肠内营养联合中药健脾温中方对机械通气患者营养状况及撤机的影响

2016-11-11门燕荣

河北医药 2016年21期

门燕荣

门燕荣

目的观察中药健脾温中方联合肠内营养支持对机械通气患者血清前总蛋白(PA)、血红蛋白(Hb)变化、氮平衡及APACHEⅡ评分变化及1周内撤机成功率。方法50例机械通气患者按治疗方式不同分为2组，对照组25例行肠内营养支持治疗，试验组25例在对照组治疗基础上加健脾温中方治疗。比较2组7 d内撤机成功率及治疗前后血清PA、Hb变化、氮平衡、APACHEⅡ评分变化，并监测血、尿、大便常规及肝肾功能，评价安全性。结果试验组治疗1周及治疗10 d后，PA、Hb水平均较治疗前升高，APACHEⅡ评分降低，差异有统计学意义(P<0.05)，且与对照组同期比较，试验组PA、Hb水平高于对照组，APACHEⅡ评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组治疗后1周，PA、Hb水平均较治疗前下降(P<0.05)，APACHEⅡ评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗10 d后PA、Hb水平与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)，APACHEⅡ评分降低(P<0.05)。2组患者在治疗第7天时，氮平衡恢复正平衡(P<0.05)，且高于对照组同期，差异有统计学意义(P<0.05)。试验组1周内成功撤机率为52.0%高于对照组的32.0%(P<0.05)。结论机械通气患者进行肠内营养治疗的同时，联合中药健脾温中汤治疗，可快速改善患者营养状况，纠正负氮平衡，增强机体免疫力，从而缩短机械通气时间，恢复自主呼吸，降低病死率，疗效显著，具有临床应用价值。

肠内营养支持；健脾温中方；机械通气

近年来，机械通气在重症医学科中得到了广泛应用，可明显降低呼吸衰竭患者病死率。但机械通气时，患者不能进食，加之机体在应激状态下蛋白质的合成、分解、代谢受到影响，极易发生胰岛素抵抗、低蛋白血症，加重患者营养不良状态，进而免疫功能受损，呼吸肌疲劳、呼吸机相关性肺损伤以及呼吸机相关性肺炎等并发症的发生，最终导致呼吸机依赖，甚至在具备脱机指征的条件下，患者仍无法自行调节，延长了患者住院时间，增加了住院费用等[1]。研究表明，呼吸机依赖的发生除患者心理因素外，还与引起呼吸衰竭的基础疾病未得到有效、呼吸肌疲劳使得呼吸肌作功能力减退有关[1]。营养支持是综合治疗的重要组成部分。相关研究显示，及时有效的肠内营养支持可有效降低机体的热量贮备，改善负氮平衡，减少机体组织细胞受损及炎性反应，降低呼吸机相关性并发症，提高脱机成功率[2-4]。但重症患者常因脾胃虚弱而导致营养支持不能完全发挥作用。本研究通过前瞻性的临床随机对照试验，探讨中医方自健脾温中方在机械通气患者营养治疗中的作用，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料纳入研究的50例均为2015年10月至2016年4月在我院ICU住院的因各种原因引起呼吸衰竭、需要行机械通气的危重患者，按治疗方式的不同分为2组。对照组25例，男15例，女10例；年龄42～70岁，平均年龄(56.16±15.34)岁；其中慢阻肺合并呼吸衰竭9例，重症肺炎4例，支气管哮喘3例，颅脑损伤3例，卒中3例，心肺复苏术后2例,多发伤1例。试验组25例，男17例，女8例；年龄45～69岁，平均年龄(55.48±13.67)岁；其中慢阻肺合并呼吸衰竭10例，重症肺炎5例，支气管哮喘4例，颅脑损伤3例，心肺复苏术后2例，卒中1例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

组别呼吸频率(次/min)心率(次/min)pH值PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)试验组34．47±8．25115．82±19．377．12±0．2665．64±11．4678．57±10．41对照组36．88±9．47112．63±21．667．24±0．1967．51±13．7179．35±9．16

1.2入选与排除标准无合并肝肾功能衰竭，无消化道应激性溃疡及出血，既往无代谢性疾病及炎症性肠道疾病史，低氧血症初步纠正，患者均知情同意并经医院伦理委员会批准。排除脑疝患者、合并肿瘤、甲亢、糖尿病等影响免疫及营养状态的疾病患者、麻痹性和机械性肠梗阻者、严重腹腔感染者，孕妇或有严重肝、肾功能损害者，不愿接受本研究治疗方案或因精神病不能合作者。

