基于自我效能理论的心理社会支持对中青年腹膜透析病人社会参与的影响

吴冬春，胡　雁，周文琴，沈麒云，黄柳燕，李黎梅，高毓蕾



基于自我效能理论的心理社会支持对中青年腹膜透析病人社会参与的影响

吴冬春，胡雁，周文琴，沈麒云，黄柳燕，李黎梅，高毓蕾

[目的]探讨基于自我效能理论的心理社会支持干预对中青年腹膜透析病人社会参与的影响。[方法]采用不同期对照的类实验研究方法，将64例中青年腹膜透析病人分为对照组和试验组各32例，对照组实施常规门诊随访和健康指导，试验组实施基于自我效能理论的心理社会支持干预方案，分别于入组时、入组后3个月和入组后6个月评估两组病人的自我效能感、社会参与状况和病人尿量与超滤量之和、血清肌酐(Scr)和尿素氮(BUN)水平。[结果]入组6个月后，试验组病人自我效能感、社会参与程度高于对照组(P<0.05)，Scr和BUN低于对照组(P<0.05)。[结论]对中青年腹膜透析病人实施基于自我效能理论的心理社会支持干预方案，有助于提升病人的自我效能及社会参与度，提高腹膜透析效果。

腹膜透析；中青年；自我效能；社会参与；心理社会支持

终末期肾脏病(end stage renal disease，ESRD)已成为全球范围内严重危害人类健康、加重经济负担的公共卫生问题。全球ESRD维持透析的病人以每年7%的比例增加，远远超过世界人口增长率[1]。中国近年来ESRD人数以每年10%以上的速度增长[2]。据统计，至2012年底，全国腹膜透析人数达到38 000余例，占同期透析总人数的13%[3]。低于60岁的中青年腹膜透析病人所占比例逐年上升[4]。ESRD的治疗目的不再局限于生命的维持和症状的缓解，而是使病人生理、心理和社会活动得到全面的改善和恢复，最终达到回归社会[5-6 ]。年轻病人心理干预和社会支持的需要程度比老年病人更大，负面情绪更多且情绪波动大[7]。社会参与对于提升病人生活质量、体现自我价值具有重要作用[8]，因此，迫切需要制定改善中青年腹膜透析病人社会参与现状的干预方案。自我效能感是指人们对自身完成某项任务或工作行为的信念[9]，提高病人自我效能的训练能够有效改善腹膜透析病人的心理状态[10]。本研究以自我效能理论为依据，构建中青年腹膜透析病人的心理社会支持干预方案，并探讨该方案对病人社会参与的影响。现报告如下。

1　对象与方法

1.1研究对象参考曾伟娴等[11]的相关研究计算样本量，选择2014年2月在上海某三级甲等医院腹膜透析中心随访的32例病人为对照组，选择2014年9月在上海某三级甲等医院腹膜透析中心随访的32例病人为试验组。纳入标准：①腹膜透析作为唯一透析治疗方式；②男18岁～60岁，女18岁～55岁；③稳定透析时间≥3个月；④机体活动自如；⑤愿意并能够参与课题设计各项组织活动。排除标准：①精神疾病病人；②有理解和语言障碍者；③有严重并发症，如心肺疾病等需长期住院者。两组病人一般资料比较见表1。

表1　两组病人一般资料比较

1.2干预方法

1.2.1对照组定期门诊随访，依据该时期医院腹膜透析病人的随访规范[12]进行随访，随访内容包括机体水盐代谢、腹膜透析效果、置管处伤口维护等，随访发现的问题及时给予指导解决；开通24 h腹膜透析热线及急诊绿色通道。

