原发性心脏肿瘤34例的临床病理分析

杨　漪　翁　艳　李向利　李春峰　马　萍　薛　芳　阮英茆

(清华大学第一附属医院病理科，北京 100016)



· 基础研究 ·

原发性心脏肿瘤34例的临床病理分析

杨漪翁艳李向利李春峰马萍薛芳阮英茆

(清华大学第一附属医院病理科，北京 100016)

目的分析原发性心脏肿瘤的组织病理学特点和治疗结果。方法回顾性分析清华大学第一附属医院12年间经手术切除的34例原发性心脏肿瘤患者的临床和病理资料。结果34例原发性心脏肿瘤的患者平均年龄 37岁(4个月～83岁)。男女比例1∶1。良、恶性肿瘤比例29∶5。良性者有黏液瘤(20例)、横纹肌瘤(5例)、心脏纤维瘤(3例)、乳头状弹力纤维瘤(1例)；恶性者有横纹肌肉瘤(1例)、纤维肉瘤(3例)、血管肉瘤(1例)。所有患者均接受了手术切除。随访半年，31例生存，3例死亡(均为恶性肿瘤)。结论原发性心脏肿瘤罕见，好发于青壮年。类型较多，形态结构复杂，以良性黏液瘤多见。有效的治疗方式是心脏外科手术切除肿瘤。预后取决于肿瘤的病理类型、生长特点和发病部位。

原发性心脏肿瘤；病理类型；临床

原发性心脏肿瘤临床上比较少见，国外研究[1]报道心脏肿瘤的尸检发现率为0.001%～0.030%。但是心脏肿瘤的侵袭力强，出现症状晚，治疗效果不如其他恶性肿瘤。本文回顾了清华大学第一附属医院12年间收治的心脏肿瘤患者，分析其组织学类型和临床病理学特征，以便提高临床医生和病理科医生对此类肿瘤的认识。

1　材料和方法

1.1材料

2003年至2015年，清华大学第一附属医院经心脏外科手术切除的34例原发性心脏肿瘤标本及临床资料。

1.2方法

1.2.1查阅病史

查阅病历记载的手术方式及术中所见，复习病理大体所见。

1.2.2常规HE染色制片

所有肿瘤组织标本均经中性甲醛溶液固定、常规石蜡包埋、HE染色、光镜观察。

1.2.3免疫组化染色

根据鉴别诊断的需要，分别做了AE1/AE3、 Actin、Vimentin、Calretinin、Myoglobin、 S-100、SMA、Desmin等抗体的免疫组织化学染色(免疫组化采用两步法)。所用抗体均为北京中杉公司出售的即用型抗体。用已知阳性标本和磷酸盐缓冲液(phosphate buffered saline，PBS)分别做了阳性对照和阴性对照。阳性部位的判定参考试剂使用说明书。判读标准以棕黑色染色为强阳性；棕色染色为中等强度阳性；浅棕色为弱阳性。

2　结果

2.1临床资料

原发性心脏肿瘤患者34例。患者平均年龄37岁(4个月～83岁)。男女性别比例1∶1。其中良性肿瘤29例，恶性肿瘤5例。良性肿瘤中黏液瘤20例，横纹肌瘤5例，心脏纤维瘤3例，乳头状弹力纤维瘤1例。患者平均年龄34.4岁，男女比例13∶16。恶性肿瘤中横纹肌肉瘤1例，纤维肉瘤3例，血管肉瘤1例。患者平均年龄39.6岁，男女比例4∶1。原发性心脏肿瘤临床表现缺乏特异性，诊断主要取决于肿瘤的性质、部位、体积及全身反应。详见表1。

表1　34例原发性心脏肿瘤的临床资料

2.2临床病理特征

2.2.1心脏黏液瘤

大体观察：肿物呈息肉状或分叶状。灰白、灰黄至棕黄色，半透明，中间常混杂出血。质地软脆、易碎，多数有蒂部。显微镜检：肿瘤细胞之间有大量黏液样基质，单个瘤细胞常散在分布，或呈条索状(图1)，或者围绕血管形成指环样结构。细胞细长呈梭形，或呈星状；胞质少而模糊、嗜酸；核小，卵圆形，深染固缩，不见核仁。肿瘤内常可看到吞噬含铁血黄素的巨噬细胞。免疫组化标记：肿瘤细胞表达Calretinin，不表达AE1/AE3。

