输尿管镜监视下球囊扩张术与钬激光治疗尿道狭窄的效果比较

么安亮　席文娟　张立国　张小军　刘健　曹凤宏　高伟兴



输尿管镜监视下球囊扩张术与钬激光治疗尿道狭窄的效果比较

么安亮席文娟张立国张小军刘健曹凤宏高伟兴

目的比较输尿管镜监视下球囊扩张与钬激光治疗尿道狭窄的优缺点。方法回顾2011年1月至2014年10月收治的尿道狭窄治疗患者，观察56例采用输尿管镜监视下球囊扩张(球囊组)与31例采用输尿管镜下钬激光(钬激光组)治疗的效果，比较2组手术时间、出血量、住院时间、住院费用、术后并发症发生情况、术后3个月排尿效果及术后1年再狭窄发生率。结果球囊组手术时间、住院时间、住院费用、术后并发症发生情况均优(少)于钬激光组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月排尿效果及术后1年再狭窄发生率差异有统计学意义(P<0.05)。结论输尿管镜监视下球囊扩张术治疗尿道狭窄费用低，并发症少，值得临床推广。

输尿管镜；尿道狭窄；球囊扩张；钬激光；治疗结果

由于尿道狭窄治疗后容易复发，给患者造成了很多痛苦，临床上不断推出新的治疗方法，因狭窄解剖部位不同及病因多样化，治疗方式亦有所不同，各种治疗方法手术成功率低，复发率高而成为泌尿外科手术难点之一[1]，所以对该病的治疗还存在一个瓶颈。近年来，随着科技的发展，新技术的不断涌现，尿道狭窄的治疗较前有了明显的提高[2]，当前的治疗方案包括尿道扩张，直视下尿道内切开，尿道支架，激光，开放性尿道重建术，以及输尿管镜监视下尿道球囊扩张术等[3]，相比其他治疗方法，输尿管镜监视下尿道球囊扩张术操作简单，费用低，并发症少，更适合普通患者，我们经过临床观察，其治疗效果满意，值得临床推广，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择华北理工大学附属医院泌尿外科2011年1月至2014年10月收治尿道狭窄患者87例，全部为男性。其中56例采用输尿管镜监视下尿道球囊扩张术(球囊组)，年龄18～76岁，平均年龄(45.21±20.05)岁；病史3个月～12年，平均(6.31±3.19)月；尿道狭窄原因：包括交通伤、坠落引起骨盆骨折42例，骑跨伤8例，医源性因素包括前列腺电切术后4例，膀胱镜损伤2例；患者入院时尿道闭锁患者留置有耻骨上膀胱造瘘。31例采用输尿管镜下钬激光治疗(钬激光组)，年龄18～76岁，平均年龄(45.29±20.23)岁；病史3个月～12年，平均(6.38±3.47)月；尿道狭窄原因：包括交通伤、坠落引起骨盆骨折24例，骑跨伤4例，医源性因素包括前列腺电切术后2例，膀胱镜损伤1例；患者入院时尿道闭锁患者留置有耻骨上膀胱造瘘。2组患者年龄、病史和尿道狭窄原因等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2术前检查患者术前均行尿道造影，尿动力检查(最大尿流率测定)，并行尿液培养+药敏实验。尿道造影示：输尿管镜监视下尿道球囊扩张术患者中前尿道狭窄12例，后尿道狭窄40例，尿道闭锁4例，狭窄段长度1～3 cm 52例，3 cm以上4例，术前行尿动力检查膀胱逼尿肌正常，可除外神经源性膀胱，尿流率2.8～8.2 ml/s，尿流率平均4.5 ml/s；输尿管镜下钬激光治疗患者中前尿道狭窄5例，后尿道狭窄24例，尿道闭锁2例，狭窄段长度1～3 cm 28例，3cm以上3例，术前行尿动力检查膀胱逼尿肌正常，可除外神经源性膀胱，尿流率2.9～8.3 ml/s，尿流率平均4.6 ml/s。

