神经内科危重症发热病人应用布洛芬降温与冰袋降温的效果比较

2016-11-11张钦缔张晓梅李燕惠

护理研究 2016年30期

张钦缔，张晓梅，洪　婧，李燕惠

张钦缔，张晓梅，洪婧，李燕惠

[目的]比较神经内科危重症病人应用布洛芬混悬液药物降温与冰袋物理降温的效果，探讨更适合神经内科危重症病人的降温方式。[方法]比较单一使用布洛芬混悬液药物降温的神经内科危重症病人与单一使用冰袋物理降温的神经内科危重症病人降温效果，以及降温过程中不良反应的发生率。[结果]布洛芬混悬液药物降温效果优于冰袋。[结论]布洛芬混悬液药物降温较冰袋物理降温更适用于神经内科危重症发热病人。

神经内科危重症；发热；布洛芬混悬液；冰袋；降温；不良反应

神经内科危重症病人常伴有不同原因引起的发热，多为感染性发热及中枢性高热。20多年前，有学者提出在普通人群中发热与死亡率的增加没有必然联系，除非体温特别高、持续时间较长，但对于神经内科危重症病人，发热和高热与预后不良以及死亡率显著相关[1-3]。因此，采取合适的方法进行合理地降温对病人至关重要。目前临床上降温方式主要有药物降温及物理降温，且有大量研究证据支持不同降温方法的有效性。本研究对临床常用的布洛芬混悬溶液药物降温与冰袋降温进行比较，现将结果报道如下。

1　对象与方法

1.1研究对象本研究采用回顾性研究，选取2012年6月—2014年6月入住我院神经内科重症监护病房的发热病人为研究对象。纳入标准：发病至入院时间<24 h；住院期间体温(腋温)≥38 ℃；住院期间无消化道出血。排除标准：输血反应及其他医源性输液引起的发热；住院时间<72 h。根据病人入院后降温治疗的方式将病人分为布洛芬混悬液降温组(A组)34例和冰袋组(B组)40例，两组病人性别、年龄、诊断等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1降温方法所有病人降温过程中均按照医嘱和临床诊疗及护理规范执行相应护理干预，以水银体温计作为测量工具，测量部位均为腋下，体温(核心体温)≥38 ℃是被广泛认可的发热需处理的温度，传统意义上腋温加上0.3 ℃可作为核心温度[4]，我科室长期以来以腋温≥38 ℃作为发热需做相应处理的温度，降温目标为36 ℃～38 ℃。A组给予布洛芬混悬液(美林，上海强生制药有限公司，20 mg/mL)，未使用其他降温方法。B组给予额部贴降温贴，单侧腋下、双侧腹股沟、双腘窝处冰袋冰敷；降温贴(13 cm×5 cm)为凝胶贴剂；冰敷用品为封闭式凝胶软装冰袋(28 cm×12 cm×4 cm)，均包裹单层布套后使用，持续发热病人4 h更换1次冰袋，未使用其他降温方法。

1.2.2评价指标分别收集两组病人降温后1 h、2 h、6 h、24 h的体温下降幅度以及降温过程中不良反应的发生率。

1.2.3统计学方法所有资料采用SPSS 19.0软件进行统计分析。分类变量资料比较采用χ2检验，连续变量资料比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组病人采取降温措施后不同时间体温下降幅度比较(见表1)

表1　两组病人降温不同时间降温幅度比较±s)　 ℃

2.2两组病人不良反应发生率比较(见表2)

表2　两组病人不良反应发生率比较

3　讨论

3.1发热与神经内科危重症病人大量研究证实，临床上神经内科危重症病人发热的主要原因有感染性发热、非感染性发热(主要包括输液、输血反应性发热，静脉血栓性发热以及中枢性高热等)和高热综合征(主要包括中暑、恶性高热等)，而神经内科危重症病人发热多由肺部感染引起[1,5]。发热是机体的一种防御反应，发热时机体通过发热反应合成抗体和细胞因子，激活T细胞、中性粒细胞、巨噬细胞等以抑制细菌生长，对于感染性发热，病人体温增幅不大的情况下实施降温治疗可能会使病情恶化[6]，但是发热时体温每升高1 ℃，基础代谢率升高13%，心率增加18/min，病人代谢和耗氧量增加[7]；特别是在颅脑神经损伤后，脑水肿、颅内高压、脑组织因受压血流灌注不足，脑细胞本身就处于缺血缺氧状态，高热又使其耗氧量增加，脑损害进一步加剧。

