迷你临床评价量表对内科学案例式教学效果的评估

胡柯，刘理静，段于峰，黄民江，李玉娴，徐国耀，蒋乐龙

（湖南医药学院临床医学院，湖南怀化418000）

迷你临床评价量表对内科学案例式教学效果的评估

胡柯，刘理静，段于峰，黄民江，李玉娴，徐国耀，蒋乐龙△

（湖南医药学院临床医学院，湖南怀化418000）

目的通过迷你临床评价量表（Mini-CEX）与理论考试联合测评以评估内科学教学过程中案例式教学的积极作用。方法将临床医学本科班60名学生分为案例式教学组及传统教学组，每组30名。两组学生学习完成后采用Mini-CEX及理论测试，然后对两组成绩进行统计分析。结果相对于传统教学组，案例式教学组学生在Mini-CEX项目中问诊技能、专业态度、临床判断、沟通技巧领域达标比例均高于传统教学方法组，且评估时间更长，被反馈时间更短，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论相对于传统教学方法，案例式教学更有助于临床素质的培育。

教育考核；内科学；教学方法；案例式教学；Mini-CEX；临床技能

内科学是培养医学生临床思维的基石，实践性极强。传统的教学方法是教师单向讲授知识，学生被动接受，采用固定的理论及体格检查考试评估教学效果，教学过程缺乏互动，在这种教学及评估方法下，教学效果难以提升。案例式教学采用真实的病例，让学生在特定的情景中进行体验、分析、决策，是培养学生辩证思维能力、临床诊治疾病能力的重要方法。近年来，国内医学教育引进国外流行的评估工具迷你临床评价量表（Mini-CEX），及时反馈医学生的知识、技能、态度，并包括了评价教师的意见，全面评估医学生的临床实践技能。

1　资料与方法

1.1一般资料2012级临床医学系（本科班第三学年）的60名学生签署知情同意书后被分配至案例式教学组和传统教学组，每组30名。两组在性别及年龄构成之间保持均衡，均已完成基础医学主干课程（包括生物化学与分子生物学、生理学、病理学及病理生理学）的学习且成绩均无显著差异。

1.2方法

1.2.1教学法应用过程选择有一定临床和教学经验的教师（职称为中级以上）授课并主持课堂讨论，共安排80节理论课及64节见习课，教学时间为一学期。

1.2.1.1案例式教学组将案例式教学组分为3小组，每组10名学生，并指派1名组长负责督促学生在授课前自学教材、学习病例、查阅资料、组织课前讨论等。学习之前先准备病例，即根据大纲对某个专题或章节的要求、教材中重点和难点知识等因素在内科病房选择典型病例，在上课前1～3 d向案例式教学组下发病例资料，均为在院病例。教师在课堂上利用较少的时间进行重点知识串讲，然后带领学生下病房亲自接触案例所涉及的患者。之后各小组再以病例为基础进行讨论并选派代表发言，其他学生可以补充或提出不同见解。教师则根据发言情况，如语言表达、分析思路、结论的准确性等进行必要的补充，主要起启发和引导，控制讨论的节奏，协调各组之间关系。最后教师对所提的病例进行总结，对一些共同性和争议较大的问题进行详细分析，总结归纳课程的重点难点，复习疾病的基本概念、临床特征、诊疗指南及介绍最新进展，同时对各组的发言进行点评并提出今后的改进要求。

1.2.1.2传统教学组课堂教学中仍然采取教师单向讲授的方式，课前无病例预习，课后也无以病例为基础的讨论环节，但仍需接触典型病例，课中、课后教师对于学生的主动提问仍需给予解答。

1.2.2相关测试

1.2.2.1Mini-CEX测试在教学结束后立即进行，由监考教师直接观察学生的实际临床诊疗行为，主要评测以下5项核心能力：（1）问诊技能；（2）查体技能；（3）专业态度；（4）临床判断；（5）沟通技巧。见表1。由1名监考教师、1名学生及1例患者在适当的时间、地点进行15～20 min的诊疗行为，监考教师直接观察由学生针对患者执行的诊疗工作，包括自我介绍、面谈、体格检查、解释、健教等。按照表1中相关内容进行评分，每项满分10分，6分以上判定为达标，后给予5～10 min的反馈，注意统计评估及反馈时间。监考教师统一在学院教师发展中心进行3次培训及模拟考核，统一评分标准，以缩小评价差异。监考与课堂教学的教师为不同人选，即监考教师不清楚考生的分组情况，以做到盲法评估。标准患者选择为湖南医药学院附属医院内科病房的2例住院患者，其中1例为60岁男性，以胸痛起病，客观检查结果支持冠心病诊断，另1例为高渗性非酮症型昏迷的75岁女性，以意识障碍起病，目前神志已恢复，病史较复杂。所有考生按照随机数字先后接触2例患者。考试现场中监考教师处在考生和患者交流的视线之外，以便教师在临床考核中进行更好地观察。

1.2.2.2理论测试Mini-CEX测试完成后立即进行，为闭卷考试，题型包括选择题（50%），名词解释（20%），简答（15%）及病例分析（15%），满分为100分，试题在前届考生的合格率为97%。

