家庭医生制度下IMPACT培训模式对居家长期照护者照护知识和技能的影响

方水芹，侯　进，陆新建，陈　美，张小梅，张景慧，瞿燕华，汤红伟，徐　辉



家庭医生制度下IMPACT培训模式对居家长期照护者照护知识和技能的影响

方水芹，侯进，陆新建，陈美，张小梅，张景慧，瞿燕华，汤红伟，徐辉

[目的]探讨家庭医生制度下IMPACT培训模式对居家长期照护者照护知识和技能的影响。[方法]采用IMPACT培训模式对200名居家照护者进行为期4周的培训，培训前后评价居家照护者对老年人照护常识的自评情况，对老年保健知识、安全知识、疾病知识、护理知识4个模块护理专业知识的考核情况和培训后护理操作技能的合格率，并分析其居家照护知识掌握情况的主要影响因素。[结果]实施IMPACT培训模式后，居家照护者对大多数老年人照护常识的自评高于培训前(P<0.01)；培训后保健知识、安全知识、疾病知识、护理知识4个模块的考核成绩高于培训前(P<0.01)，护理操作技能合格率达96.5%；高中以上学历的照护者护理知识的得分高于初中以下学历者(P<0.05)，有过培训经历的照护者保健知识、安全知识和护理知识的得分高于无培训经历者(P<0.05)。[结论]家庭医生制度下的全科团队利用IMPACT培训模式可有效提高居家照护者对老年人照护常识的知晓度、居家照护专业知识和照护技能。

家庭医生制度；IMPACT培训模式；培训；居家；长期照护；知识；技能

人口老龄化使养老问题日益突出，以家庭养老为主体的养老模式成为时代发展的必然。当前，我国农村老年人仍以家庭成员提供照护为主。据报道：在农村，需要照护的老人中，主要由配偶、子女或孙子女照护的比例为97.3%[1]。由于家庭成员或非专业照护者并不能很好地了解老年人的需求与照护方式，缺乏职业素质和基本医疗知识，尤其是对患病老人，服务质量难以保证[2]。IMPACT培训模式是现代企业采用较多的一种培训模式，对于管理者来说，这套模式既有一定的可操作性，又方便对整个流程进行控制。本研究通过对居家长期照护者进行照护知识和技能的培训，探索家庭医生制度下IMPACT培训模式的可行性，以期为我国应对人口老龄化和培养居家长期照护人才提供参考，推动家庭医生制度下全科团队有效运作和家庭医生制度的健康发展。

1　对象与方法

1.1研究对象选择我社区20个村居委会的居家主要照护者，以定额抽样方法在每个村居委会选取10人，共200人。纳入标准：①居家主要照护者(包括家属、保姆等)；②长期居住在本社区，能够理解和配合护理与随访；③年龄25岁～75岁，具有良好的读写和语言沟通能力，可以配合调查工作；④对所照护者(病人)进行健康评估表和日常生活能力评定量表(Barthel指数)测评，符合长期照护标准；⑤自愿参加本研究。排除标准：①文盲；②既往有精神病史，痴呆、聋、哑等认知、精神或交流障碍者；③病人或其家属拒绝，不能配合者。

1.2培训方法

1.2.1确定培训需求(identify training needs，I)收集及分析居家照护者信息，确定培训工作的重点及方向。在查阅大量文献的基础上自行设计培训需求问卷调查表，通过专家咨询方式征求2名护理专家、2名全科医生、1名居家养老服务管理专家的意见和建议，修订完善问卷调查表。通过对178名专业从事养老服务的护理员进行现状调查，对1 024名居家照护者、50名老年人、20名全科医生、20名社区护士、33名乡村医生的全面调查和访谈，了解居家养老护理员的工作现状和居家照护者的培训需求。

1.2.2定义特定的培训项目(map the approach，M)确定需要做哪些培训工作以改善居家照护者在实践中的工作表现，提高工作绩效，并选择适当的培训方法。研究组根据现状调查和需求信息，分析居家照护者所需的知识、技能、行为和态度，确定培训内容、时间、形式和方法等。培训前让居家养老员对自身掌握日常照护知识进行自评，并由研究者评估老年照护专业知识和技能，确定培训的重点方向。

1.2.3产生学习工具(produce learning tools，P)根据收集到的实际资料，设计、开发培训课程并予以实施。依据培训对象和课程类别建立培训课程库，如建立培训课程模板、PPT文件、培训辅助资料(案例、道具等)，依据所用类别建立培训素材库，对培训需要使用的案例、事件、视频资料等进行整理入库，利用学习讲座、案例分析、技能操作演练等对200名居家照护者进行培训和指导，并组织其到临床参观或实习、参加理论知识及技能大赛等活动。培训时间为4周，培训方式为集中授课4次，每次6学时，现场示教2次，每次2学时，临床实践2次，每次2学时，共32学时。