1.2.2试验组实施基于自我效能理论的心理社会支持干预方案，干预方案经3名肾病专科护士、1名心理咨询师和1名肾病医疗专家经过两轮讨论完善后制定，干预采用的健康教育资料和视频由3名专科护士参与整理制作，并经过多次集中讨论最终确定。围绕Bandura[13]提出的培养自我效能感的4条途径制定干预措施，融入提升社会支持的方法。具体为：①强化腹膜透析知识与技能的掌握，采取评估、指导、再考评的方式，增加个体对成功的体验。入组后第3个月，采用自行设计的腹膜透析病人健康信念调查问卷对病人腹透知识及治疗依从性进行测评、反馈。观看饮食、药物、中医保健、心理疏导“微视频”，强化腹膜透析健康教育效果。入组后第2个月，组织观看腹膜透析换液及并发症处理纠错视频短片，要求病人纠错并展示正确处理方法，提升把握腹膜透析操作的成就感。②依托病友会、微信平台，开展病友“参与社会”交流活动。入组后第1个月，在病友会上邀请全职工作者做生活体验交流；建立病友网络信息交流平台(微信)，平台由2名专科护士负责维护，解答病友日常提问，并不定期在平台发布健康教育知识及各类通知，鼓励病友发布充满正能量的信息。围绕“腹透感悟、透后养生、参与社会、感恩”的主题征集病人心灵语录，制作“腹膜透析心灵手册”，让病人获取正性榜样作用。③开展家属教育，组织心理调适讲座，通过言语劝说给予正性鼓励。入组后第4个月，门诊随访时开展家属教育，每位家属10 min～20 min，缓解家属心理困境。入组后第5个月，开展腹膜透析病友心理调适、鼓励回归社会的主题讲座，指导病人心理自我调适方法，鼓励打开心扉，注重分享。④通过门诊随访调节病人情绪和生理状态。门诊随访时，倾听病人参与各项活动的感受，给予鼓励和心理支持，每位病人每次10 min～20 min。

1.3评价指标

1.3.1一般自我效能感自我效能情况采用一般自我效能感量表(the General Self-Efficacy Scale，GSS)进行评估，该量表由德国心理学家Schwarzer等[14]研制，量表的Cronbach’s α系数为0.75～0.94，重测信度为0.55～0.75。此量表为单维度，分数越高说明自信心越高。

1.3.2社会参与程度北京大学第一医院腹膜透析中心根据病人每日活动记录将病人回归社会的情况分为4级[15]，适用对象为所有腹膜透析人群。本研究的研究对象为中青年腹膜透析病人，原社会回归4级分法在评估中青年腹膜透析病人社会参与程度方面存在一些操作上的不便，故本研究将该量表进行改良，最终形成社会参与5级评定量表，1级为生活不能完全自理，且不关心周围的人和事；2级为生活不能完全自理，但关心周围的人和事，或生活仅能自理，但无其他任何社会参与；3级为生活自理，并能进行至少一项自理外的社会参与活动；4级为生活自理，半职工作；5级为生活自理，全职工作。经5名腹膜透析专家和护理专家评估后，改良后的量表内容效度为0.92，重测信度0.84。

1.3.3肾功能相关指标病人尿量与超滤量之和、血清肌酐(Scr)和尿素氮(BUN)。

1.4资料收集

1.4.1干预者培训及资质要求干预者除研究者外，还包括3名肾病专科护士、2名医生和2名普通护士，在肾内科工作均大于5年，干预前予以统一培训，3名专科护士负责主要干预工作，2名普通护士协助各项活动的开展，2名医生负责活动的主题讲座；培训内容包括干预方案、资料收集的方法等，确保干预方案的有效执行。

1.4.2资料收集方法由研究者及3名腹膜透析专科护士，通过腹膜透析门诊随访的时间向病人解释研究目的和研究内容，取得其知情同意后入组，于入组前、入组后3个月和入组后6个月分别完成一般自我效能感量表和腹膜透析病人社会参与5级评定量表的评估。本研究采用不同期对照类实验研究，前6个月完成对照组资料收集，后6个月完成试验组资料收集。问卷填写均在门诊诊室或病房示教室相对安静的环境进行，量表评估前向病人介绍调查的目的以及填写方法，使用统一指导语，不能自行完成问卷填写者，由调查者逐条读出题目帮助填写。每份问卷完成后由调查者当面检查，及时补充遗漏项目。

1.5统计学方法应用SPSS 19.0软件进行数据处理。用均数、标准差、百分比等描述病人的一般资料，采用多因素重复测量方差分析比较入组时、入组后3个月、入组后6个月两组病人自我效能感评分和尿量与超滤量之和、Scr和BUN水平，采用等级资料秩和检验比较两组病人社会参与评级的差异。

2　结果

2.1干预不同时间两组病人自我效能感得分比较干预前两组病人自我效能总分比较，差异无统计学意义(t=-0.152，P>0.05)。采用重复测量方差分析，Mauchly法检验结果显示自我效能感评分不满足球形分布假设(P<0.01)，进行多变量方差分析结果发现，试验组与对照组自我效能感评分的干预主效应，即两组之间干预后有统计学意义(P<0.05)；干预因素与时间因素存在交互作用(P<0.01)。见表2。

