原发性纵隔恶性生殖细胞瘤2例并文献复习

路　明　陈红姗, 2　韩　翔　杨　薇　朱　翔　朱　红　贺　蓓　姚婉贞*

(1. 北京大学第三医院呼吸科，北京 100191；2. 北京市延庆县医院肿瘤科，北京 102100；3. 北京大学第三医院病理科，北京 100191)



· 呼吸疾病基础与临床 ·

原发性纵隔恶性生殖细胞瘤2例并文献复习

路明1陈红姗1, 2韩翔1杨薇1朱翔3朱红1贺蓓1姚婉贞1*

(1. 北京大学第三医院呼吸科，北京 100191；2. 北京市延庆县医院肿瘤科，北京 102100；3. 北京大学第三医院病理科，北京 100191)

目的提高对原发性纵隔恶性生殖细胞瘤(primary malignant mediastinal germ cell tumor，PMMGCT)的认识。方法回顾分析2例PMMGCT患者的临床资料，并检索复习文献。结果病例1，男性，22岁，咳嗽、呼吸困难5个月，胸部CT显示前纵隔巨大肿物，血β-人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)升高，超声引导穿刺病理为精原细胞瘤。病例2，男性，20岁，胸痛10 d，胸部CT显示前纵隔巨大肿物，血甲胎蛋白(α-fetoprotein, AFP)明显升高，CT引导穿刺病理为纵隔卵黄囊瘤。回顾文献，PMMGCT多见于青年男性，症状缺乏特异性，胸部CT可见巨大肿物多位于前纵隔，内部可见低密度囊性改变和钙化。精原细胞瘤血β-HCG升高，卵黄囊瘤血AFP明显升高。PMMGCT对化学药物治疗(以下简称化疗)敏感，首选含铂类的联合化疗，后可辅以手术或放射治疗清除残留病灶。结论PMMGCT临床罕见，呼吸科和放射科医师应提高认识，为患者争取较好的预后。

前纵隔肿物；原发性纵隔恶性生殖细胞肿瘤；诊断；治疗

纵隔肿物传统意义上归胸外科范畴，但如今“肺部阴影”越来越多，包括很多纵隔肿物的患者也会被收到呼吸科进一步诊疗。因此，呼吸科医师很有必要对纵隔疾病谱，尤其是前纵隔恶性肿瘤的鉴别诊断加强了解。本文报道了2例原发性纵隔恶性生殖细胞肿瘤(primary malignant mediastinal germ cell tumor，PMMGCT)，临床罕见[1]，结合文献复习，总结PMMGCT的临床、影像、检验、诊疗思路以及和其他前纵隔恶性肿瘤的鉴别要点，以提高对本病的认识。

1　研究对象与方法

1.1研究对象

2014年至2015年，北京大学第三医院呼吸科经病理确诊的2例PMMGCT患者。PMMGCT的诊断标准参照国际生殖细胞协作组制定的专家共识[2]。

1.2研究方法

总结上述2例PMMGCT患者的临床、影像、检验、病理等资料。并通过Pubmed检索系统以“primary mediastinal germ cell tumors，malignant”为检索词，检索时限为1967年1月至2016年5月；通过万方数据库以“原发性恶性纵隔生殖细胞瘤”为检索词进行检索，检索时限为1978年1月至2016年5月，进行文献检索复习。

2　结果

2.1患者资料

病例1， 患者男，22岁，咳嗽、呼吸困难5月，加重伴低热2周，体质量下降10 kg。既往体健。胸片显示纵隔向两侧明显增宽(图1A)。查体：端坐呼吸。双侧锁骨上可触及多发肿大淋巴结，前胸壁可见静脉曲张，右肺呼吸音减低，睾丸查体未见异常。胸部CT示前纵隔巨大占位病变，内部密度尚均匀，纵隔内脂肪间隙消失，增强扫描后病变呈不均匀强化，未见明显脂肪密度影(图1B-D)，影像诊断恶性胸腺瘤可能。血β-人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin,β-HCG)为920 IU/L(↑)，甲胎蛋白(α-fetoprotein, AFP)和雌激素浓度正常。双侧睾丸超声未见异常。超声引导下对前纵隔肿物穿刺，病理示符合纵隔精原细胞瘤(图1E)。后行EP方案(依托泊苷+顺铂)化学药物治疗(以下简称化疗)，血β-HCG浓度降至正常，肿瘤明显缩小(图1F)。化疗4次后行放射治疗(以下简称放疗)，随访至今已1年半，患者一般情况良好。

