右美托咪定对食道癌手术患者苏醒期的影响

刘敏肖　靳会娟　邱东洁　张伟



右美托咪定对食道癌手术患者苏醒期的影响

刘敏肖靳会娟邱东洁张伟

目的观察右美托咪定应用于食道癌手术患者对术后苏醒期的影响。方法随机选择需择期手术治疗的中段食道癌患者40例，ASA Ⅰ～Ⅱ级，随机分为右美托咪定组(D组)与对照组(C组)2组。D组先于麻醉诱导前10 min经静脉泵注右美托咪定1 μg/kg，随后以0.5 μg·kg-1·h-1的速度持续泵注至术毕前30 min；C组以等量0.9%氯化钠溶液替代。分别记录入室时(T1)、诱导时(T2)、开胸时(T3)、手术结束时(T4)、拔管时(T5)、出室时(T6)各时间点患者心率(HR)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO2)，脑电双频谱指数(BIS )，并记录患者苏醒时间、术后躁动评分及术后2 h Ramay镇静评分。结果MAP、SpO2、BIS值组间比较，各时点差异均无统计学意义(P>0.05)。HR组内比较，D组于T2～T6时均低于T1时(P<0.05)；组间比较，D组HR于T2～T6时均低于C组(P<0.05)。术后苏醒时间比较，C组(13.23±2.24)min长于D组(8.17±1.71)min,差异有统计学意义(P<0.05)；苏醒期躁动评分比较，D组(1.3±0.9)分小于C组(3.2±0.5)分差异有统计学意义(P<0.05)；术后2 h Ramay镇静评分比较，D组(3.5±0.35)分大于C组(1.2±0.57)分差异有统计学意义(P<0.05)。结论食道癌手术患者应用右美托咪定于单肺通气期间，可缩短麻醉苏醒时间，降低苏醒期的躁动评分，提升术后2 h Ramay镇静评分；同时可减缓心率，稳定血流动力学，使患者平稳渡过苏醒期，有利于康复。

右美托咪定;食道癌;苏醒期

食道癌手术通常采用双腔管行单肺通气全麻，苏醒期是患者由麻醉到清醒的过渡阶段，常因镇静、镇痛药的停用，而使患者不适，表现为躁动、兴奋等肢体无意识动作，语无伦次等，虽然此阶段患者无记忆，但可使患者血流动力波动较大，导致术后伤口崩开、出血、疼痛及由此诱发的多种心脑血管意外发生的风险增加等，加重患者的损伤程度，不利于患者康复，如何使患者平稳渡过苏醒期一直是值得关注的问题，有研究表明右美托咪定对预防全麻苏醒期躁动有积极的影响作用[1-4]，但它是否能改善食道癌患者术后苏醒期状况呢？本研究通过对无差异的2组食道癌手术患者术后躁动评分和术后镇静评分，观察右美托咪定对其麻醉苏醒期的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2013年5月至2015年5月河北医科大学第四医院择期行手术的美国麻醉师协会(ASA)Ⅰ、Ⅱ食道中段癌患者40例，其中男29例，女11例；年龄54～64岁，平均年龄(61±5)岁；体重指数18.2～27.3 kg/m2，平均体重指数(24±3)kg/m2；单肺通气时97.8～114.6 min，平均单肺通气时间(106±7)min；手术时间132.5～163.6 min，平均手术时间(159±14)min；液体入量1 735～2 012 ml，平均液体入量(1 900±109)ml。患者随机分为右美托咪定组(D组)20例，男15例，女5例；对照组(C组)20例，男14例，女6例。术前临床各项生化检查均无明显异常，进行心功能、肺功能测试均无明显异常，且术前均未服用其他药物及放射治疗，未使用血管活性药物，无听觉障碍史，无精神障碍史及家族史，无药物过敏史的患者。同时排除肝、肾功能损害、心脏传导阻滞、窦缓者。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者或其家属均知情同意，并签署相关协议。2组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