发热导致神经损伤加重的原因较为复杂，目前主要有以下几种解释：①兴奋性神经递质如谷氨酸、Y氨酪酸、甘氨酸在体温高时升高，在体温低时下降，这些兴奋性神经递质的增加可以加重脑损伤[8]；②体温降低可以使自由基的产生减少，而体温高时增加自由基的产生导致后期神经元死亡[9]；③对实验动物的研究发现，大鼠全脑缺血后蛋白质通过血脑屏障在低体温(30 ℃～33 ℃)时减少，而在高体温(39 ℃)时蛋白质通过血脑屏障增加[10]；④低体温时脑代谢率降低，从而减少因缺血导致的乳酸盐堆积，而体温升高加重乳酸中毒，促进神经元死亡[11-12]。Greer等[13]对39例类似研究所做的有关预后情况的Meta分析显示，缺血性脑卒中、出血性脑卒中、外伤性脑损伤的发热病人致残率及死亡率较高，重症监护时间以及住院时间延长。因此对于神经内科危重症病人应允许体温适当升高，并采取合理的降温措施管理体温。

3.2布洛芬混悬液药物降温效果优于冰袋目前临床上常用于降温的方法主要有药物降温和物理降温，降温药物种类多为非甾体类抗炎药(NSAIDs)，布洛芬是其中一种，因其安全性较高，最早被作为儿童解热药物使用[14]；临床上常见物理降温方法有冰袋冰敷、酒精擦浴、医用冰毯降温、血管内降温治疗等，均有大量研究论证不同降温方法的有效性，冰袋降温因取材方便廉价、操作简单在临床上被广泛使用。本研究中降温前B组体温值略低于A组，但差异无统计学意义(P>0.05)；应用降温措施后，A组降温幅度大于B组(P<0.05)。

发热是个复杂的生理反应，临床分期主要为体温上升期、高热期和体温下降期[7]，体温上升期间病人产热大于散热，对病人采取冰袋降温时，使病人局部体表温度下降，通过中枢传导引起机体产热增加，使降温无效，甚至体温骤升；而药物降温虽然无法完全抑制体温上升趋势，但是可以通过抑制中枢前列腺素的合成发挥一定的解热作用，虽然病人在降温1 h时体温下降幅度两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，但是A组反弹上升的幅度小于B组，6 h、24 h的体温下降幅度也高于B组，降温效果及体温控制效果较为明显。

3.3两种降温方法的不良反应发生率目前的降温方法使降温处于两难的境地，药物降温增加肝、肾等器官的负荷，增加消化道出血的发生概率[1]，布洛芬降温的不良反应包括消化道出血、头痛、皮肤过敏、加重哮喘以及促进和加重肾功能衰竭[14]。近年来国内外竞相通过改变剂型、剂量等期望改善布洛芬的不良反应。神经内科危重症病人常并发应激性消化道出血，由于本研究中消化道出血病人的数量较少，且并不能排除疾病及病人本身的因素造成，因此布洛芬药物降温引起的消化道出血的发生率，与冰袋降温引起消化道出血的发生率的比较需更多的研究数据来证明。

对发热治疗采取的措施不当易导致感染加重，治疗时间延长；物理降温中冰袋降温因廉价、便捷广泛应用于临床，由于冰袋一般属于密闭性材料，冰块棱角锋利、易融化，引起病人皮肤潮红及不舒适感等不良反应，严重者可导致局部皮肤损伤[15]；寒战是物理降温常见的并发症，对于神经内科危重症病人，寒战可成倍地增加机体代谢及耗氧量，加重心肺器官负荷，易引起脑组织缺血、缺氧，延长病人住院时间，影响预后。寒战为机体骨骼肌的快速节律性收缩，是机体对中心低体温的代偿反应。正常情况下，当机体体温低于下丘脑体温调定点即能诱发骨骼肌寒战，而冰袋降温的刺激更易诱发寒战，寒战引起骨骼肌的运动、肌肉代谢、产热增加；病人发热时由于温度感受器神经元的冲动降低，产热中枢的兴奋性增加，一旦病人发生寒战，会使产热成倍增加，引起病人体温骤升。

4　小结

对于神经内科危重症病人，尽管缺乏研究证据，临床主流观点认为应该尽早对发热进行干预，但就如何进行干预尚未达成共识[16]。大多数医院没有发热管理模式很有可能是因为缺乏如何有效治疗发热，治疗发热是否有利于病人预后的研究证据。本研究仅针对神经危重症发热病人应用降温方式中较为常见的降温方法进行比较发现，布洛芬混悬液的降温幅度及体温控制效果优于冰袋冰敷，且不良反应较少，但本研究病例数较少，仍需要进一步扩大样本进行验证。对于神经危重症病人应当更加关注发热对预后的影响，区分实际病情采取相应降温措施，完善体温管理模式。

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(本文编辑崔晓芳)

Comparison on cooling effect of ibuprofen and ice bag applied for nerve fever critically ill patients

Zhang Qindi,Zhang Xiaomei,Hong Jing,et al

(Nanfang Hospital of Southern Medical University,Guangdong 510515 China)

南方医科大学南方医院院长基金，编号：2013H003。

张钦缔，护师，本科，单位：510515，南方医科大学南方医院；张晓梅(通讯作者)、洪婧、李燕惠单位：510515，南方医科大学南方医院。

R473.5

Bdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.30.027

1009-6493(2016)10C-3802-03

2015-12-31；

2016-07-27)