微创穿刺术治疗高血压脑出血临床效果分析

2016-11-10周小利卢二勤查继辉李明苟理宏刘国平谈小红祁军强

现代医药卫生 2016年18期

关键词：穿刺术引流术血肿

周小利，卢二勤，查继辉，李明，苟理宏，刘国平，谈小红，祁军强

（陇南市第一人民医院神经外科，甘肃746000）

微创穿刺术治疗高血压脑出血临床效果分析

周小利，卢二勤，查继辉，李明，苟理宏，刘国平，谈小红，祁军强

（陇南市第一人民医院神经外科，甘肃746000）

目的分析微创穿刺术治疗高血压脑出血的临床效果。方法将2011年8月至2015年12月该科收治的170例高血压脑出血患者随机分为对照组和治疗组，各85例。对照组患者采用常规内科保守治疗，治疗组患者在常规治疗基础上采用微创穿刺血肿碎吸引流术，术后每天进行冲洗、液化和引流等操作。比较两组治疗效果。结果治疗组总有效率明显高于对照组，而死亡率及再出血率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论微创穿刺术治疗高血压脑出血效果良好，且具有许多优点，值得临床推广使用。

颅内出血，高血压性/治疗；穿刺术；脑出血；血肿；引流术/方法；微创

高血压脑出血为临床常见病、多发病，具有发病急、病情变化快、致死率高的特点，严重威胁患者的生命安全［1-2］。采用有效措施，提高治愈率，降低并发症发生率，已成为临床研究的重点。微创血肿穿刺引流术可解除血肿压迫，缓解脑水肿，降低脑疝等并发症的发生率和病死率，具有如下优点：（1）手术操作不受年龄和重要脏器功能限制，尤其对高龄患者最为适用且易被接受；（2）在局部麻醉下进行操作，操作时间短，30 min即可完成；术中可清除部分血肿，降低颅压，术后可使用尿激酶溶液冲洗3～4 d，可使大部分血肿被清除；（3）创伤小，对脑组织及血管挫伤较轻，利用血肿粉碎器进行正压粉碎，等量冲洗，不会因为抽吸及引流造成局部或全脑负压而再次出血；（4）易于固定；（5）费用较常规开颅术低，可减轻患者经济负担；（6）适用于绝大多数基层医院。此项技术在临床已得到广泛应用［3］。本研究对本院收治的高血压脑出血患者采用微创穿刺血肿碎吸引流术治疗，疗效较好，现报道如下。

1　资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料将2011年8月至2015年12月在本科治疗的170例高血压脑出血患者随机分为对照组和治疗组，各85例。治疗组患者中男52例，女33例；年龄36～78岁，平均（57.0±8.94）岁；格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分：13～15分8例，9～12分43例，6～8分34例；血肿量20～30 mL 27例，＞30～50 mL 51例，＞50～70 mL 7例。对照组患者中男45例，女40例；年龄30～80岁，平均（55.0±7.62）岁；GCS评分：13～15分12例，9～12分51例，6～8分22例；血肿量20～30 mL 31例；＞30～50 mL 42例；＞50～70 mL 12例。两组患者在性别、年龄、GCS评分、血肿量等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2纳入标准两组患者均符合全国第四届脑血管病会议指定的有关大量脑出血的相关诊断标准［4］，并经颅脑CT扫描后证实；患者发病时间均在48 h内；患者出血量大于20～＜70 mL，在入院后12 h内完成手术，且伴不同程度的意识障碍。

1.2方法

1.2.1治疗方法对照组患者采用常规内科保守治疗，治疗组患者在常规治疗基础上采用微创穿刺血肿碎吸引流术。手术在患者局部麻醉下进行。穿刺点选择：根据颅脑CT片定位于血肿最大、最厚层面处，用定位尺在患者头皮上定位，穿刺点定量应避开脑功能区及外侧裂区，根据测量的深度，用YL1型血肿穿刺针行血肿穿刺碎吸引流术，抽出约1/2血肿量后，通过穿刺针套管注入10万U尿激酶+生理盐水50 mL冲洗血肿，最后留置5 mL高浓度尿激酶溶液，夹闭引流管1 h溶解残余血肿。术后每天冲洗1～2次，冲洗3～4 d后复查颅脑CT片，根据CT片显示的血肿情况决定是否拔除引流管。如果血肿量缩小达80%以上，残余血肿量小于20mL可以考虑拔除引流管，如未达到上述标准可以适当延长拔管时间，继续冲洗至达到标准。

1.2.2观察指标比较两组患者包括总有效率、死亡率、再出血率在内的临床治疗效果。总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.3统计学处理应用SPSS16.0统计软件进行数据分析，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