表2　两组病人自我效能感评分比较±s)　分

2.2干预不同时间两组病人社会参与状况比较(见表3)

表3　两组病人社会参与分级比较　例

2.3干预不同时间两组病人尿量与腹膜透析超滤量之和、Scr和BUN比较干预前两组病人尿量与腹膜透析超滤量之和、Scr、BUN指标分别进行比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。采用重复测量方差分析，Mauchly法检验结果显示，BUN指标满足球形分布假设(P>0.05)，Scr指标不满足球形分布假设(P<0.01)，再进行多变量方差分析结果发现，试验组与对照组尿量与腹膜透析超滤量之和干预主效应无统计学意义(P>0.05)，Scr、BUN指标的干预主效应有统计学意义(P<0.01)，时间主效应有统计学意义(P<0.05)；试验组与对照组Scr指标干预因素与时间因素存在交互作用(P<0.01)。见表4。

表4　两组病人尿量与腹膜透析超滤量之和、Scr和BUN水平比较±s)

3　讨论

3.1腹膜透析病人的社会参与研究现状国际功能、残疾和健康分类(International classification of functioning,disability and health，ICF)以“参与受限”来代替“残障”，定义参与为投入到一种生活情景中，而定义活动为个体执行一项任务或行动；活动与参与的产生需要能力和机会两个条件，能力受生理、心理的影响，机会由社会文化与法律决定[16]。ICF理论认为，参与从社会水平体现康复。陶巍巍等[15]对171例ESRD病人的社会参与状况及背景因素进行评定，病人在社会参与的就业状况、家庭外的社会活动、责任心以及对将来的计划性方面有待进一步提高，影响社会参与的因素为经济状况、对社会支持的利用度、对疾病的应对方式等。师素芳等[17]对161例腹膜透析病人进行社会回归情况的分析，研究结果提示环境以及心理方面因素对病人的社会参与有显著影响，健康状况除了受身体结构和功能的影响外，很大程度上还取决于环境因素与个人因素，医疗干预与康复干预的共同结合是促进病人社会参与的有效途径。杨亚丽等[8]对100例腹膜透析病人采用社会回归4级分法进行评估发现社会回归级别越高的病人具有越好的营养状况及活动能力。

促进腹膜透析病人社会参与的干预方法较复杂，在实施过程中有较多困难，此方面的研究也较少。田信奎等[18]对64例腹膜透析病人实施了教育、鼓励、锻炼、工作、评估为中心内容的康复计划，结果发现有助于腹膜透析病人重新参与社会，享受生活的乐趣；同时也意识到对于已恢复正常生活和工作能力但无事可做的病人，在以后的康复计划中引入社会服务及作业疗法等项目的必要性。曾伟娴等[11]研究分析认为专职护士管理模式可有效促进腹膜透析病人的社会回归。中青年腹膜透析病人在腹膜透析人群中所占比例逐年上升，且较老年病人机体基础条件优越，但同时也面临更加严峻的社会问题和心理问题，所受关注较少。目前，已成立腹膜透析中心的肾病科大多都设有专职腹膜透析护士，制定并实施针对中青年腹膜透析病人的社会参与干预方案具有重要意义。

3.2对中青年腹膜透析病人实施基于自我效能理论的心理社会支持干预的意义

3.2.1有利于促进中青年腹膜透析病人参与社会按照ICF理论[16]，改进环境因素和个人因素是改善腹膜透析病人社会参与的有效途径。环境因素的改善可通过提升病人的社会支持状况、个人因素的改善可通过自我效能感的提升来实现。自我效能理论的指导作用贯穿于心理社会支持干预方案的始终。美国心理学家班杜拉最早于1977年提出自我效能的概念，1982年自我效能感理论被其正式提出，由此该理论一直是行为改变和个人发展问题的核心主题，并被广泛应用在教育、职业与组织、身心健康方面[13]，其核心概念指人们对自身完成某项任务或工作行为的信念，它涉及的不是技能本身，而是自己能否利用所拥有的技能去完成工作行为的自信程度。本研究通过增加自我效能的信息积累来提升中青年腹膜透析病人的自我效能感，即增加个体对成功的体验、增加替代性经验、语言说服、培养和调节情绪和生理状态。在形式多样的主题活动中，使病人树立对腹膜透析治疗和未来生活的自信心，促进健康行为的建立，通过展现腹膜透析病人的生活状态，引导中青年腹膜透析病人更多地参与社会。

