医疗过错行为与损害后果参与度判定

胡云波+赵丽萍+杜琦+官莉娜+张冬先

摘要：司法鉴定的原则是“科学、客观、公正、合法”，要做到这点必须参透儒家的最高道德标准“中庸”，即不过分、不偏不倚、不走极端。文章通过案例分析对《法医学》论述的“医疗过错行为与损害后果参与度判定”进行具体的运用及分析，而“医疗过错行为与损害后果参与度判定”是指导法医临床司法鉴定进行医疗损害行为与承担责任比例划分的理论依据，而要运用好此理论依据就必须对医疗过程、医疗失误点以及来自患方的状况和因素进行理性的分析，公平地划分各自所占的成分，得出一个经得住考验的、基本上让各方均能够接受的结论，才能有让法庭采信及采用的司法鉴定结论。此结论最大程度体现“中庸”即和谐的艺术，即通过司法鉴定人的工作来表达司法鉴定所具有的科学性、客观性和公平性。

关键词：医疗过错行为；损害后果；参与度；司法鉴定

中图分类号：R89 文献标识码：A 文章编号：1674-120X（2016）26-0071-02 收稿日期：2016-06-16

作者简介：胡云波（1964—），女，云南昆明人，讲师，学士，主要从事法医临床学的教学、科研、鉴定工作。

司法鉴定在某种意义上来说相当于医疗纠纷漩涡中的仲裁人，司法鉴定的宗旨是“科学、客观、公正、合法”。如何具体落实这个宗旨，使当事双方及法院方均感觉司法鉴定人的鉴定是科学、客观、公正、合法的呢，就得运用中国文化的精髓“中庸”。不过头也无不及叫“中”，平常或不变叫“庸”，即不过分、不偏不倚、不走极端。这就是儒家的最高道德标准，也是中国文化的精髓所在。而司法鉴定中医疗过错行为责任参与度的判定，就要求鉴定人参透“中庸”原则，进而做到科学、客观、公正、合法。

根据全国普通高校教材《法医学》记载，医疗过错行为与损害后果相关度是指：①医疗行为直接导致不良后果，例如，手术误切正常组织造成机体功能障碍、误用有毒导致患者中毒火烧死亡，其相关度判定为100%；②主要由医疗过错行为导致的不良后果，例如，无难产因素却导致的新生儿产伤的相关度判定为60%～90%；③医疗过错行为与其他原因共同导致，例如，关节损伤后因关节复位不良导致关节功能障碍，其相关度可判定为50%；④不良后果主要由疾病本身病情危重所决定，医疗过失行为起次要作用，例如，恶性肿瘤、大面积心梗、严重颅脑损伤其死亡原因主要由其本身疾病危重所致，医疗过错属次要因素，其相关度可判定为20%～40%；⑤医疗行为属于诱发因素，例如，隐匿性心脏病患者，在接受食管内窥镜检查时突发心律失常、心脏停搏抢救无效死亡，其死亡的主要因素是自身疾病，内窥镜检查属诱发因素，其相关度判定为10%～20%；⑥不良后果与医疗过错行为没有关系，例如，严重中毒患者、严重颅脑损伤患者、晚期肿瘤患者，这些病情本来就属于不可救治的范围，医务人员在抢救过程中可能出现一定的错误，但患者的死亡是病情发展的自然转归，与医务人员一定的过错没有关系，其相关度可判定为0[1]。

在医疗纠纷中，客观而具体地划分医疗过错在损害后果中的参与度，是明确法律责任、解决医疗纠纷赔偿的关键所在，因此建立一个合理的量化评定体系，是具体划分参与度的基础。笔者将通过一个案例来解析具体的相关度如何分析及判定及其中的“中庸”思维体系。