2.2.2心脏横纹肌瘤

大体观察：为单发、界清的灰白、灰褐色结节。实性，质中。显微镜检：细胞肥大，核常位于胞质的边缘。有些区域的细胞质透明，有些细胞质嗜酸。在透亮的细胞质中，仔细观察仍可见细小的横纹(图2)。免疫组化标记：肿瘤细胞表达Desmin、Myoglobin，不表达SMA、Actin、S-100，核增生指数ki-67<5%。

2.2.3心脏纤维瘤

大体观察：瘤体常无包膜，灰黄，实性，略成编织状，质韧，部分区域因有钙化而变硬。显微镜检：肿瘤细胞浸润性生长，与心肌组织相互交错。瘤体由纤维细胞、肌纤维母细胞、胶原纤维、血管构成，内部常混有数量不等的心肌组织。肿瘤细胞梭形、淡染，呈束状排列，混杂的心肌组织可呈条索状或不规则状分布。弹力纤维染色可以清晰地区别肌组织和纤维组织(图3)。免疫组化标记：肿瘤细胞表达Vimentin，不表达SMA、Myoglobin、S-100、 ALK，核增生指数ki-67<5%。

2.2.4心脏乳头状弹力纤维瘤

大体观察：单发、有包膜的外生性灰白结节。显微镜检：低倍镜下可见乳头状分支，瘤体由弹力纤维轴心围绕黏液样间质组成(图4)。

2.2.5心脏血管肉瘤

大体观察：肿瘤呈暗棕色到黑色的分叶状团块。显微镜检：血管腔不规则，互相吻合，呈窦隙状。内衬细胞多层，有非典型性。细胞呈条索状排列，难见管腔，可见核分裂(图5A)。单个细胞呈上皮样，胞质嗜酸性，核大，深染，可见核仁、核分裂。免疫组化标记：肿瘤细胞表达CD31、 CD34(图5B)。

图1　心脏黏液瘤

There were many of myxoid stroma between myxoma cells. Myxoma cells were often scattered or in a strip shape (HE staining,200×).

图2　心脏横纹肌瘤

Rhabdomyoma cells hypertrophy.Cell cytoplasm was rich.The cytoplasm can be empty or transparent, or even visible stripes(HE staining,200×).

图3　心脏纤维瘤

The myocardial tissue of fibroma may be in a strip shape,irregular distribution (VG staining,200×).

图4　心脏乳头状弹力纤维瘤

A low magnification of the tumor shows papillary structure (HE staining,100×).

图5　心脏血管肉瘤

A: The vascular cavity is not regular and consistent with each other.The blood vessel was in a sinusoidal shape, and the lining cells were polymorphic(HE staining,200×); B: photograph of angiosarcoma under microscope. Immunohistochemically positive cells for CD34 were seen in many of angiosarcoma cells (HE staining，400×).

2.2.6心脏横纹肌肉瘤

大体观察：灰白色，有旋涡状外观，质韧。显微镜检：肿瘤细胞呈长梭形，核呈长椭圆形，胞质嗜伊红或胞质空亮。细胞核有非典型性(图6A、B)。肿瘤细胞之间有胶原纤维。免疫组化标记：肿瘤细胞表达Desmin、Myoglobin，不表达 SMA(图6C)。

图6　心脏横纹肌肉瘤

A: Rhabdomyosarcoma cells showed long spindle shape, and the nucleus was oval shaped. Some cells were empty (HE staining,200×); B: photograph of rhabdomyosarcoma under microscope.The nucleus of the tumor cells were atypical (HE staining,400×); C: photograph of rhabdomyosarcoma under microscope.Immunohistochemical positivity for myoglobin was seen in many of rhabdomyosarcoma cells (HE staining,400×).

2.2.7心脏纤维肉瘤

大体观察：左心房瘤体体积4.5 cm×4 cm×3 cm，左心室瘤体体积5 cm×5 cm×6 cm，右心室瘤体体积5 cm×5 cm×4 cm。瘤体灰白、灰黄、粉紫色，质韧。部分区域有包膜，灶性区域呈胶冻状。显微镜检：纤维结缔组织分隔肿瘤组织呈结节状。黏液样区域肿瘤细胞密度低。分化好的区域细胞排列呈束状、车辐状。肿瘤细胞界限不清楚，呈梭形、星状(图7A、B)。细胞质嗜酸。核深染、核分裂不多见。细胞内外有较多黏液，并可见空泡状脂肪母细胞样细胞。典型区有丛状血管。分化差的区域肿瘤细胞密度高，间质黏液成分少。细胞有明显异型性，并见核分裂象。免疫组化标记：肿瘤细胞表达Vimentin，不表达AE1/AE3、SMA、Myoglobin、S-100(图7C、D)。

