本院5例进行胰岛细胞移植患者的临床资料。移植时患者年龄7～35岁，中位年龄为31岁；男性3例，女性2例。5例患者均为1型糖尿病，其中3例因糖尿病肾病行肾移植术；1例因先天性胆管闭锁行亲体肝移植术肝移植术；1例因重症胰腺炎行引流术。

表1 5例1型糖尿病患者基本情况

1.2 介入治疗方法∶采用数字血管造影机，以21G套管穿刺针，经剑突下入路或右侧腋中线入路（参考CT扫描定位）穿刺门静脉分支，穿刺成功后，首先以0.018 in（1 in=2.54 cm）导丝送入门静脉主干，并沿导丝将血管鞘置入门静脉，然后经导丝导引将造影导管置于门静脉主干［6］，进行造影并测量门静脉主干压力，然后轻轻摇晃胰岛细胞移植液，并缓慢推注至门静脉内，推注时间约为10分钟。推注结束后再次进行门静脉造影和测压，然后边造影边后退血管鞘至门静脉穿刺口处，再以Onyx胶封堵穿刺道，观察无出血进行加压包扎。术后给予肝素抗凝，免疫抑制剂抗排斥反应。

1.3 术后随访∶所有患者术后24小时内进行B超检查，观察肝内及肝周有无出血，有无腹痛及发热，实验室检查血常规情况，主要为红细胞计数和白细胞计数，可以客观评价有无出血及感染情况。

1.4 统计学分析∶采用SPSS 13.0软件对所有患者胰岛细胞移植术前术后门静脉压力变化进行配对t检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者均在透视下成功进行门静脉穿刺，其中4例患者穿刺门静脉右支分支，1例儿童因行亲体左外叶肝移植穿刺门静脉左支分支。门静脉造影显示门静脉主干通畅，肝内门静脉分支走形未见异常，未见充盈缺损影（图1），术前例1、2、3、4、5患者的门静脉压力分别为15、12、7、7、6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均门静脉压力为（9.40±3.91）mmHg，推注胰岛细胞术后门静脉造影显示门静脉内仍未见充盈缺损影（图2），血流速度未见明显减慢，例1、2、3、4、5患者术后的门静脉压力分别为15、15、8、7、6 mmHg，平均平均门静脉压力为（10.20±4.44）mmHg，术前与术后门静脉压力差异无统计学意义（t=-1.372，P=0.242）。以Onyx胶封堵门静脉穿刺入路（图3），未见血液渗出。B超随访肝周及肝内未见血肿。术后随访患者无介入相关并发症发生。肝肾功能正常，未发生酮症酸中毒及出现低血糖等症状。5例受者均未发生急性排斥反应、感染等并发症。