　项目D组C组年龄(岁)60±461±5体重指数(kg/m2)23±424±3单肺通气时间(min)106±8107±7手术时间(min)146±14151±13液体入量(ml)1910±1021855±120

1.2方法术前2组患者均不给予镇静及镇痛药，入室后常规行卧位侧桡动脉穿刺测压，建立颈内静脉穿刺，保证液路畅通，同时应用A-2000XPTM BIS麻醉深度监护仪(由美国Aspect公司生产)监测BIS。监测并记录平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脑电双频谱指数(BIS) 、血氧饱和度(SpO2)。D组先经静脉泵注右美托咪定于麻醉诱导前10 min(江苏恒瑞医药股份有限公司，200 μg/支，稀释至20 ml)1 μg/kg，随后持续以0.5 μg·kg-1·h-1的速率泵注至术毕前30 min；C组给予等量0.9%氯化钠溶液替代。且2组麻醉诱导药量相同依次均为：咪达唑仑0.05 mg/kg、静脉注射芬太尼0.003 mg/kg、顺阿曲库铵0.15 mg/kg、异丙酚2 mg/kg、行快速诱导插入双腔支气管导管，听诊法确定导管定位良好且隔离效果满意后，行潮气量10 ml/kg、通气频率12次/min机械双肺通气。开胸后改为潮气量6 ml/kg +4 cm H2O PEEP单肺通气至关胸，通气频率14～15次/min，吸呼比1∶1.5，氧流量2 L/min，FiO290%～93%。术中根据BIS维持在45～55调整维持麻醉，吸入七氟醚浓度为1.8%～3.2%、靶控输注瑞芬太尼、间断静注顺阿曲库铵，关胸时清理气道后，恢复双肺通气，皮肤缝合时停药，术毕至呼唤患者能睁眼时间，则为苏醒时间，待通气指标满意(在吸空气时SpO2不低于92%)后拔出双腔气管导管，继续观察5 min根据生命体征及肢动情况评价躁动评分，若达3分及以上者给予适量丙泊酚1 mg/kg,确定平稳送回病房，术后镇痛泵均根据体重统一配方，术后2 h随访评价术后Ramay镇静评分，术后24 h床头透视，排除肺不张并发症。术中若出现心动过缓者给予阿托品0.01/kg，若心动过速者给予艾司洛尔20 mg处理，若术中血压过低可给予相应多巴胺处理。

1.3观察指标分别记录入室时(T1)、诱导时(T2)、开胸时(T3)、手术结束时(T4)、拔管时(T5)、出室时(T6)各时间点患者心率(HR)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO2)，脑电双频谱指数(BIS)。记录患者苏醒时间、术后躁动评分及术后2 h Ramay评分。

1．4评分标准

1.4.1躁动评分标准:0分为呼唤不醒，嗜睡;1分为清醒，安静合作;2分为兴奋不能很好合作，需要安慰引导;3分为烦躁不能安静，有一定程度的肢体活动，但不需要制动;4分为烦躁不安，定向力丧失，需要按压制动。

1.4.2Ramsay镇静评分标准:1分为烦躁，不安静;2分为安静合作;3分为嗜睡，能听从指令;4分为睡眠状态，但可唤醒;5分为睡眠状态，对较强的刺激才有反应，反应迟钝;6分为深睡状态，呼唤不醒，其中2～4分为镇静满意。

2　结果

2.12组患者不同时间点MAP、HR、SpO2、BIS比较2组间各时段MAP、SPO2、BIS、比较差异无统计学意义(P>0.05)。D组HR 于T2～T6时低于T1时，且2组间HR比较T2～T6 时D组低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