1.3治疗方法2组均积极治疗原发疾病、控制感染、纠正水电解质平衡和酸碱失衡等对症治疗。

1.3.1对照组:在机械性通气24 h后经鼻胃管输注肠内营养混悬液 (能全力)20～30 ml/kg加温后每天分次注入，逐日增加至全量，如不能耐受，改为持续鼻胃管滴注。肠内营养时取头高位30°～40°，直至肠内营养后30 min，避免反流，2～3 d后，每天鼻饲量增至1 000 ml。鼻饲时患者保持头位30°～40°,持续至鼻饲完毕后30 min，防止反流的发生。

1.3.2试验组:在对照组基础上给予自拟健脾温中方。处方：黄芪15 g，当归10 g，芡实12 g，薏苡仁12 g，砂仁、党参各15 g，白术12 g，白茯苓12 g，白扁豆12 g，山药15 g，陈皮12 g，法半夏6 g，木香10 g，桔梗10 g，甘草6 g。由河北省唐山市中医院制剂室制成2袋，100 ml/袋。早、晚各1次鼻饲，疗程为10 d。

1.4观察指标(1)7 d内撤机成功率：判定标准为撤机48 h后，患者若生命体征平稳，无需重新连接呼吸机或气管插管者。(2)观察2组患者治疗前后血清前总蛋白(PA)、血红蛋白(Hb)变化、氮平衡及APACHEⅡ评分变化。APACHEⅡ评分由急性生理学评分APS、年龄评分、慢性健康状况评分CPS组成，总分为71分，分值越高则预后越差。

2　结果

2.12组PA、Hb及APACHEⅡ评分变化试验组治疗1周及治疗10 d后，PA、Hb水平均较治疗前升高，APACHEⅡ评分降低，差异有统计学意义(P<0.05)，与对照组同期比较，试验组PA、Hb水平高于对照组，APACHEⅡ评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组治疗1周后显示，PA、Hb水平均较治疗前下降(P<0.05)，APACHEⅡ评分无明显变化(P>0.05)，治疗10 d后PA、Hb水平与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)，APACHEⅡ评分降低(P<0.05)。见表2。

　指标试验组治疗前治疗1周后治疗10d后对照组治疗前治疗1周后治疗10d后PA(mg/L)175．46±43．58185．39±38．33∗#201．65±55．46∗#173．51±35．64166．57±47．12∗178．07±36．36Hb(g/L)100．25±22．32106．62±17．47∗#110．78±18．58∗#99．78±21．3683．43±20．09∗96．74±14．68#APACHEⅡ评分(分)19．55±5．6315．36±4．35∗#14．67±4．17∗#20．91±3．3519．36±4．2416．28±3．36∗#

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

2.22组机械通气后氮平衡变化2组患者在治疗第7天时，氮平衡恢复正平衡(P<0.05)，且高于对照组同期，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别第1天第4天第7天第10天试验组-16．55±4．26-3．71±3．225．71±2．63∗#12．88±3．51∗#对照组-15．29±2．54-6．71±4．033．17±1．19∗6．64±2．15∗

注:与治疗第1天比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

2.32组1周内撤机率及安全性试验组25例，1周内成功撤机13例，成功撤机率为52.0%；对照组25例，1周内成功撤机8例，成功撤机率为32.0%。试验组1周内成功撤机率高于对照组(P<0.05)。

