简易肺康复在慢性阻塞性肺疾病病人中的应用

杨晓莉,徐　婷,金可可,赵　悦,何　剑,姜从玉,曹艳佩



简易肺康复在慢性阻塞性肺疾病病人中的应用

杨晓莉,徐婷,金可可,赵悦,何剑,姜从玉,曹艳佩

[目的]探讨简易肺康复在慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人中的应用效果。[方法]选取在上海市某医院门诊初次就诊的121例COPD病人按照就诊号尾数的奇偶数分为对照组和干预组，对照组给予常规护理和健康教育，干预组采用简易肺康复干预，干预1年后比较两组病人的慢性阻塞性肺疾病生活质量评估问卷(COPD Assessment Test，CAT)评分、疾病相关知识的掌握情况及急诊就诊率。[结果]干预1年后，干预组CAT得分低于对照组，疾病相关知识的自我管理和呼吸操、临床基础知识和营养知识得分高于对照组，急诊就诊率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。[结论]简易肺康复干预模式可减少COPD病人的急性加重次数，改善病人的呼吸困难程度，提高病人的疾病相关知识掌握情况。

简易肺康复；慢性阻塞性肺疾病；生活质量；急性发作；社区护理

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种慢性、进行性、阻塞性通气功能障碍疾病，患病人数多、死亡率高、社会负担和经济负担重，是一个世界范围内的公共卫生问题。目前，全世界男性COPD的发病率为9.8%～23.0%，女性发病率为5.6%～11.6%，40岁及以上人群的发病率约为9.0%[1-2]。1981年美国胸科学会开展肺康复以来，医护人员倾向于把肺康复作为有效的干预手段之一。肺康复治疗在COPD治疗中的效果和科学性已经被证实，它可改善病人的呼吸困难症状、运动耐力、心理障碍及社会适应能力，提高病人的生活质量，是治疗COPD病人的一项有效干预措施[3]。本研究将肺康复干预应用于COPD病人中，也取得了较好的效果。现报告如下。

1　对象与方法

1.1研究对象选取2012年7月—2012年12月在上海市某医院门诊初次就诊的111例COPD病人，男46例，女65例；已婚100例，离婚、分居或丧偶11例；在职16例，退休95例；小学文化程度16例，初中和高中67例，本科及以上28例；年龄40岁～83岁(67.2岁±7.9岁)；吸烟时间7年～45年(29.0年±8.3年)；第1秒末用力呼气容积/肺活量(FEV1/FVC)27.3%～59.9%(48.9%±9.4%)(此处肺活量为应用支气管扩张剂后的肺活量)。纳入标准：①经上海市三级甲等医院诊断，肺功能符合2007年《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》的诊断标准[2]，确诊为COPD稳定期的病人；②愿意参加本研究，签署知情同意书。排除标准：①合并其他严重慢性病，如高血压、心脏病、脑血管疾病；②曾行肺减容术、肺移植手术或肺切除术者；③卧床不起或不能自主活动者；④有认知功能障碍者。按照就诊号尾数的奇偶数将病人随机分为对照组56例和干预组55例，两组病人性别、婚姻、职业、文化程度等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1干预方法对照组采用常规护理方法，并对病人进行疾病相关的健康宣教。干预组采用简易肺康复干预方法管理，干预半年，在接下来的1年中持续进行资料收集。由医生、护士和康复科医生组成简易肺康复团队，进行为期6个月的肺康复干预，主要包括健康教育和运动训练，实施形式是群体教育、个体教育和个体康复训练，具体包括倾听、解释、指导和建议、鼓励与促进自助。①群体教育。在门诊举办简短的讲座，由资深呼吸科医生和护士讲授，每次约1 h，共4次。制作COPD病人宣教手册1份和COPD病人的健康锻炼光盘1份，帮助病人自我学习。主要内容为健康教育内容(包括疾病的自我管理，学会自我控制病情的技巧，营养知识、社会心理指导，呼吸操方法)，COPD的病理、生理与临床表现、治疗和配合要点，教育与督促病人戒烟，到医院急诊就诊的症状和时机，对疾病以外的生活问题的教育。②个体教育。由医护人员在门诊访谈室进行，共2次，每次30 min～45 min。第一次与入选病人一起制订康复锻炼计划，包括营养和锻炼，教会病人自己记录家庭康复日记；在随访复查时，了解病人的病情变化、相关锻炼行为和饮食控制及对疾病症状的控制。与病人保持联系，医务人员每周电话询问运动日志，解答病人提出的相关问题。③个体康复训练。康复科医生在基线评估后给予指导，并制定康复计划，指导病人在家中运动，持续12周。每天练习呼吸操3次，训练方法为：闭嘴缓慢用鼻深吸气，缩唇呼气，吸气与呼气时间之比为2∶4，掌握后固化为自己的呼吸方式。每天锻炼1次，包括下肢锻炼和上肢锻炼。下肢锻炼：在30 m平路上往返行走，从每次20 min开始，视病人情况每周增加5 min，最高30 min。上肢摆臂锻炼：两上肢绕圈，每分钟30圈，锻炼时间从5 min开始，逐渐增至20 min。运动训练以不引起病人身体明显不适为度，运动训练的暂停设置为在训练过程中出现COPD急性加重的暂停训练，经治疗结束稳定10 d后继续训练。记录家庭肺康复日志，包括运动时间和遇到的问题。在病人门诊随访复查时，阅读病人的康复运动日志，查看对治疗计划的执行情况，及时修订干预计划。