1.3手术方法输尿管镜监视下尿道球囊扩张术：椎管内麻醉，截石位，0.1 L/min 0.9%氯化钠溶液(合肥德铭电子有限公司负压吸引器)灌注，14 F输尿管镜(WOLF)进镜观察，到达狭窄段，尿道未闭锁者，可经尿道狭窄缝隙置入超滑导丝(cook 0.38 mm)，C型臂或超声下明确导丝进入膀胱；如尿道闭锁，可在直肠超声监视下予以980 nm红激光(德国Biolitec公司)汽化瘢痕组织至顺利进入膀胱，输尿管镜监视下沿导丝置入22F球囊扩张器(COOK扩张球囊导管 型号：AUBS-5-4)，压力至20 atm，5 min，扩张后，撤出球囊，输尿管镜进镜观察狭窄段扩张情况，有无假道形成，如不满意可再次扩张，最后予以留置20F3腔Foley尿管，中间带凹槽，根据尿培养+药敏予以充分抗炎治疗2周，尿管留置4周。如狭窄段大于3 cm，拔除尿管后测尿流率，并行尿道扩张，每周1次，连续6周；输尿管镜下钬激光治疗：取膀胱截石位，腰麻后直视下将F8.0/9.8 输尿管硬镜插入至狭窄处。钬激光光纤在内镜工作腔道置人，设定脉冲频率为8～10 Hz，能量控制在1.5～2.0 J。在清晰的视野下，切开狭窄段3、6、9、12点处的瘢痕组织，其切除深度根据经验掌握，全部切除隆起的瘢痕，进而修平尿道内腔。一边切一边推进内镜，切通狭窄段，借助于F28尿道探子来确保已完全切除瘢痕组织。手术结束留置硅胶导尿管，术后6周拔除，抗生素治疗2～5 d。

1.4观察指标与随访统计2组手术时间、出血量、住院时间、住院费用、术后并发症发生情况、术后3个月排尿效果及术后1年再狭窄发生率。术后随访 3～24个月，观察患者排尿情况；术后3个月测尿流率，如最大尿流率≥15 ml/s则手术成功；如尿流率<15 ml/s，排尿不畅；不能排尿，需留置膀胱造瘘管为手术失败。

2　结果

2.12组手术时间、出血量、住院时间、住院费用比较球囊治疗组手术时间、住院时间和住院费用均优于钬激光治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　2组手术时间、出血量、住院时间、住院费用比较　±s

2.22组并发症发生情况比较球囊组并发症低于钬激光组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　2组并发症发生情况比较　例(%)

2.32组术后3个月排尿效果比较球囊组尿流率≥15 ml/s优于钬激光组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.42组术后1年复发率和再手术率比较球囊组复发率和再手术率低于钬激光组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4　2组术后1年复发率和再手术率比较　例(%)

3　讨论

世界卫生组织认为，尿道狭窄疾病指前尿道疾病，或是海绵体勃起组织的瘢痕形成过程，海绵体的勃起组织代表尿道上皮，在一些情况下，瘢痕形成过程可从海绵体扩张至周围组织，收缩缩小了尿道内腔[4]。后尿道狭窄是后尿道闭塞及纤维化的过程，通常是由后尿道的外伤或根治性前列腺切除引起。分离缺陷是指那些骨盆骨折导致膜部尿道及其他后尿道狭窄，尿道挛缩或硬化，尽管分离缺陷在某些部位很顽固，但尿道组织的实际改变是有限的[5]。而在我国通常所说的尿道狭窄，不仅包括前尿道狭窄而且包括后尿道狭窄。任何损伤尿道上皮或阴茎海绵体的过程，在愈合过程中可能导致瘢痕，可引起尿道狭窄，通常包括外伤、炎症、医源性因素以及先天性因素。

传统尿道扩张为最古老的手术方法，操作简便费用少，主要目的是增加狭窄段尿道直径，应用于轻中度尿道狭窄的治疗，但盲目的尿道扩张，对于患者本身来说是一个非常痛苦的过程，同时伴随着出血过多，尿外渗，直肠损伤，穿孔假道形成等并发症[6]。

尿道内切开是指经尿道将狭窄段切开的手术方式，包括切开瘢痕组织至正常尿道组织使瘢痕扩张并使管腔扩张愈合，目的不是为了产生上皮性愈合，而是为了分离瘢痕上皮使其发生继发性创面愈合，是管腔愈合后使其直径增大并维持。直视下尿道内切开(direct visual internal urethrotomy，DVIU)也应用很久，但Santucci等[7]通过对1组76例患者回顾性研究发现，DVIU的最终功率不到9%，他认为DVIU只能作为一种暂时治疗手段，直视下尿道内切开术疗效与尿道狭窄的部位、长度及瘢痕厚度有重要关系，尿道球部狭窄者效果明显好于阴茎部狭窄，所以DVIU适应于狭窄长度和瘢痕厚度小于1 cm，尿道海绵条瘢痕不严重患者。