　指标T1T2T3T4T5T6MAP(mmHg)　D组83．1±6．288．1±6．377．1±5．383．0±5．583．0±5．181．2±4．0　C组83．0±6．488．2±7．584．0±6．285．1±5．291．1±4．583．0±4．4HR(次/min)　D组77．1±6．167．2±5．663．0±3．1∗#62．1±2．2∗#61．3±3．4∗#64．0±3．2∗#　C组76．2±6．275．1±6．576．1±5．274．2±2．178．2±3．275．1±4．5SpO2　D组98．00±0．2098．00±0．5097．00±0．4298．20±0．4097．20±0．4097．21±0．30　C组98．00±0．2197．00±0．6097．00±0．5197．10±0．5197．20±0．4098．10±0．42BIS　D组97．2±0．497．2±1．748．0±1．347．0±3．286．0±3．290．0±7．2　C组97．1±0．697．0±1．849．0±1．547．0±3．187．0±4．594．0±5．3

注：HR与C组比较，*P<0．05;与T1、T2时比较，#P<0．05

2.22组患者苏醒时间(min)、躁动评分、术后2 h Ramay评分比较苏醒时间比较C组长于D组，差异有统计学意义(P<0.05)；躁动评分比较D组低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后2 h Ramay评分比较D组大于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别苏醒时间(min)躁动评分(分)术后2hRamay评分(分)D组8．17±1．71∗1．32±0．91∗3．50±0．35∗C组13．23±2．243．23±0．501．21±0．57　

注：与C组比较，*P<0．05

3　讨论

食道癌手术常需侧卧位，单肺通气，为充分暴露视野，肋骨扩张器的使用及肋骨剔除，对患者身体造成强烈刺激，引起应激反应，同时气管导管的使用易对气管造成刺激，导致患者在麻醉苏醒期特别是气管导管拔除时，血流动力学相关指标波动较大。手术创伤所致的强烈疼痛和不舒适迫使患者呼吸潮气量减少，从而肺的顺应性降低，甚至导致肺不张、肺部感染等严重并发症，对于单肺通气食道癌患者术后康复锻炼不利；同时也是苏醒期躁动的主要原因。

理想的降低苏醒期躁动的药物应该满足以下的条件：(1)在对中枢神经系统起到麻醉的同时，对延脑，尤其是呼吸抑制作用小；(2)临床应用安全，麻醉剂量和中毒剂量差距较大；(3)麻醉药物停用后，身体机能恢复迅速；(4)有效的抑制交感神经活性，减少自发性的活动。

在以前，麻醉深度的监测主要依赖麻醉医生对患者肌张力、呼吸情况以及血流动力学等情况的变化来进行主观的判断。但是这些评价指标的灵敏性和特异程度不高，应用于麻醉深度监测方面的效果不佳。现在的根据脑电信号状态进行麻醉深度检测的指标：脑电双频指数(BIS指数) 范围是0～100，数值越小表示大脑皮层的抑制程度越深[5],其指数与麻醉镇静催眠的程度具有密切的相关性。

右美托咪定为高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，可降低血压、减慢心率、且不抑制呼吸，具有清醒镇静、镇痛作用，被广泛用于重症镇静及麻醉辅助用药[6-10]，右美托咪定分布半衰期6 min，消除半衰期2 h。

右美托咪定通过作用脑干蓝斑核内α2肾上腺素能受体发挥中枢性镇静、抗焦虑和抗交感作用。通过作用于脊髓及外周α2肾上腺素能受体，抑制交感神经冲动的发放，使去甲肾上腺素释放减少，降低儿茶酚胺在血浆中的浓度，从而发挥镇痛作用[11]。本研究表明D组可能因右美托咪定的镇静、镇痛作用降低了手术所致疼痛的程度，其抗交感作用使患者对手术所致不适的应激反应降低，从而致使术后躁动的直接原因被降低，此可能为本研究术后躁动评分低于对照组的原因，充分证明右美托咪定的镇静、镇痛作用。其作用时效长可能为术后2 h镇静评分要高于对照组的原因，脑干蓝斑核是调解睡眠和觉醒的关键部位，可改善睡眠质量，镇静-催眠，抗焦虑[12]，此使其具有清醒镇静的特点，可能为其既能长时间镇静，又不致苏醒延迟的原因，另外因右美托咪定的镇静、镇痛作用可减少阿片类镇痛药的用量，可能也为对照组苏醒相对较长的原因。