图7　心脏纤维肉瘤

A: The density of tumor cells in the mucus like area was low (HE staining,200×); B: photograph of fibrosarcoma under microscope.Regional differentiation well arranged in bundles, radial (HE staining,200×); C: photograph of fibrosarcoma under microscope.Immunohistochemical positivity for VIMENTIN was seen in many of fibrosarcoma cells (HE staining,400×); D: photograph of fibrosarcoma under microscope.Immunohistochemical positivity for VIMENTIN was seen in many of fibrosarcoma cells (HE staining,400×).

3　讨论

3.1诊断及鉴别诊断

原发性心脏肿瘤的发病率低，病理类型以良性为主[2]。本组中良性原发性心脏肿瘤占85%，与文献[3]报道的80%～90%一致。原发性心脏肿瘤中恶性肿瘤占10%～20%，其中95%是肉瘤。本组中原发性心脏恶性肿瘤占14.7%，均为肉瘤。目前确诊主要依靠手术取活体组织做病理诊断，才能为进一步的化学药物治疗和或放射治疗提供确切的诊断分期和分型依据。主要鉴别诊断如下。

3.1.1心脏黏液瘤

在诊断时应鉴别:1)心脏脂肪瘤：浸润型脂肪瘤没有包膜，边界不清楚，在心肌组织中弥漫生长。大体观察：切面灰黄、质软。显微镜检：心肌内可见成熟的脂肪细胞。免疫组化染色肿瘤细胞表达S-100。在超声中可以看到平滑均匀的回声。在CT和MRI中，会显示脂肪密度。一般术前就会有肯定的诊断。2)黏液瘤的肿瘤细胞无多形性、血管不明显，可与黏液性脂肪肉瘤、纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤鉴别。心脏肿瘤一般不必急于手术，但心脏黏液瘤易碎，有脱落致栓塞的危险，故一经确诊即应手术。本组20例黏液瘤患者术后预后良好。

3.1.2心脏横纹肌瘤

在诊断时应鉴别：1)颗粒细胞瘤：肿瘤细胞呈圆形、短梭形、胞质丰富，有细颗粒，无横纹。免疫组化染色肿瘤细胞表达S-100，不表达 SMA、Desmin、AE1/AE3。2)神经纤维瘤 ：镜下可见细杆状核细胞, 没有核分裂象。免疫组化染色肿瘤细胞表达S-100。3)平滑肌瘤 ：镜下可见呈编织状排列的梭形细胞, 核圆形和长椭圆形，胞质红染。免疫组化染色肿瘤细胞表达SMA。4)高分化横纹肌肉瘤：可见小圆形、梭形、不规则形横纹肌母细胞，细胞有异型性，可见核分裂象。5)嗜酸细胞癌：具有诊断及鉴别意义的免疫组化标记染色肿瘤细胞表达 AE1/AE3(+)。

3.1.3心脏血管肉瘤

在诊断时应鉴别：1)血管肉瘤：由形状不规整的扩张性血管腔隙组成。腔内充满红细胞，内壁衬覆单层、多层内皮细胞，可有乳头形成。免疫组化染色肿瘤细胞表达CD31、CD34，可以与纤维肉瘤，肉瘤样癌鉴别。2) 海绵状淋巴管瘤和血管瘤：镜下见大量腔隙状结构增生, 腔内无血液, 内衬单层扁平内皮细胞, 可见明显出血和囊性变。 血管瘤也会有腔隙结构，腔内也会有红细胞，内衬单层、多层扁平内皮细胞。但细胞异型性小，可以鉴别。

3.1.4心脏横纹肌肉瘤

在诊断时应鉴别：1)平滑肌肉瘤：横纹肌肉瘤细胞呈交织条索状，漩涡状排列，核分裂不多见。平滑肌肉瘤的细胞质中可见纵形胶原纤维，无横纹。免疫组化染色平滑肌肉瘤细胞表达SMA，不表达Desmin、Myoglobin。2) 横纹肌肉瘤细胞的胞质空亮时应与透明细胞癌(免疫组化染色肿瘤细胞表达AE1/AE3、EMA、CD10，不表达Desmin)；透明细胞肉瘤(免疫组化染色肿瘤细胞表达S-100、HMB45，不表达Desmin)鉴别。