图1 门静脉造影显示门静脉主干通畅，肝内门静脉分支走形、分布未见异常，门静脉压力为7 mmHg

图2 胰岛细胞移植后门静脉造影显示门静脉主干通畅，肝内门静脉分支未见充盈缺损影，未见缺失

图3 Onyx胶封堵窦道（白箭头）

3 讨 论

自1974年Sutherland等［7］实施了世界上首例人胰岛细胞移植治疗1型糖尿病以来，至今已有40余年的临床历史。现有的外源性胰岛素治疗糖尿病方案难以满足患者血糖生理性的波动与变化，容易引发严重的低血糖性休克，最终可导致糖尿病相关并发症进而危及患者生命。胰岛细胞移植逆转了糖尿病的病理进程，阻断了微血管损害并发症的发生，提高了患者的生存质量。胰岛移植部位要求可重复、安全、有效。有学者研究了脑室、胸腺、肾包膜下、门静脉等具有“免疫特惠”部位进行胰岛细胞移植的效果认为，从免疫学角度来看，脑室是最适宜猪胰岛移植的部位［8］，但多数胰岛移植采用门静脉灌注入肝脏，因为在生理功能上门静脉是作用最迅速的部位。Posslet等［9］报道显示，Lewis和WF大鼠间进行胸腺内胰岛移植，同时单次应用抗淋巴细胞血清，移植物可获长期存活。单纯进行胸腺内移植，胸腺对其内部的胰岛移植物应该有一定的保护作用，移植物的存活时间应该明显长于单纯肾包膜下移植。但有学者在实验中发现，比较两组移植物的存活时间，差异无统计学意义，这可能因为受体免疫系统已发育成熟，外周淋巴细胞可以独立完成免疫排斥反应，对植入抗原发起攻击［10］，说明免疫特许也是相对不完全的。研究显示，在小鼠卵巢和肾被膜下进行胰岛细胞移植，卵巢组胰岛细胞移植小鼠的血糖水平和C肽水平明显优于肾被膜下组［11］。目前，多数研究结果表明，经门静脉移植的胰岛细胞停留在肝内的存活率与功能均优于其他移植部位，是目前胰岛细胞移植的首选部位［12-15］。此途径较实用，且符合生理，可以通过放射介入技术来实施。本组5例患者均采用肝门静脉内胰岛细胞移植。

门静脉入路方式有4种∶经皮经肝入路、经皮经脾入路、经颈静脉入路和手术入路。① 经皮经肝入路∶门静脉血管造影、内支架植入术传统均采用经皮经肝入路，因为这种入路简单而且成功率高，但是腹腔出血和胸腔积血是较为常见的并发症［16］。② 经皮经脾入路∶经脾入路对肝组织的损伤最小，但是腹腔出血风险较门静脉高，而且穿刺难度较穿刺门静脉大，临床上较少采用。③ 经颈静脉入路∶具有出血倾向或大量腹腔积液作为经皮肝穿或脾穿入路是相对禁忌证，颈静脉入路成为常规入路［17］。虽然颈静脉入路适合于有出血倾向或腹腔积液的患者，但是门静脉穿刺是比较困难的。④ 经手术门静脉入路∶该手术创伤较大，一般不会采用此入路。要根据患者的临床情况来选择入路，如患者无明显出凝血障碍和大量腹腔积液，一般采用经皮经肝门静脉穿刺入路。本院5例胰岛移植受者均无腹腔积液及凝血功能障碍，均采用经皮经肝门静脉穿刺置管胰岛细胞移植。

对于门静脉封堵技术主要包括以下几种∶明胶海绵、弹簧圈、液体胶［18-19］。① 明胶海绵封堵穿刺道特点∶明胶海绵是可以吸收的材料，能够促进血液凝固，经济便宜，但是受凝血功能影响。② 弹簧圈栓塞封堵穿刺道特点∶为永久性金属栓塞剂，不能吸收，价格中等，也受凝血功能影响，可以在1.5T以下核磁共振检查，可能出现伪影。③ 液体胶类栓塞穿刺道的特点∶为永久性栓塞剂，不能吸收，价格昂贵，但是不受凝血功能影响，可以进行核磁共振检查，无伪影。本组患者因术后需大剂量抗凝，所以应用液体胶栓塞穿刺道，术后无出血。

经皮门静脉穿刺胰岛细胞移植主要风险为出血、气胸、感染、门静脉血栓和门静脉压升高等，出血主要包括肝周出血、肝内出血及腹腔出血。本组患者术中监测门静脉压正常，术后门静脉压力无明显变化，术后未发生肝脏穿刺部位出血、肝功能异常及门静脉栓塞等严重并发症，证实经门静脉胰岛细胞移植安全有效，且易于实施。

总之，胰岛细胞移植可有效控制患者血糖，术后需要少量胰岛素以维持血糖稳定，对减少低血糖发生及其他器官微血管病变的出现有重要意义。本组患者胰岛的长期存活率及防止糖尿病并发症的发生与发展，需要进一步随访观察。经皮经肝门静脉穿刺胰岛细胞移植安全、可行且易于实施。Onyx胶封堵门静脉穿刺道非常安全，术后无出血。