治疗组：术后3～4 d复查颅脑CT，血肿量较术前缩小80%者56例，血肿较术前无明显变化15例，血肿较术前增大14例，血肿较术前变化不大或增大的患者转为行开颅血肿清除术；治愈62例，显效8例，有效7例，死亡8例；死亡患者中多并发肺部感染、肝肾功能衰竭或上消化道出血，治愈患者均无相关并发症发生。对照组：入院后3～4 d复查颅脑CT，血肿较入院前无明显变化61例，血肿较入院时增大24例，血肿较入院时缩小0例；治愈24例，显效10例，有效36例（遗留严重后遗症），死亡15例。治疗组临床治疗总有效率显著高于对照组，死亡率及再出血率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　两组患者治疗效果比较［n（%）］

3　讨论

3.1现状随着我国人口老龄化趋势的发展，高血压脑出血的发病率、致残率和死亡率不断地升高，严重威胁着患者的生命健康［5-8］。由于现代化技术水平的迅速发展，神经影像学的不断进步，手术器材日益改进，为微创神经外科学提供了良好的平台，手术观念、方法同时也发生着巨大变化，继而出现穿刺针微创及锁孔技术等清除脑内血肿方法。这些方法具有创伤小、出血量小、手术时间短，能够及时解除血肿的占位效应，同时可短期内清除血凝块释放的多种活性物质，减轻继发性脑损害［9］。如今高血压脑出血手术的目的不仅是抢救生命，还要争取最大的功能恢复和减少创伤及医疗费用，适合在基层医院开展。

目前研究证明，高血压脑出血在发病后20～30 min内形成血肿［10］，6 h后血肿周围水肿逐渐加剧，血肿压迫时间越长，周围组织发生不可逆损害越重［11］，但具体多少血肿者适合微创手术，尚无统一标准。作者认为要结合临床表现、影像学资料、血肿部位及状态综合判断。如果GCS≥8分，生命体征平稳，瞳孔正常，血肿量≤50mL，中线结构移位小于1.0 cm，则可进行微创手术。

3.2发病机制一般认为高血压脑出血的发生与下列因素有关［12］：（1）高血压使脑小动脉形成动脉瘤；（2）高血压引起脑小动脉痉挛造成远端脑组织缺血、缺氧、坏死，发生点状出血和脑水肿；（3）脑动脉的外膜和中膜在结构上较其他器官动脉薄弱；（4）高血压可加重、加速或引起脑小动脉玻璃样变性或纤维样改变，促使该种有病变的小动脉内膜破裂形成夹层动脉瘤，继而破裂出血；（5）脑内静脉循环障碍和静脉破裂也与脑出血有关。

3.3手术时机选择（1）脑出血发病后3 d内穿刺抽吸血肿非常困难，并有引发再次出血的可能，故不主张超早期穿刺抽吸［13］。国内一项266例高血压脑出血手术研究结果表明，＜7、7～24、＞24 h时手术近、远期疗效，死亡率及生活质量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）［14］。以上研究结果还表明，患者咳嗽、烦躁、恐惧、紧张等使血肿扩大，一般在6～7 h内病情不稳定，血压波动性大，可诱发再出血且早期血凝块尚未溶解不易抽出。再出血多发生在6 h内。血肿周围的脑实质在7～8 h发生脑水肿，24～48 h达到高峰，血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆损害越严重，但7 h内手术组颅内再次出血高于其他两组［14］。因此，手术时机应选择发病后7～48 h为宜。作者认为，在病情允许，且已做好术前准备条件下，应尽早手术，尽早解除脑组织压迫，使继发脑水肿、脑缺氧大大减轻，有利于保护残存神经功能。既往有研究认为，血肿周边脑组织的机械压迫可造成脑缺血性水肿。目前研究认为，血肿及血浆的代谢产物导致了脑出血的继发性损伤。对脑出血凝血过程的研究发现，脑出血24 h内，血块形成过程凝血酶的释放，会引起临近脑水肿、血脑屏障破坏和细胞毒性作用。另外，红细胞溶解（在最初出血后3 d左右达到高峰）是脑水肿形成的另一机制，这可能与释放的游离血红蛋白及其降解产物有关。因此，尽量在早期完成手术，一般不超过72 h，这样可有效预防再出血，缓解脑水肿，减轻神经功能的损害。为了防止再出血和防止血肿的高渗性液化膨胀效应和逐渐加重的脑水肿对脑实质的损伤，防止血肿代谢产物和毒性成分对周围脑实质的损伤，作者主张在7～48h内手术较为合理。

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