图1　原发性纵隔精原细胞瘤(患者1)影像学和病理学表现

The chest radiograph shows a mediastinal enlargement on admission (A). Chest CT shows an approximately 15 cm mass apparently in the anterior mediastinum(B-D). The ultrasound guided needle core biopsy shows a malignant germ cell tumor corresponded to seminoma (E， HE staining, 100×). Chest CT shows partial response after 4 cycles of chemotherapy (F). CT:computed tomography.

病例2，患者男，20岁，既往体健。低热、胸痛10 d，伴轻微咳嗽、活动后气短，胸片示左肺大片实变影(图2A)，胸部增强CT示前纵隔巨大软组织肿块影，其内密度不均，可见多发囊性变(图2B～D)，影像诊断考虑恶性胸腺瘤可能性大。大学一年级新生，3个月前入学体检时胸片无异常。查体：左肺呼吸音减低，睾丸无异常。血AFP 42 701 ng/mL(正常0～20 ng/mL)，β-HCG正常。双侧睾丸超声未见异常。CT引导下对前纵隔肿物穿刺，病理示符合纵隔来源的卵黄囊瘤(图2E)。后行EP方案(依托泊苷+顺铂)化疗，血AFP明显下降，肿瘤明显缩小(图2F)。家属拒绝手术，化疗4次后间断行放疗，随访至今已1年，患者一般情况良好。

2.2文献复习

检索的文献中绝大多数为个案报道，从中筛选出6篇文献，均为单中心或多中心，为期16～50年的病例回顾性总结，汇总详见表1。PMMGCT患者可发生于12～64岁，但绝大多数为28岁左右男性。约10%无临床症状因体检而发现，也可表现为胸痛、胸闷、气短、发热、咳嗽、咯血、声嘶、上腔静脉压迫，以及血AFP和HCG不同程度的升高。所有病例(257例)均为病理确诊，多数为手术切除后标本(120例)，也有术前超声或CT引导下穿刺活检标本(62例)，纵隔镜活检标本(3例)，另有尸体解剖标本2例。整体预后不佳，5年生存率低(23%～88%)，纵隔精原细胞瘤预后好于非精原细胞瘤。

图2　原发性纵隔卵黄囊瘤(患者2)影像学和病理表现

The chest radiograph shows left upper lobular consolidation (A). Contrast-enhanced chest CT shows an anterior left mediastinal mass with multiple low-density areas and irregular contrast enhancement (B-D). The CT-guided needle core biopsy showed a malignant germ cell tumor corresponded to yolk sac tumor (E, HE staining, 200×). Chest CT shows partial response after 4 cycles of chemotherapy (F).CT:computed tomography.

表1　6篇大样本量文献报道的临床资料汇总

M/F: male/female; AFP: α-fetoprotein; HCG: human chorionic gonadotropin; PRE biopsy: preoperative biopsy; SGCT: seminomatous germ cell tumors; NSGCT: nonseminomatous germ cell tumors; 5-a OSR: the 5-year overall survival rate.