1.2.2评价工具

1.2.2.1慢性阻塞性肺疾病生活质量评估问卷(COPD Assessment Test，CAT)该问卷是由圣-乔治呼吸问卷作者Jones等[4-5]于2009年开发的由病人本人完成的测试问卷。共包含咳嗽、咳痰、胸闷、爬坡或上一层楼梯的感觉、家务活动、外出信心、睡眠、乏力8个问题，每个问题从“从不”到“一直”分别计0分～5分。总分为8道问题的得分之和，范围为0分～40分，得分越高表示对病人的生活质量影响程度越大。该问卷包括日常生活、精神状态及社会适应的能力的评估，能够比较全面地反映病人的生活状态及生活质量[4-6]。问卷Cronbach’s α系数为0.805，是欧美国家验证的简便易行、可靠有效的COPD病人生活质量测评问卷。

1.2.2.2COPD相关知识掌握和应用问卷该问卷为研究者根据国内外文献资料自行设计，共有35个条目，有自我管理和呼吸操(10个条目)、临床基础知识(9个条目)，治疗方法(6个条目)、营养知识(4个条目)、社会心理指导(6个条目)5个维度，从病人的理解角度评价COPD的知识掌握和应用状况。问卷采用Likert 4级计分法，从“从不使用”到“一直使用”分别计1分、2分、3分、4分，分数越高说明该条目的掌握程度越好。邀请复旦大学的护理教育专家和临床护理专家对问卷进行评定，整合专家建议修改或删除问卷条目后定稿。专家评定问卷效度指数为0.726，预实验测得该问卷的Cronbach’s α系数为0.729。

1.2.2.3急诊就诊率在简易肺康复干预1年后，收集1年内两组病人所有与COPD相关的医院就诊次数，包括因COPD急性发作导致的急诊就诊次数和门诊就诊次数。

1.2.3统计学方法用SPSS 19.0软件进行数据分析。结果采用频数、百分比、均数和标准差进行描述；比较简易肺康复后两组病人CAT得分和COPD相关知识问卷得分用t检验，两组急诊就诊率比较用χ2检验。

2　结果

2.1两组病人CAT量表及各条目得分比较(见表1)

表1　两组病人CAT量表及各条目得分比较　分

2.2两组病人相关知识的掌握程度比较(见表2)

表2　两组病人相关知识的掌握程度比较　分

2.3两组病人急诊就诊率比较(见表3)

表3　两组急诊就诊率比较

3　讨论

3.1简易肺康复对病人生活质量的影响为了能够正确评估COPD病人的生活质量和健康状况，有学者陆续制定和研究了一些生活质量评估问卷，但已有的问卷大多篇幅较长、评估花费的时间多、计算方法复杂等，因此迫切需要一种简便、可靠的评估工具。CAT由Jones等[4-5]于2009年研发，相关研究已证实其具有良好的信度、效度及反应度。CAT问卷篇幅设计短小，只需3 min～5 min即可完成，且计算方法简单、使用方便[7]。廖春燕等[8]对69例COPD病人应用CAT评分、呼吸困难量表(MMRC)评分及肺功能检查，结果发现：CAT量表与MMRC具有良好的相关性，适合病人生活质量的评估。肺康复是一项被广泛认可的非药物治疗措施，适合于病情程度不等的COPD病人。不同的肺康复项目组成部分不尽相同，一项全面的肺康复项目应包括运动训练、戒烟、营养支持和健康教育，其操作成本高，完成起来比较困难，而简易肺康复中健康教育和运动训练是基础和必需的[9]。本研究将简易肺康复应用于COPD病人中，表1结果显示：经过简易的肺康复训练后，干预组病人的CAT得分较对照组低，说明简易肺康复的干预模式能提高病人的生活质量，与其他学者的研究类似[10-13]。2003年Hui等[12]进行了一个简易肺康复干预研究，只有一名呼吸科医生指导病人进行简单的运动训练并给予健康教育，经过1年的随访结果显示该项简单的肺康复有助于提高COPD病人的运动能力和生活质量，同时可减少病人的再次住院概率[13]。