1.2.4采用培训技术(apply training techniques，A)在培训过程中，适当利用一些先进的教学设备，如电脑、多媒体、投影仪、模拟人等，采用PPT课件、视频、影像、现场模拟操作等形式实施教学，并通过手机微信、短信等通信手段进行相关知识的宣教，以增强培训效果。

1.2.5计算可衡量的结果(calculate measurable results，C)理论学习和技能实训结束后，进行护理知识和操作技能的考核，了解居家照护者对课程知识的掌握情况，行为表现是否得到进一步改善，评估此次活动中居家照护者对课程及课程计划实施的反映，并交流培训心得和结果。

1.2.6跟踪(track on going follow-through，T)跟踪居家照护者是否能够有效地将学到的知识应用于生活中,以确保培训的效果。每个月进行1次电话回访或家庭访视，跟踪了解知识和技能掌握情况,每半年集中复习相关护理知识和操作技能，并现场解答和指导照护者在护理过程中的疑难问题，以巩固专业知识和护理技能，同时搜集反馈意见和建议，针对反馈意见、护理实践过程中普遍存在的问题以及居家随访过程中家属和老人的反馈，找出主要影响因素、分析原因、提出改进办法，不断修订并持续改进培训计划。

1.3效果评价

1.3.1居家照护者对老年人照护常识的自评情况分别在培训前后对200名居家照护者进行照护常识自评情况调查。基于相关访谈和培训需求调查情况，根据养老护理员相关培训教材和考核指导手册[3-4]自行设计调查问卷。调查内容包括：①姓名、性别、年龄、文化程度、职业、与老人的关系及培训经历等一般情况；②照护常识自评情况调查表，包括日常护理(6个条目)、安全护理(2个条目)、心理护理(1个条目)、疾病护理(3个条目)、康复锻炼(1个条目)和临终照护(1个条目)共6个维度14个条目，每个条目有3个选项，不知道、部分知道和知道分别赋值1分、2分、3分，居家照护者根据实际情况指出其对该条目所陈述的认同程度，最终通过对每个条目的结果进行量化评分，从而评定居家照护者对老年人照护常识的自评得分，得分越高说明居家照护者对老年人照护常识的知晓程度越高。

1.3.2居家照护者对老年照护专业知识和操作技能的考核情况①照护专业知识考核。根据培训内容设计老年照护专业知识考核试题40道，分为保健知识、安全知识、疾病知识、护理知识4个模块，每个模块有10个问题，回答正确每道题计2.5分，回答错误不计分，每个模块满分为25分，得分越高表明居家照护者对老年照护知识掌握程度越好。分别在培训前后对200名居家照护者进行笔试。②护理操作技能考核。通过对15项护理操作技能的培训和实践，居家照护者从中抽取2项操作进行操作能力考核，单项操作50分为满分，每人2项操作满分为100分，60分为合格，统计合格人数，评价培训后的操作技能合格率。

1.3.3影响居家照护者考核成绩的主要因素分析培训后不同性别、年龄、文化程度、职业、照护者及培训经历对居家照护者在保健知识、安全知识、疾病知识、护理知识4个模块考核成绩的影响。

2　结果

2.1一般情况参加培训的200名居家照护者中，年龄27岁～71岁(55.66岁±8.81岁)；男13人(6.5%)，女187人(93.5%)；小学及以下文化程度62人(31.0%)，初中112人(56.0%)，高中23人(11.5%)，专科及以上3人(1.5%)；农民123人(61.5%)，工人8人(4.0%)，退休人员23人(11.5%)，无业人员46人(23.0%)；照护者与老年人的关系：配偶49人(24.5%)，子女151人(75.5%)；培训经历：接受过相关培训11人(5.5%)，未接受过培训189人(94.5%)。

2.2IMPACT培训前后居家照护者对老年人照护常识的自评情况本研究共发放居家照护者自评问卷200份,收回有效问卷189份，回收率为94.5%。居家照护者对老年人照护常识的自评情况见表1。

表1　IMPACT培训前后居家照护者对老年人照护常识的自评情况±s，n=189)　分

2.3IMPACT培训前后居家照护者对老年照护知识和操作技能的考核情况培训后居家照护者老年照护操作技能的考核合格率为96.5%。具体见表2。

表2　IMPACT培训前后居家照护者老年照护知识的考核情况　分

2.4不同性别、年龄、文化程度、职业、照护者及培训经历居家照护者专业知识考核成绩比较(见表3)