3　讨论

机械通气是通过呼吸机将可控气流送入患者气道，辅助通气，以期达到维持、改善和纠正患者因诸多原因导致急、慢性呼吸衰竭。机械通气ICU危重患者常伴有营养不良，据相关报道显示，机械通气患者中营养不良者高达74%[5]。这是由于危重患者机体处于高分解、高代谢、负氮平衡状态，能量耗损严重，且由于高龄、长期卧床、合并多种疾病等，容易导致营养不良[6]。而呼吸肌可引因营养不良及营养不良和失用性肌萎缩，导致其张力、收缩力和耐受力大幅度下降，进而发生呼吸肌疲劳、通气动力和肺免疫防卫机制受损，机械通气时间延长，产生呼吸机依赖，造成撤机困难，使原发疾病不能有效控制，增加了并发症发生的几率[7]。中华医学会重症医学分会指出，早期营养支持有助于保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应，维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢，从而改善危重患者的临床结局[8]。有报道显示，在机械通气期间合适的热量摄入能使患者病死率降低50%[9]。有学者报道，合理补充营养，增加能量供给，能改善呼吸肌的结构及功能，降低呼吸机相关性肺炎等感染的发生率，有助于恢复正常呼吸中枢的驱动力，明显提高患者1周内的脱机成功率[10]。于有创机械通气患者来说，入住RICU 48 h内的热量摄入与28 d病死率有明显的关系，48 h内的高热量摄入有助于患者预后，减少呼吸机使用时间和ICU滞留时间，进而降低住院费用[11,12]。临床中，根据营养提供途径的不同，可分为肠外营养及肠内营养两种。肠外营养主要是通过静脉等肠道外途径提供机体所需的维生素、蛋白质、水分等。肠内营养指经过口服、鼻十二指肠管、鼻饲管、各类造瘘管等途径，将营养成分供给给机体。近年来，越来越多的研究倾向于肠内营养，国外研究机构支持，对于危重症患者应24～48 h内进行肠内营养支持治疗[13]。肠内营养支持治疗除了能为机体提供充足、全面的营养外，还能刺激-胃肠道激素分泌，促进肠功能的恢复，防止肠黏膜萎缩和黏膜屏障破坏，维护肠道功能的完整性，增强肠道本身和肠道外组织的免疫防御能力，降低感染性并发症的发生率，降低能量消耗和高代谢水平[14,15]。与肠外营养相比，肠内营养更符合代谢生理，从肝肠循环获取的营养物质有利于机体，特别是肝的蛋白质合成和代谢调节，有利于维持内脏血流的稳定及胃肠黏膜的完整等优点，对增加免疫功能、阻止细菌易位、减少肠源性感染的发生、早期脱机拔管、减少机械通气时间等均有良好的效果[16]。还有研究表明，肠内营养支持呈持续的正氮平衡，而肠外营养支持则呈负氮平衡，表明肠内营养具有更好的代谢效应，能减轻机体的分解代谢，维持机体的正氮平衡，促进蛋白质合成，增加免疫球蛋白的合成，从而促进肺的修复过程，减少呼吸机相关性肺炎的发生，有利于实现早脱机和顺利脱机[17]。但机械通气患者因病情危重，血流动力学改变，导致肠道低灌注状态，消化道因缺氧缺血动力严重受损，出现胃排空障碍，这种胃肠功能紊乱及胃肠黏膜的缺血缺氧使得机械通气患者消化道并发症及肠内营养不耐受性发生率增高，容易发生腹泻、腹胀、胃潴留、恶心、呕吐等情况[18]。

中医理论认为，机械通气患者出现呼吸衰竭，应属于中医学“喘证”“痉”“闭证”“脱证”“厥证”等危重急症范畴，病机不外热毒内陷、外伤气脱及久病气竭，病位在肺，涉及五脏及气血阴阳。肺主气，司呼吸，为气机升降之枢纽，同时掌管体内气及水液调控。重症ICU机械通气患者多久病不愈，伤及肺气；或外伤气脱，或劳伤过度，耗损肺气；或久咳伤肺，以致肺气虚损，呼纳失司，则少气不足以息，甚而上逆为喘，形成呼吸衰竭。脾肺具有土金相生的母子关系，久病不愈，子盗母气，累及脾胃。脾位居中州，为后天之本，气血生化之源，肺病及脾，则脾运失健，湿浊内生，聚而为痰，痰浊蒙蔽心神，出现神志模糊、嗜睡，昏迷；胃失和降，腑气壅滞；脾胃不足，宗气虚弱，则呼吸失利，气短不续；脾主肌肉，脾胃虚则肌肉削。因此，脾胃肺之间有着密切的生理病理联系，土能生金，在治疗上应“见肺之病，当先实脾”，通过“补土生金”和“补益宗气胃气和降”以利肺气肃降。据此，我们选用黄芪、党参，以补肺健脾，补益中土；砂仁醒脾和胃，行气化滞；白术、白茯苓益气健脾，配伍白扁豆、薏苡仁加强健脾渗湿之力。陈皮理气燥湿。桔梗开宣肺气，祛痰排山药健脾胃、补肺肾、补中益气、健脾补虚，固肾益精、益心安神。本方是在参苓白术散基础上加味组成，符合该病的病机。现代研究发现，健脾有利于加强肌肉营养，减少呼吸肌蛋白分解，延缓和控制呼吸肌疲劳的发生和发展，从而有助于纠正呼吸衰竭，实现顺利撤机[19]。参苓白术散可促进胃肠运动和吸收，具有抗应激、抗疲劳能力，延长小鼠常压缺氧的存活时间、增强机体免疫力等作用。黄芪能够增强机体非特异性及特异性免疫功能，增加红细胞数，黄芪水煎液能明显促进血清和肝脏蛋白质的更新，增加脾脏蛋白质合成；对缺糖缺氧条件下培养大鼠心肌细胞所致的乳酸脱氢酶及细病变有保护作用；还具有改善物质代谢、抗应激等作用[20]。党参、白术等能降低慢性缺氧小鼠的耗氧速度与呼吸控制率，升高肌酸磷酸激酶活力；党参能促进机体生长，强壮肌肉，对增强免疫功能，促进血细胞生长，增加红细胞数量及血红蛋白含量，能增强机体抗应激反应能力和耐缺氧能力；党参能稳定肺泡内压，保持肺泡膨胀的稳定性，降低肺系数，有效维持肺的通气功能，改善肺的换气功能[21]。白术水提取物对胃黏膜损伤有保护作用，能明显促进胃排空及小肠推进功能[22],砂仁能够保护胃黏膜、促进胃排空，可抗菌消炎，增强机体免疫力[23]。