3　讨论

常见的前纵隔恶性肿瘤包括恶性胸腺癌、淋巴瘤、肺癌和纵隔恶性生殖细胞瘤(PMMGCT)。纵隔生殖细胞瘤每年发病率约为0.1/10万～0.2/10万[1]。从表1各研究中心数十年报道的病例数量来看，平均约为每年1～3例，提示该病临床罕见，因此大多医生认识不足。纵隔生殖细胞瘤绝大多数(约94%)位于前纵隔，组织学上可分为畸胎瘤、单纯精原细胞瘤和非精原细胞瘤，后者又包括卵黄囊瘤(又称内胚窦瘤)、胚胎癌、绒毛膜癌和混合型瘤。其中畸胎瘤最为常见，且通常为良性，其余均为恶性。诊断PMMGCT时需通过触诊与超声检查均未发现睾丸和卵巢肿瘤，由此认为是原发于性腺之外。

从表1中PMMGCT的发病年龄、性别来看，绝大多数见于青年，平均年龄约为28岁，而且几乎只发生于男性[1, 3-7]，本文报道的2个病例分别为21岁和23岁男性，与文献相符。相比而言，恶性胸腺癌的高发年龄为中年(50～70岁)，女性患者稍多[8]。因此，发病的年龄和性别可作为PMMGCT和恶性胸腺癌的鉴别点之一。而纵隔淋巴瘤的高发年龄同样为20～30岁，但女性稍多于男性。

从临床表现来看，PMMGCT起病隐匿，早期可无症状，因体检而发现。随着肿瘤增大可逐渐出现胸痛、胸闷、干咳、低热等非特异症状以及压迫大气道、大血管、神经相关的各种症状，如压迫气管支气管可出现呼吸困难，压迫上腔静脉可出现胸壁、面部水肿和静脉曲张，压迫喉返神经可出现声音嘶哑等[1, 3-5]。本文中的病例2，在3个月前入学体检时胸片尚无异常，可见纵隔卵黄囊瘤生长之快速。胸腺瘤通常也无特异表现，但有时可合并重症肌无力，有助于和其他前纵隔肿瘤的鉴别。而淋巴瘤多表现为长期发热和无痛性淋巴结肿大等。

影像学检查通常是诊断PMMGCT的重要切入点。胸部X线片可见前纵隔巨大肿物，边界清晰，可有分叶，可向两侧或偏向一侧生长。胸部CT特点更为突出[9-10]：① 肿物多巨大，边界清晰，呈不规则及分叶状生长；② 因肿物巨大，多伴有压迫同侧肺门支气管、血管以及上腔静脉；③ 肿瘤侵袭性强，多沿纵隔内大血管间隙“灌注样生长”填充于前上纵隔间隙，导致临近大血管周围脂肪间隙模糊并消失；④ 肿物内部一般呈软组织密度(CT值约20 ～50 HU)，不含脂肪密度(CT值约-100 ～-50HU)。精原细胞瘤通常呈均一软组织密度影，而非精原细胞瘤多表现为密度不均一，可包含大小不等多个低密度区，提示瘤内坏死或出血，并且可有局灶性钙化；⑤ 增强扫描肿瘤内部呈不均匀强化。恶性胸腺癌也可表现为前纵隔密度不均匀的肿块影，但相比而言，PMMGCT的体积更大，肿瘤内低密度坏死区域更明显。而前纵隔淋巴瘤CT影像常表现为均质、轻度强化的软组织密度影，有学者[9]认为如果前纵隔肿物出现钙化或脂肪密度，则可基本排除淋巴瘤的诊断。且淋巴瘤多伴有纵隔肺门淋巴结肿大，以此可与PMMGCT鉴别。本文的2例患者，均为20多岁的男性，前纵隔巨大肿物，直径均在15 cm左右，内部密度不均匀，均是PMMGCT的典型表现，但经病理确诊前放射科的影像诊断均为胸腺瘤，提示部分放射科医师对纵隔生殖细胞肿瘤的特征也不够了解。