表3　不同性别、年龄、文化程度、职业、照护者及培训经历的居家照护者考核成绩比较±s)　分

3　讨论

3.1IMPACT培训有助于提高居家照护者照护常识的掌握程度老年人是慢性疾病的主要患病人群，而慢性疾病是导致老年人生活自理能力下降的重要因素。这些生活不能自理的老年人是需要长期照护的对象。他们在正常经济生活保障的基础上，除了需要日常生活照料、精神慰藉外，还需要日常医疗、护理、康复等长期照护服务。因此，居家照护者照护知识的认知程度直接影响着老年人照护质量及生活状况。表1显示：培训前得分较高的前5位是知道老年人营养需求和饮食特点、安全问题及防范、日常生活护理的注意事项、用药安全及注意事项、保健常识，这说明居家照护者平时比较重视生活护理、安全护理和保健，这与老年人的日常饮食和保健问题比较容易被重视，独居时危险因素和安全隐患多，需要特殊管理的特点相吻合[5]；而知道老年人的慢性病并发症预防及护理、排泄的观察和照护、临终照护、慢性病急症的应急护理、生理和心理特征方面的知识排在后5位，这与老年人并发多种慢性病，健康问题复杂和居家照护者知识水平有限、照护压力繁重等原因有关。经IMPACT模式培训后，除了慢性病并发症预防及护理知识外，大部分照护常识均得到不同程度提高(P<0.01)。由此可见，规范、系统的培训能使照护者更好地掌握照护知识和技能，集中授课可提高照护者的学习效率，现场示教使照护者更直观地学习照护技能[6]，临床实践使照护者能够切身体会各项操作的要领，帮助照护者掌握照护技能，从而提升照护者的照护能力，提高老年人的生活质量。由于老年人慢性病并发症繁多，预防及护理的知识面又非常广泛，难以通过短期培训全面掌握，有待下一步设计培训计划时，针对患病人群分类、分层、分病种进行培训，以期提高居家照护者对慢性疾病的发生、发展、治疗、护理、康复及并发症预防等知识的认知水平。

3.2IMPACT培训有助于提高居家照护者专业知识水平和照护技能作为社区卫生服务主力军的全科团队，积极发挥其自身优势，承担起培训和指导居家照护者掌握一些基本的照护知识和技能，帮助解决家庭护理成员在照护能力上的不足，从而减轻社会对于照顾老年人方面的压力与基础设施不足的情况，同时能很好地提高老年人的生活品质。表2显示：IMPACT模式培训后，居家照护者在保健知识、安全知识、疾病知识、护理知识4个模块的专业知识有了大幅度提升(P<0.01)，操作技能考核合格率达到96.5%。IMPACT培训有针对性地给予居家照护者相关知识的正规培训和技术指导，为形成科学、有效的从社区至居家整体照护提供理论依据，从而提升居家照护者的认知水平及照护技能，有助于增强其综合素质，减轻其照顾负担，提高老年人生存质量和幸福感。

3.3IMPACT培训有助于培养居家长期照护人才长期照护是在一个相对较长的时间内(一般为6个月及以上)为无法独立完成基本日常活动的、身体或精神受限的老年人组织和提供一系列广泛服务及帮助，包括由非正规照料者(家庭、朋友和或邻居)和专业人员(卫生、社会和或其他)提供的精神慰藉、生活照料和健康服务(主要侧重于非治疗性的医疗、护理、康复服务)等服务[7]。传统家庭式照护则面临着家庭核心化、空巢家庭增加、家庭照顾非专业化等因素的挑战。我国曾提出培养家庭护理员以开展老年服务的构想，可以通过对老年人的主要照护者进行简单培训，发放证书和补贴等措施，对家庭中的主要照护者进行支持[8]。本次调查显示：农村居家照护者93.5%为女性，87.0%是初中以下学历；61.5%是农民；照护者中24.5%是老人的配偶，75.5%是子女；94.5%的照护者无培训经历。表明农村居家照护者队伍整体素质较低，老年人的居家照护主要依靠亲属，他们缺乏相关的照护培训经历，照护知识和技能严重匮乏。由于亲属在专业知识和护理技能上的欠缺，对老人的康复过程和生活质量产生影响。另外表3显示：高中以上学历的照护者在护理知识模块的得分较高，有过培训经历的照护者在保健知识、安全知识和护理知识3个模块的得分较高，提示在今后的培训中应实施分层次培训。李春静等[9]研究表明：应依据年龄、文化程度、月收入的不同，分批次、分层次来进修最渴望、最实用的培训课程内容，满足同一水平的养老护理人员实际工作中真正需要的实践技能，促进养老护理事业的专业化及技能型护理人才队伍的发展。上海市老年学会在 2013年6月在区属街道老年日间照料中心或其他场所巡回开展为期1个月、每期8讲、由三级甲等医院护理专家加盟培训的“居家照护培训”计划[10]，引起了全社会的广泛关注。而家庭医生制度下的全科团队，以社区护士为主，全科医生和乡村医生为辅，着眼于IMPACT模式组织实施培训的整个流程，借鉴企业先进的培训工作经验，采用科学的培训方式和方法，改良传统的培训模式，不仅重视培训活动内容、方式，更为关注培训需求分析、培训效果评估和跟踪这些环节，收到了非常满意的培训效果，深受学员的一致好评，为居家照护者提供了一个良好的学习平台，有利于居家长期照护人才的培养。