一、材料与方法

1.案例及鉴定

案例为某法院委托的医疗纠纷司法鉴定，要求对XX市人民医院在为钱某某提供的医疗服务过程中是否存在过错进行鉴定。

原告钱某某因左侧舌腹溃烂5个月余伴疼痛两个月，疼痛加重一周入院，入院诊断：①左侧腹高分化鳞状细胞癌；②酒精性肝炎；③酒精性肝硬化……患者入院后，XX市人民医院口腔科在全麻下进行“口底恶行肿物扩大切除术+舌再造术+左侧功能性淋巴结清扫术”。术后五个小时家属发现患者神志不清、呼之不应，医院立刻进行抢救，查SPO2：80%，十分钟后查SPO2：0%，十四分钟后气管插管成功查SPO2：75%，二十四分钟后查SPO2：99%，五十分钟后恢复自主呼吸。患者苏醒后出现四肢抽搐考虑继发性癫痫，伴四肢抖动，搀扶下能缓慢行走，治疗5个月后出院。

出院诊断：①左舌鳞状细胞癌术后；②缺血缺氧性脑病；③酒精性肝硬化失代偿期；④双肺肺炎；⑤尿路感染；⑥气管切开术后；⑦症状性癫痫。目前仍有四肢抖动。

会鉴后要求患者进行复查：①头颅CT结论：头颅CT未见异常；②铜蓝蛋白结论：铜蓝蛋白在正常范围内；③脑电图、脑电地形图：见导道中以中波幅12-11Hzα波为主要波率，各导混合多量中波幅6-5Hzθ波（在脑电图描记中患者不停抖动），结论：异常脑电图、异常脑电地形图；④双眼未见KF环。被鉴定人钱某某排除肝豆状核变性疾病[2]。

结论：XX市人民医院在为被鉴定人钱某某做“口底恶行肿物扩大切除术+舌再造术+左侧功能性淋巴结清扫术”时，对被鉴定人钱某某术后可能出现的并发症预料不足，评估不充分，存在一定的过错，建议XX市人民医院应该承担20%～40%造成不良后果的原因力。

2.出庭质证

接到XX区人民法院出庭通知书，鉴定人员按时出庭质证。原告方律师提问：①原告钱某某手术清醒后可以用笔与亲属交流，但在气管插管后，由于换了护士，吸痰时钱某某出现极度痛苦表情，而护士没有停止吸痰及采取其他措施，所以目前情况与护士护理不当有一定的关系，请问关系度是多少？答：没有关系。因为护士吸痰只是几秒到十几秒的时间，就算这几秒到十几秒气道完全不供气供氧，但肺内还有没有交换完的含氧气体，血液中还有物理状态溶解的氧可以供应大脑，仅这几秒到十几秒不会对大脑有实质性的损害。②从医学的角度，钱某某脑部缺血缺氧达一个多小时造成的危害应该有多大？答：缺氧的时间计算应该从19：01分家属报告开始计算，到19：15分气管插管已经成功，就开始气囊加压供气供氧了，所以准确的缺氧时间应该是14分钟，而不是1个多小时，若真是1个多小时钱某某肯定窒息死亡了。③就原告钱某某而言目前的状态与缺血缺氧性脑病是否有直接的因果关系？答：应该说有一定的因果关系。④这个“一定”指的是什么？答：就钱某某目前的情况而言，造成目前的状况应该有四方面的因素，其一，原发病因素：钱某某所患疾病为舌癌，即口腔颌面部恶性肿瘤。对转移灶的处理：由于舌癌转移率较高，故除T1病例外，其他均应考虑同期行选择性颈淋巴清扫术[3][4]。所以钱某某目前脑部的病变缘由不能排除原发病因素。其二，并发症因素：钱某某所患疾病为舌癌，对口腔颌面部恶性肿瘤治疗原发灶的处理为手术治疗，其是治疗舌癌的主要手段[5]。文献《中外医疗》： “舌癌联合根治术后并发症的防范护理” ，并发症的预防护理，窒息的预防[6]。文献所列并发症窒息在第一，故窒息是本次手术的首要并发症，选择手术必然选择了并发症，这是手术治疗的“双刃剑”，是避免不了的。其三，酒精性肝硬化失代偿期因素：肝脏疾病 、酒精性肝病。【诊断与鉴别诊断】酒精性肝硬化，可伴有神经系统表现：震颤性谵妄、Wernicke脑病、周围神经病，而震颤性谵妄可有四肢粗大震颤等表现、Wernicke脑病可有共济失调步态等表现、周围神经病可有肌束震颤、肌纤维颤搐等表现，故不能排除酒精性肝硬化因素[7]。其四，XX市人民医院相当于提前拔管因素：麻醉三、呼吸道的管理……气管内插管术……因疾病难以保持呼吸道通畅者如……均应进行气管内插管……而患者意识清，有良好的吞咽反射，咳嗽反射，呼吸道自我廓清功能良好，肺部炎症已基本控制，呼吸肌肌力恢复就可以拔管了[8]。