3.1.5心脏纤维肉瘤

1) 低度恶性的黏液纤维肉瘤和低度恶性的纤维黏液样肉瘤易混淆。低度恶性的黏液纤维肉瘤的间质内有黏液，未见典型脂肪母细胞，细胞异型性明显。没有与黏液呈交替性分布的纤维化区域。 2)黏液性脂肪肉瘤：肿瘤内含有纤细的血管网，并可见诊断性的脂肪母细胞。3)滑膜肉瘤：肿瘤细胞呈双向分化。梭形细胞小而密，免疫组化染色肿瘤细胞表达Vimentin。上皮样细胞区域呈巢状分布，免疫组化染色肿瘤细胞表达AE1/AE3。4)心脏纤维瘤：细胞无核分裂象。

3.2辅助检查

原发性心脏肿瘤患者在临床上会有不同的表现：心力衰竭、栓塞、心律失常、心包积液和心包压塞。心脏超声是准确、安全、简单的检查手段, 其诊断准确率97%～98%[4]。心脏超声检查可以明确肿瘤的部位、范围、体积、瘤蒂的位置及其与周围组织的关系, 并可观察肿瘤的活动形态。对性质不明确者，可再做CT和MRI检查。本组34例患者均有胸闷、心悸气短等症状。其中2例患者有肢体活动不利、水肿、言语不清的症状，在外地医院曾被误诊为是脑梗死。经本院超声检查，均发现心脏有占位性病变。提示临床医生遇到胸闷、气短的患者应该考虑做心脏超声，以除外心脏原发性肿瘤的可能。

3.3治疗及预后

心脏黏液瘤手术切除后预后良好，本组20例黏液瘤患者，手术完整切除，术后随访1年，均健在。黏液瘤易复发[5]。本组病例中，1例左房黏液瘤的患者于术后7年，右心房再次发现黏液瘤。

保守治疗患者的中位生存期仅为数月。外科手术可以使患者中位存活时间延长[6]。预后不良主要因为心肌受损、传导系统功能障碍以及心包内播散转移。临床上患者常常会有血性心包积液和心脏压塞。常见的死亡原因有肿瘤广泛转移、顽固性心律失常和难治性心力衰竭。有报道[7-9]称心脏原发性恶性肿瘤于术后一年内会死亡或术后放疗可延长生命。但总体而言，患者的预后取决于肿瘤的病理类型和生长特性[10]。本组5例恶性肿瘤患者，均接受了手术完整切除，生存期比较，纤维肉瘤<血管肉瘤<横纹肌肉瘤，与其病理分级程度相符合。

该34例患者经手术治疗后，随访半年，31例仍生存，3例死亡(均为恶性肿瘤)，说明手术治疗原发性心脏肿瘤疗效明显[11-13]，良性肿瘤预后好，恶性肿瘤的预后较差[14-15]。而且，右心肿瘤的病死率(本组5例原发性心脏恶性肿瘤中有3例发生于右心均死亡)高于左心肿瘤。原发性心脏肿瘤有一定的复发率，提示临床应注意患者的随访和复查[16]。

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编辑陈瑞芳

Primary cardiac tumors: a clinicopathological analysis of 34 cases

Yang Yi, Weng Yan, Li Xiangli, Li Chunfeng, Ma Ping, Xue Fang, Ruan Yingmao

(DepartmentofPathology，FirstHospitalofTsinghuaUniversity,Beijing100016，China)

ObjectiveTo summarize histopathological features and outcome of surgical treatment of primary cardiac tumors. MethodsWe analyzed retrospectively clinical records and tissue sections in 34 cases of primary cardiac tumors, who were treated with surgical resection in the First Hospital of Tsinghua University from 2003 to 2015. ResultsThirty-four cases were found to have primary cardiac tumors, of whom 29 had benign tumor, the most common one was myxoma (in 20 cases) and 5 cases had malignant tumors. Their age ranged from 4 months to eighty-three years (mean age=37 years) and 17 of them were male, the other 17 were female. ConclusionPrimary cardiac tumor is rare. Most patients were in adolescents. There are many types in primary cardiac tumors, and their morphologic structures are complex. Most of the tumors are myxoma. Effective treatment is a surgical resection of the tumors. The prognosis is mainly dependent on pathological type, growth characteristics and location.

primary cardiac tumors; pathological types; clinic

时间：2016-10-1610∶58

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20161016.1058.032.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2016.05.019]

R 541

2016-06-02)