营养支持时，营养评定是必不可少的，但目前尚缺乏评定短期营养疗效的有效指标，临床上常用血浆蛋白和氮平衡测定。血浆蛋白水平是反映机体蛋白质营养状况的常用指标，一般多用血浆白蛋白、转铁蛋白评估。然而许多研究已证明二者在短期营养支持治疗中没有明显增加，可能是由于它们的半衰期较长(分别为20 d、8 d)所致[24]。而前白蛋白半衰期为2 d，更新率高，可敏感的反应机体营养的改变，在评定营养效果中优于常规使用的转铁蛋白、白蛋白等，是一种理想的短期能准确快速评价监测患者营养状况的指标。有研究显示，营养不良时，血清前白蛋白降低[25]，本研究结果显示，在治疗7 d时，试验组治疗1周及治疗10 d后，PA、Hb水平均较本组治疗前升高，而对照组治疗7 d 时PA、Hb水平均较本组治疗前下降(P<0.05)，治疗10 d时较本组治疗前无明显变化。提示，加用健脾温中中药方剂能够较早、较快的改善机械通气患者的营养状况，从而实现早日脱机，1周内早脱机成功率显著高于对照组(P<0.05)。APACHEⅡ评分降低，差异有显著性(P<0.05)，且与对照组同期比较，试验组PA、Hgb水平高于对照组，APACHEⅡ评分低于对照组，差异亦有显著性(P<0.05)。对照组治疗1周后，PA、Hgb水平均较治疗前下降(P<0.05)，APACHEⅡ评分无明显变化(P>0.05)，治疗10 d后PA、Hgb水平与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)，APACHEⅡ评分降低(P<0.05)。

氮平衡，就是人体摄入的氮等于排出的氮。人体内的氮绝大部分以蛋白质的形式存在，氮平衡就意味着机体蛋白质出入平衡或充足。一般来说，营养正常的健康人摄入的氮等于排出的氮，即“零氮平衡”。而危重症患者营养不良，体内蛋白质大量消耗，加之又创机械通气不能摄食，蛋白质摄入不足，从而导致摄入的氮量少于排出的氮量，机体处于负氮平衡状态。在这种情况上要尽量纠正负氮平衡，甚至最大限度的实现正氮平衡。氮平衡也能反应机体的营养状况。报道显示，鼻饲肠内营养可以改善危重病机械通气患者营养状况，促进蛋白质合成，纠正负氮平衡[26]。本研究结果显示，加用健脾温中中药能更快的纠正机械通气患者的负担平衡，最大程度的实现正平衡，差异有统计学意义(P<0.05)。

APACHEⅡ评分是客观评价危重患者面临的危险、治疗措施疗效、预后生活质量等的一项评分标准，对病死率预测具有较高的准确度，分数越高，死亡的危险性就越大，分数大于20分病死率可高达80%以上，；分值为10～20分，病死率约为50%[27]。本研究中2组患者在干预前的APACHEⅡ评分差异无显著性，病情程度相似，中位评分均在20分左右，有较高的病死率。干预后7 d后，试验组患者APACHEⅡ评分下降(P<0.05)，而对照组无明显变化(P>0.05)，病死率仍较高；治疗后10 d，对照组APACHEⅡ评分下降(P<0.05)，但仍高于试验组(P<0.05)。表明加用健脾温中汤可有效降低机械通气患者病死率，效果优于单纯的肠内营养。