综上所述，IMPACT培训模式对居家照护者的知识、技能、行为和态度进行全面的了解、分析和评估，不断修订培训计划，不仅能够让照护者接受知识教育，还有利于居家长期照护人才的培养，调动各种资源来维护老年人的健康，为建立一个系统、连续、可持续发展的居家照护者或养老护理员培训体系，切实解决居家护理中存在的问题。目前，此模式在企业和高职院校中采用较多[11-12]，而在医疗、护理行业，尤其是对居家照护者或护理员的培训中应用的相关报道较少，有待国内同仁进一步探讨。

[1]吴平.农村养老照护服务比资金问题更紧迫[N].新京报，2009-03-03.

[2]方水芹,王正平,陆新建.居家养老照护者培训现状及对策[J].解放军护理杂志,2015,32(19):33-35.

[3]上海市职业培训研究发展中心.养老护理员职业技术·职业资格培训教材[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2012:20-137.

[4]上海市职业培训研究发展中心.养老护理员职业技能鉴定考核指导手册[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2009:4-17.

[5]Will HJ.浅谈独居老人居家危险因素及应对措施[EB/OL].[2012-06-30].http://wenku.baidu.com/view/973b6118650e52ea55189887.html.

[6]刘婧桓,霍春暖.照护者康复护理技能培训对脑卒中病人出院后上肢功能的影响[J].护理研究,2015,29(7C):2635-2636.

[7]严晓玲.我国农村老年人长期照护保障对策研究[D].北京:北京协和医学院,2013:9.

[8]黄方超,王玉环.社区-居家式老年人长期照护评价指标体系的研究[J].中华护理杂志,2011,46(4):388-391.

[9]李春静,张会君,郭晓萱,等.辽宁省养老机构初级养老护理员分层培训内容认同的调查研究[J].护理研究,2013,27(5C):1437-1439.

[10]陈里予.“居家照护培训”下月起开展,高龄失能老人家属将受益[EB/OL].[2013-05-17].http://sh.eastday.com/m/20130517/u1a7396436.html.

[11]吴光宇.高职教育经济管理类专业IMPACT模式研究与实践[J].内蒙古农业大学学报(社会科学版),2010,12(4):190-191.

[12]王丽华.高等职业院校教师在职培训有效性研究[D].大连:大连理工大学,2010:40-51.

(本文编辑崔晓芳)

Influence of IMPACT training model based on family doctor system on care knowledge and skills of home long-term caregiver

Fang Shuiqin,Hou Jin,Lu Xinjian,et al

(Datuan Community Health Service Center in Shanghai Pudong New Area,Shanghai 201311 China)

Objective:To probe into the influence of IMPACT training model based on family doctor system on care knowledge and skills of home long-term caregiver.Methods:A total of 200 home caregivers were trained using IMPACT training model for 4 weeks.The main influencing factors of home care knowledge were analyzed by using self assessment of home caregivers for knowledge on the elderly before and after the training,examination status of 4 modules of nursing professional knowledge including the elderly health care knowledge,safety knowledge,knowledge of disease,nursing knowledge,qualified rate of nursing skills after training.Results:After implementation of IMPACT model training,self assessment of home caregiver to knowledge for most elderly was higher than that before the training (P<0.01);scores of 4 modules of nursing professional knowledge including the elderly health care knowledge,safety knowledge,knowledge of disease were higher than that before the training (P<0.01),qualified rate of nursing skills was 96.5%;the score of care knowledge of caregivers educated in above the high school was higher than that of caregivers educated in less the junior high school (P<0.05);the scores of health knowledge,nursing knowledge and safety knowledge of trained caregivers were higher than those without trained (P<0.05).Conclusion:The whole family group using the IMPACT training model could effectively improve the awareness of the elderly care knowledge,home care professional level and skills based on the family doctor system.

family doctor system;IMPACT model;training;home;long-term care;knowledge；skills

2013年上海市浦东新区科技发展基金创新资金卫生项目，编号：PKJ2013-Y55。

方水芹，主管护师，本科，单位：201311，上海市浦东新区大团社区卫生服务中心；侯进、陆新建、陈美、张小梅、张景慧、瞿燕华、汤红伟、徐辉单位：201311，上海市浦东新区大团社区卫生服务中心。

R473.2

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.30.009

1009-6493(2016)10C-3744-05

2016-03-06；

2016-09-15)

引用信息方水芹,侯进,陆新建,等.家庭医生制度下IMPACT培训模式对居家长期照护者照护知识和技能的影响[J].护理研究,2016,30(10C):3744-3748.