3.2简易肺康复对病人相关知识掌握程度的影响表2结果显示：干预组病人自我管理和呼吸操、临床基础知识和营养知识3个维度的得分高于对照组(P<0.05)，说明干预组病人COPD相关知识掌握程度高于对照组。COPD病人康复的大部分时间是在出院之后，科学、有效的健康教育是保证病人自主锻炼的依从性和有效性、提高康复效果的重要方式。教育本身虽然不能改善COPD病人的运动能力和肺功能，但其可促进病人积极参与疾病管理、更好地配合治疗和加强预防措施、减少肺部感染的机会、维持病情稳定。因此，应确保病人尽量理解相关的健康教育知识。有研究指出：医护人员提供健康教育后，病人会立即遗忘40%～80%的信息，反馈的信息接近一半是错误的[14]。Griffey等[15]指出至少有40%的病人不理解、遗忘或忽略医务人员的健康教育信息，还有部分病人自身也不清楚是否完全掌握相关信息。由此可见，一次健康教育并不能很好地满足病人的需求，必须重复进行。本研究简易肺康复小组采用多次重复的教育过程，类似于“传递信息—复述信息—修正信息—复述信息”的步骤，实质也是一种持续质量改进的教育管理方式，是一个有价值、易理解和有效的管理策略。

3.3简易肺康复对病人急诊就诊率的影响表3结果显示：干预组病人急性发作需要急诊就诊的发生率低于对照组(P<0.05)，说明简易的肺康复干预模式可以降低疾病的急性发作概率。这是因为简易肺康复的干预方法可以促使COPD病人积极接受信息，采纳健康行为，提高药物、吸氧和康复锻炼的依从性，减少病人的氧气消耗，改善病人的运功耐力，降低病人呼吸困难的程度。COPD急性发作时，呼吸困难及缺氧等症状十分明显，其气道阻塞越严重，咳嗽、咳痰、喘息等症状越明显，发作越频繁。疾病的反复加重是导致COPD病人生活质量及肺功能在一定时期内进一步下降的主要原因，病情重度加重会导致COPD病人在住院期间及之后的几年内死亡率增加[16]。急性加重的次数可能就是导致病人死亡率增加的主要因素。此外，有研究显示：因COPD急性加重而入院治疗的医疗费用可达180亿美元，其中50%是住院治疗的直接花费[17]。因此，任何一种降低COPD急性加重次数的干预方式对于病人来说都是有益的。

4　小结

简易肺康复干预模式虽然不能直接改变病人肺功能逐渐下降的趋势，但是可以减少COPD病人的急性加重次数、改善病人的呼吸困难程度、提高病人相关知识的掌握程度、提高病人的生活质量。但是让病人坚持进行呼吸机锻炼需要医院、社区、家庭的紧密合作，建议将COPD社区管理纳入基本公共卫生服务规范管理范畴，积极倡导“将医院功能向社区拓展”，引导社区专业人员对COPD病人进行指导和监管，健全社区医疗体制和双向转诊体系，以稳定COPD病人的病情、减轻社区与病人的经济负担。

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(本文编辑崔晓芳)

Application of simple pulmonary rehabilitation for patients with chronic obstructive pulmonary disease

Yang Xiaoli,Xu Ting,Jin Keke，et al

(Affiliated Huashan Hospital of Fudan University,Shanghai 200040 China)

复旦大学校级基金，编号：FNF201224。

杨晓莉，副主任护师，硕士研究生，单位：200040，复旦大学附属华山医院；徐婷、金可可、赵悦、何剑、姜从玉、曹艳佩(通讯作者)单位：200040，复旦大学附属华山医院。

R473.5

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.30.023

1009-6493(2016)10C-3792-04

2016-06-24；

2016-10-08)

引用信息杨晓莉,徐婷,金可可,等.简易肺康复在慢性阻塞性肺疾病病人中的应用[J].护理研究，2016，30(10C)：3792-3795.