综上所述，机械通气患者进行肠内营养治疗的同时，联合中药健脾温中汤治疗，可快速改善患者营养状况，纠正负氮平衡，增强机体免疫力，从而缩短机械通气时间，恢复自主呼吸，降低病死率，疗效显著，具有临床应用价值。

1彭岩，胡松，方孝思．机械通气患者早期肠内营养支持的应用研究.内科急危重症杂志，2012，18：216-217．

2Brisard L，Le Gouge A，Lascarmu JB，et al．Hnpact ot early enteral versus parenteral nutrition on mortality in patients requiring mechanical ventilation and catecholamines：study protocol for a randomized controlled trial(NUTR1REA- 2).Trials，2014，15：507.

3Saez dela Fuente I，Saezdela Fuente J，Quintana Esteles MD，et al.Enteral nutrition in patients receiving mechanical ventilation in aprone position.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2014,141:878-882.

4王庆树，王秋义，由希雷，等．机械通气病人肠内肠外营养支持的临床对比研究.肠外与肠内营养，2011，18：295-297.

5Stapleton RD，Jones N，Heyland DK．Feeding critically ill patients：what is the optimal amount of energy.Crit Care Med，2007，35：535-540．

6Tsai JR,Chang WT,Sheu CC.Inadequate energy delivery during early critical illness correlates with increased risk of mortality in patients who survive at least seven days: a retrospective study.Clin Nutr,2011,30:209-214.

7Rubin BK，Dhand R，Ruppel GL.Respiratory care year in review 2010: part 1. asthma, COPD, pulmonary function testing, ventilator-associated pneumonia. Respiratory Care,2011,56:488-502.

8中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006).中华外科杂志,2006,44:1167-1177.

9Weijs PJM，Stapel SN，Groot SDW，et al．Optimal protein and energy nutrition decreases mortality in mechan ically ventilated，critically ill patients：A prospective observational cohort study．JPEN，2012，36：60-68．

10彭岩，胡松，方孝思.机械通气患者早期肠内营养支持的应用研究.内科急危重症杂志,2012,18:216-217.

11于洪涛.早期营养治疗与有创机械通气病人28 d病死率的预测因素研究.肠外与肠内营养,2014,21:263-265.

12焦宪法，牛杏果，张科，等.早期和晚期肠内营养在机械通气患者中的比较.中国现代医学杂志,2012,22:79-82.

13安友仲．机械通气治疗期间的营养支持.中国呼吸与危重监护杂志，2004，3：139-141.

14Mar PE，Zaloga GP．Early enteral nutrition in acutely ill patients：a systematic review.Crit Care Med，2001，29：2264-2270．

15Lavoie PM．Earlier initiation of enteral nutrition is assoctated withlower risk of late-onset bacteremia only in most mature very lowbirth wetght infants.J Perinatol，2009，29：448-454．

16原瑞桐.比较肠内营养与肠外营养对危重症机械通气患者的营养状况及预后的影响.山东中医学院学报，2010,11:471-473.

17王庆树，王秋义，由希雷．机械通气病人肠内肠外营养支持的临床对比研究.肠外与肠内营养，2011，18：295-297．

18谢民民．危重症病人早期肠内营养耐受性分析．肠外与肠内营养，2011，18：148-150．

19翁燕娜，韩云，谢东平.培土生金法对COPD呼衰机械通气患者呼吸肌耐力的影响.辽宁中医杂志,2009,28:586-587.

20李季泓.黄芪的药理作用研究.辽宁中医药大学学报,2009,32:256-257.

21樊长征，洪巧瑜.党参对人体各系统作用的现代药理研究进展.中国医药导报,2016,18:39-43.

22宿廷敏，王敏娟，阮时宝.白术的化学成分及药理作用研究概述.贵阳学院学报:自然科学版,2008,3:32-35.

23严娅娟，曹曼，张丹雁.砂仁现代药理的国内外研究.轻工科技,2013,14:52-53.

24蒋朱明,蔡威主编. 临床肠外与肠内营养.第1版.北京:科学技术文献出版社,2000.187.

25禹香菊，张璐靓，李松江.血清前白蛋白的测定在营养不良诊断中的临床应用.医药论坛杂志,2009,29:78-79.

26陈杰，李文放，姚德胜.肠内营养对危重病机械通气患者临床疗效观察.中国综合临床,2007,23:640-642.

27盂新科.APACHE评分系统的研究现状及展望.中国急救医学,2001,21:430-432.