1.3统计学处理应用SPSS17.0统计软件进行数据分析。计量资料以表示，计数资料以率或构成比表示。应用正态近似法计算95%的置信区间。符合正态分布且各总体方差相等的数据用单因素方差分析，非正态分布资料采用Kruskal-Wdlis H秩和检验，计数资料釆用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1　Mini-CEX相关项目赋分表（分）

2　结果

2.1两组学生一般情况比较两组学生在性别构成、平均年龄，以及进入研究前基础医学主干课程平均成绩比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2　两组学生一般情况比较

2.2两组学生Mini-CEX测试比较与传统教学组比较，案例式教学组医学生在Mini-CEX项目中问诊技能、专业态度、临床判断、沟通技巧等领域达标比例均高，评估时间更长，而教师对存在问题的反馈时间缩短，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而两组学生查体技能达标数及理论考试成绩比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3　两组Mini-CEX测试情况比较

3　讨论

内科学是培养医学生临床思维的基石，其教学效果直接影响到医学生的质量。内科疾病发病机制比较复杂，临床表现千变万化，症状缺乏特异性，使多数疾病的确诊依赖于客观检查，因此规范系统的临床思维非常重要。传统的“填鸭式”教学方法采用固定的模式进行教学及评估，难免造成学生思维和学习的被动。而内科学案例式教学采用真实的病例，让学生在特定的情景中进行体验、分析、决策，对医学生辩证思维及临床诊治疾病能力将带来更大飞跃［1-2］。所以，案例式教学力求在得出正确答案的同时，更加注重得出结论的思维和推理过程，注重临床思维的发散；且学习过程中学生及师生不断交流观点，反复讨论，实现了共同提高，最终将有利于临床综合素质的全面提升。

评价住院医师或医学生的临床基本素质，最好由临床教师观察整个临床工作过程，以病房或实践为基础的测评是完成上述工作最理想的环境，然而遗憾的是现实中临床教师很少观察住院及实习医生［3-4］。美国医学院协会曾报道27%的医学院系毕业生从未在完整的病史采集或体格检查过程中被主治医师评价过［5-6］，这将使医学生失去反馈及获得补救性教学的机会；而由美国内科医学会Norcini等［5］研究发展的Mini-CEX旨在评估住院医师临床技能并具有教学功能，可由主治级别以上医师在门诊、急诊或住院工作中直接观察住院医师和医学生对患者例行的医疗行为，并于观察结束后询问患者的诊断与治疗计划。针对5项临床核心能力给予评量并及时给予反馈，因此对于医学生的临床素质具有全面的评价作用［7-9］。2008年复旦大学华山医院根据Mini-CEX表格制作出华山版迷你表格并将其应用于医院的实习住院医生、临床型硕士及博士研究生的考核评估，提示实习医生在病史采集，体格检查过程中遗漏项目，且沟通交流能力欠佳，考核时间短，反馈时间长，评估满意度低［10］。Mini-CEX揭示了不同级别医学生在临床能力上存在的问题，且可行性高，可以直接在临床工作中展开，对忙碌的临床教师不会带来额外负担，因此该测评工具方便、有弹性且花费少又兼有信度、效度。

本研究借鉴有关经验，在本科内科学教学采取案例式教学方案后，采用Mini-CEX对教学效果进行了细致评估，这在国内的医学教学研究中还鲜有报道。结果发现与传统教学相比，实施案例式教学后医学生在Mini-CEX项目中问诊技能、专业态度、临床判断、沟通技巧等领域达标比例高于传统教学法组。具体表现在案例式教学法组学生能够给予患者更多主动性，并且遵循顺序，获得了更加确切充分的资料；能够尊重患者，并对患者的咨询有合理的解释；能够建立和谐的医患关系，与患者的互动更为密切；对采集的病史以及体格检查资料能够整合，临床诊断有逻辑性，提出的诊疗方案合理。目前Mini-CEX对临床综合能力评估的可行性已逐步证实，但其在国内尚未形成统一标准，因此其对国内医学生临床素质评价的信度、效度仍需经过反复验证。相信通过努力，案例式教学法一定能够在正确的评价体系指引下为临床医学的教学效果带来质的飞跃。

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［5］Norcini JJ，Blank LL，Arnold G，et al.The mini-CEX（clinical evaluation exercise）：apreliminaryinvestigation［J］.Ann Intern Med，1995，123（10）：795-799.

［6］Schuwirth LW，van der Vleuten CP.Assessment of medical competence in clinical education［J］.Ned Tijdschr Geneeskd，2005，149（49）：2752-2755.

［7］Holmboe ES，Yepes M，Williams F，et al.Feedback and the mini clinical evaluation exercise［J］.J Gen Intern Med，2004，19（5 Pt 2）：558-561.

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［9］叶建宏，邱浩彰，邓国英，等．迷你临床演练评量之效度研究-辅医经验［J］．医学教育，2007（11）：39-46．

［10］李剑，高继明，吕珏，等．mini-CEX在内科医生培养中的使用［J］．中国高等医学教育，2011（9）：71-72．

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.18.055

C

1009-5519（2016）18-2917-03

△，E-mail：jiangyl@yahoo.com。

（2016-04-10）