本研究注重改善中青年腹膜透析病人的社会支持状况。社会支持从性质上可以分为两类[19]，一为客观支持，包括物质上的直接援助和社会网络团体关系的存在和参与；二为主观支持，是个体在社会中受到的尊重、被支持、理解的情感体验和满足程度。本研究通过病友会和微信平台，为中青年腹膜透析病人建立具有援助作用的社会网络团体关系，通过家属教育和腹膜透析“心灵手册”的制作，使病人获得更多心理情感上的支持与体验。在对中青年腹膜透析病人实施6个月的干预后，试验组病人自我效能感得到改善，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。在良好自我效能感驱动下，病人社会参与程度提升。

3.2.2有利于改善腹膜透析效果基于自我效能理论的心理社会支持干预方案注重病人腹膜透析知识与技能的教育，采用个体化的评估与指导、定期门诊随访、观看腹膜透析教育短篇等措施，青年病人易于接受，既规范了腹膜透析操作，又能促进病人合理控制蛋白质、水、钠等摄入。经过6个月的干预，病人BUN和Scr水平得到改善。李伟等[20]研究发现，限制持续非卧床腹膜透析病人水盐摄入后，病人每日平均超滤量及总液体清除量与限制水盐以前比较明显降低。本研究中，试验组病人在干预6个月后，液体清除总量与入组时比较差异无统计学意义，一方面可能是由于水盐摄入的控制，病人容量清除增加，容量超负荷的状况逐步得到改善；另一方面可能是由于本研究观察时间较短，需要增加干预的时长来得到干预的确切效果。

4　小结

基于自我效能理论的心理社会支持干预方案注重中青年腹膜透析病人自我效能和社会支持的提升，有效改善了病人的社会参与状况。随着腹膜透析人群的增加，越来越多的中青年腹膜透析病人需要重返社会，干预方案的制定逐渐成为护理工作中很重要的一部分，对于缓解经济负担以及提升中青年腹膜透析病人生活质量均能起到重要作用。

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(本文编辑崔晓芳)

Influence of psychological and social support based on self efficacy theory on social participation of young and middle-aged patients with peritoneal dialysis

Wu Dongchun,Hu Yan,Zhou Wenqin,et al

(Shanghai University of Chinese Medicine,Shanghai 200032 China)

Objective:To probe into the influence of psychosocial support based on self efficacy theory on social participation of young and middle-aged patients with peritoneal dialysis.Methods:By using the quasi experimental research method of different period control,a total of 64 young patients with peritoneal dialysis were divided into control group and experimental group with 32 cases in each.The patients in control group received routine outpatient follow-up and health guidance,while the patients in experimental group implementated interventions of psychosocial support based on self efficacy theory,then to evaluate the level of self-efficacy,social participation,urine volume and ultrafiltration volume,serum creatinine(SCR) and blood urea nitrogen (BUN) of patients between both groups respectively at 3 months and 6 months after entering in group.Results:6 months after the intervention,the scores of self-efficacy and social participation of patients in experimental group were all higher than those in control group(P<0.05),and the urine volume and ultrafiltration volume,serum creatinine(SCR) of experimental group were lower than those in control group(P<0.05).Conclusion:The application of psychosocial support interventions based on self efficacy theory for young and middle-aged patients with peritoneal dialysis was helpful to improve the patients’ self efficacy and social participation,and to improve the effect of peritoneal dialysis.

peritoneal dialysis;young and middle age;self efficacy;social participation;psychosocial support

吴冬春，副主任护师，硕士研究生，单位：200032，上海中医药大学；胡雁(通讯作者)单位：200032，复旦大学护理学院；周文琴、沈麒云、黄柳燕、李黎梅、高毓蕾单位：200032，上海中医药大学附属龙华医院。

R473.6

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.30.013

1009-6493(2016)10C-3760-05

2016-01-03；

2016-09-22)

引用信息吴冬春，胡雁，周文琴，等.基于自我效能理论的心理社会支持对中青年腹膜透析病人社会参与的影响[J].护理研究，2016，30(10C)：3760-3764.