在恶性生殖细胞肿瘤中，只有卵黄囊瘤细胞可以产生AFP；精原细胞肿瘤不产生AFP，但可产生β-HCG[11]。因此血AFP明显升高可作为非精原细胞瘤，尤其是卵黄囊瘤的特异性诊断指标。而血β-HCG升高则要考虑精原细胞瘤或绒毛膜癌。相比而言，胸腺癌[12]和淋巴瘤[13]则无血清肿瘤标志物可以辅助诊断。Rivera等[7]制定了PMMGCT的诊疗流程。结合青年男性、前纵隔巨大肿物，血清肿瘤标志物明显升高(β-HCG>5 000 U，AFP>1 000 U)，可临床诊断纵隔非精原细胞瘤，此时无须活检明确病理，即可给予铂类联合治疗。

但如果血AFP和β-HCG正常，诊断性穿刺活检明确病理则是必要的。由于瘤体位于前纵隔，CT或超声引导穿刺取材均可，粗针穿刺活检的阳性率可达80%，穿刺合并症仅为3.8%[14-15]。各医院医生可根据自身及患者病情酌情选择。本文中的病例1，由于纵隔肿物巨大，患者平卧困难，此时选择半卧位超声引导下穿刺可行性更大。

人们一度认为根治性手术后再辅以化疗是PMMGCT最主要的治疗模式[1,3]。但由于肿块巨大，直接根治术创伤大、风险高，同时由于近年来不断取得的令人鼓舞的化疗效果，因此，外科切除的地位有所改变，而以铂类(顺铂、卡铂)为基础的联合化疗方案逐渐成为本病目前最主流的标准治疗方式[4]，后续如条件允许可放疗或/和手术清除残留病灶。即便如此，PMMGCT的预后依然不佳。精原细胞瘤的5年生存率约为90%，而非精原细胞瘤5年生存率仍不足40%[4]。

总之，作为呼吸科医师和放射科医师，应该熟知前纵隔肿物的鉴别诊断。青年男性前纵隔巨大肿物，内部密度不均匀，同时出现低密度区囊变和钙化应高度怀疑PMMGCT。对于这样的“肺部阴影”，有时无须穿刺明确病理，血清β-HCG和AFP检测有助于快速缩小鉴别诊断范围。

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编辑陈瑞芳

， E-mail：yaowanzhen@126.com

Primary malignant mediastinal germ cell tumor：report of two cases and literature review

Lu Ming1, Chen Hongshan1, 2, Han Xiang1, Yang Wei1, Zhu Xiang3, Zhu Hong1, He Bei1, Yao Wanzhen1*

(1.DepartmentofRespiratoryMedicine,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191，China； 2.DepartmentofOncology,BeijingYanqingCountyHospital,Beijing102100，China；3.DepartmentofPathology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191，China)

ObjectiveTo improve the recognition of primary malignant mediastinal germ cell tumor (PMMGCT). MethodsWe describe in detail the clinical data of 2 patients with PMMGCT, and reviewed the relevant literature. ResultsPatient 1, a 22-year-old man, presented with cough and dyspnea for 5 months. Chest CT showed a large homogeneous mass. Serum beta human chorionic gonadotrop(h)in (β-HCG) level was elevated. Ultrasound-guided biopsy confirmed seminoma. Patient 2, a 20 year-old man, presented with chest pain for 10 days. Chest CT showed a large heterogeneous mass, and his serum alpha-fetoprotein (AFP) level elevated significantly. CT-guided biopsy confirmed yolk sac tumor. PMMGCT is seen almost exclusively in young men. Symptoms usually are nonspecific. Chest CT often shows a large heterogeneous mass with obliteration of adjacent fat planes. Elevated serum AFP or β-HCG can be used as diagnostic clues. PMMGCT are highly sensitive to cisplatin-based chemotherapy, followed by radiotherapy or surgical resection. ConclusionPMMGCT patients are rarely seen clinically. Respiratory and radiological physicians should raise awareness and strive for a better prognosis.

anterior mediastinal masses;primary malignant mediastinal germ cell tumors;diagnose;treatment

中华医学会临床医学科研专项基金(QT09-5-09)。This study was supported by Chinese Medical Association of Clinical Medicine Research Fund(QT09-5-09).

时间：2016-10-1611∶00

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20161016.1100.058.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2016.05.003]

R 734.5

2016-06-30)