XX市人民医院虽然手术成功，患者术后意识清楚可以用笔与亲属交流，但未估计到手术部位在颈部，术后手术部位的组织肿胀压迫气管致患者缺氧情况，相当于提前拔管，这也是造成原告钱某某目前状况的因素之一。

综上所述，根据法医学医疗过错行为与损害后果相关度（或参与度）的判定，目前原告的状态是医疗过错行为与其他原因共同导致的这个判断，我们建议XX市人民医院应该承担20%～40%造成不良后果的原因力。

二、结果

XX市XX区人民法院采用了我们的分析判断结论。

三、讨论

在鉴定初期，司法鉴定人员就要求当事双方写出自己的怀疑、推论、依据、辩解及需要解决的问题。在鉴定讨论中司法鉴定人就针对这些情况与专家进行提问及讨论，不回避、不忽略、不粉饰任何问题。客观、公正、直面回答所有的问题，并且在鉴定报告中进行详细的书面描述。

由于医疗行为的高风险性，医院、医生的水平参差不齐，医护人员的职业道德及责任心不同，医疗后果的难以预测性等因素，使得在医疗过程中经常发生对病人不利的损害结果。同时，由于患者方面对医疗知识了解程度的不同，以及对医疗风险程度的估计不足，总是抱有很高的期望值。一旦发生不可预见的后果，往往首先考虑的是医院或医护人员没有尽心尽力，甚至认为是医护人员的责任事故，这些因素造成医疗纠纷的不断发生。

医疗过错与损害后果间的因果关系以及过错参与度，在司法鉴定实践中往往成为难点和焦点。而在医疗纠纷中损害参与度与赔偿之间的关系会成为大家的关注重点。

四、总结

《法医学》医疗过错行为与损害后果相关度（或参与度）判定，为公平解决医疗纠纷参与度提供了科学依据，是指导司法鉴定人进行医疗损害行为与承担责任比例划分的理论依据。而要运用好此理论依据就必须对医疗过程、医疗失误点以及来自患方的状况和因素进行理性的分析，公平地划分各自所占的成分，不过分、不偏不倚、不走极端，最大限度地体现“中庸”即和谐的艺术。

得出一个经得住考验的、基本上让各方均能够接受的结论，才能够让法庭采信及采用你的鉴定结论。公平正义是社会稳定的基础， 公平与正义比太阳还要有光辉。通过我们司法鉴定人的具体工作来表达司法鉴定所具有的科学性、客观性、公平性、合法性。

参考文献：

邓世雄.法医学.南京：江苏科学技术出版社，2013.

陈灝珠，林果为，王吉耀.实用内科学.北京：人民卫生出版社，2013.

张志愿，余光岩，凌均棨，等.口腔科学.北京：人民卫生出版社，2013.

李玉林，文继舫，唐建武.病理学.北京：人民卫生出版社，2013.

徐中叶.舌癌联合根治术后并发症的防范和护理.中外医疗，2011，（36）.

陈孝平.外科学.北京：人民卫生出版社，2007.