尿道支架是另外一种尿道内切开术或扩张术后对抗伤口收缩力的手段，可移性尿道支架用来防止置入尿道壁的上皮移行过程，一般可放置6～12个月[8]。另外永久性支架也有并发症，支架只能放于尿道球部，若超过阴囊尿道的话，会出现坐位及性交时疼痛[9]。

激光也是治疗尿道狭窄的一种手段，治疗尿道狭窄激光需要满足能够完全汽化周围组织而对周围组织不造成损伤，不被水吸收，且可以通过光纤方便传送[10]。980 nm半导体激光是一种波长为980 nm近红外激光，激光波长决定了它被水和血红蛋白吸收的程度，980 nm半导体激光的波长正好提供了水和血红蛋白的联合吸收率，使其产生了非常好的组织消融和止血能力[11]。红激光术中以等渗0.9%氯化钠溶液做术中冲洗液，无电流影响，激光穿透深度浅，仅为0.5 mm，热能限制在表浅组织内，极少损伤尿道周围组织，术后尿道瘢痕组织少，水肿轻，降低了术后尿道狭窄的发生率[12]。钬激光治疗对尿道组织损伤轻微，术后炎症少、感染率低、恢复快，被认为是安全有效的方法[13]。输尿管镜下钬激光治疗，超细的腔镜使激光纤维容易进入尿道狭窄的远端，从而具有更明显的优势[14]。

由于存在不尽如人意的成功率，许多技术被用来阻止伤口收缩的进程，以防止尿道再狭窄的发生，一种方法是尿道内切开后留置Foley尿管6周，期望尿道沿导管重塑，但研究显示，尿道内切开后长期留置尿管的失败率与留置尿管3～7 d失败率是相似的，即使留置6周不足以抵抗伤口的收缩力[15]。

球囊扩张的原理是通过球囊导管对尿道壁的扩张，因其对尿道壁的作用为静态的，呈放射状扩张，管壁受力均匀，可使狭窄纤维瘢痕断裂，狭窄段内径增大，达到尿道再通的目的[16]。 尿道狭窄球囊扩张具有创伤小，操作简便，效果好，并发症少，可重复治疗等优点。(1)尿道狭窄青壮年为主，多有性需求，而尿道切开重建术，手术创伤大，患者术后往往出现勃起功能障碍。出现的勃起功能障碍的原因与骨盆创伤性损伤与尿道损伤有关，近期一些报道中，尿道端端吻合术后勃起功能障碍发生率高达69%[17]，而尿道狭窄行尿道球囊扩张术手术创伤小，能最大限度的保留患者性功能。(2)手术学习曲线短，更容易掌握和开展，只需掌握输尿管镜技术，必要时可应用监测设备为超声或C型臂，更利于基层医院开展。(3)疗效肯定，对于狭窄段小于3 cm的尿道狭窄，术后3个月尿流率≥15 ml/s，长期随访，无需二次尿道扩张，狭窄段大于3 cm，也可扩尿道或二次行球囊扩张术。(4)输尿管镜纤细(14F)，可顺利进入狭窄段，并通过工作通道置入超滑导丝，必要时可通过C型臂或超声实时监测导丝是否进入膀胱，避免形成假道，显著降低医源性损伤。(5)尿道扩张的目的是不产生更多瘢痕的条件下伸展瘢痕，如果在扩张的时候伴有出血，那么狭窄段更多是撕裂而非伸展，这也进一步损伤了狭窄区域。而球囊扩张过程中，尿道压力逐渐增加，扩张缓慢轻柔，避免血管暴力挤压出血。

球囊扩张器已广泛应用于泌尿外科各个领域，输尿管镜监视下球囊扩张术治疗尿道狭窄为治疗尿道狭窄提供了一个简便、安全、廉价的手术方式，具有更安全，更直观，患者痛苦更少，并发症更少，成功率更高，恢复更快等优点，值得临床推广。

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7Santucci R,Eiseenberg L.Urthrotomy has a much lower success rate than prebiously.J Urol，2010,183：1859-1962.

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.21.021

063000河北省唐山市，华北理工大学附属医院泌尿外科(么安亮、张立国、张小军、刘健、曹凤宏、高伟兴)；开滦总医院麻醉科(席文娟)

R 695.4

A

1002-7386(2016)21-3274-03

2016-03-17)