本研究表明2组血压、血氧、BIS变化均在正常范围，2组间比较D组心率于T2～T6时均低于T1时(P<0.05)；2组间比较，D组心率于T2～T6时均低于C组(P<0.05)，表明右美托咪定的应用使心率减慢，趋于较低水平，且平稳，这可能与右美托咪定的抑制交感神经活性特点有关，血浆儿茶酚胺浓度的降低，降低患者的应激反应能力，使心率维持在较低水平,从而降低心肌氧耗，为本研究右美托咪定组血流动力趋于平稳的原因，此理论与“右美托咪定抑制异常增高的血压和心率，减轻心肌缺血，稳定血流动力学”[13]观点相一致。

综上所述,食道癌手术患者应用右美托咪定于单肺通气期间，可缩短麻醉苏醒时间，降低苏醒期的躁动评分，提升术后2 h镇静评分；同时可减缓心率，稳定血流动力学，平稳渡过苏醒期，利于患者康复。

1苏丹晨，黄希照，黄伟坚，等.右美托咪定在预防幼儿七麻醉苏醒期躁动的应用.国际医药卫生导报，2013,19:595-598.

2王建东，姚上华，张广林，等.右美托咪定在全麻无痛气管镜中的运用探讨.临床肺科杂志，2016，21：84-87.

3齐艳艳，姚翔燕，张贝贝，等.右美托咪定减轻急腹症合并感染性休克患者全麻苏醒期躁动的效果.江苏医药，2016,42:71-73.

4王玉玺，蔡铁良，张正迪，等.右美托咪定和丙泊酚对癫痫病灶切除术中皮层脑电图的影响.临床麻醉学杂志，2015,31:1149-1152.

5Ekman A，Lindholm ML，Lermmarken C，et al．Reduction in theincidence of awareness using BIS monitoring．Acta Anaesthesiol Scand，2004，48：20-26．

6陈章，曹德权，徐军美，等．右美托嘧啶临床应用新进展.广州医学，2012，33：290-292．

7Guen ML,Liu N,Tounou F,et al.Dexmedetomidine reduces propofol and remifentanil requirements during bispectral indexguided closed-loop anesthesia:a double-blind,placebo-controlled trial.Anesth Analg, 2014,118:946-955.

8吉林，王曙，蔡国森，等.右美托咪定复合罗哌卡因硬膜外麻醉在老年患者骨科手术的应用.国际麻醉学与复苏杂志，2015,36:1071-1074.

9杨卫华.右美托咪定对于老年髋关节置换术中血流动力学的影响.中国现代药物应用，2015,9：96-97.

10陈平，衡垒.右美托咪定联合舒芬太尼对全麻下行乳腺癌手术患者术后疼痛的影响.川北医学院学报，2015,30：803-806.

11Yildiz O，Ulusoy HB，Seyrek M，et al．Dexmedetomidine produces dual alpha2-adrenergic agonist and alphal-adrenerdic antagonist actions on human isolated intemal mammary artery.Cardiothorac Uasc Anesth，2007，21：696-700．

12王丹丹，姜慧丽.右美托咪定辅助用于术后镇痛的可行性研究.医学前沿，2011,6：12-13.

13李民,张利萍,吴新民.右美托咪啶在临床麻醉中应用的研究进展.中国临床药理学杂志,2007,23:466-470.

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.21.018

050017石家庄市，河北省中医院麻醉科(刘敏肖)，急诊院前科(张伟)；河北省医学情报研究所(靳会娟)；河北医科大学第四医院(邱东洁)

靳会娟，050071石家庄市，河北省医学情报研究所；E-mail：hbyy996@126.com

R 971.2

A

1002-7386(2016)21-3265-03

2016-04-13)