上尿路结石致高血压患者术后疗效分析

王黎明，张能，姜小良，李本根，罗成功，赵长永，王敏，李道兵

（遵义医学院附属医院泌尿外科，贵州遵义563003）

上尿路结石致高血压患者术后疗效分析

王黎明，张能，姜小良，李本根，罗成功，赵长永，王敏，李道兵△

（遵义医学院附属医院泌尿外科，贵州遵义563003）

目的探讨上尿路结石致高血压患者手术治疗后血压、肾素（PRA）及血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）的变化。方法选取2014年月7至2015年10月该院泌尿外科采用不同方法（经皮肾镜碎石术、体外冲击波碎石术、输尿管镜钬激光碎石术及输尿管切开取石术）治疗的上尿路结石患者51例，比较治疗前后（术前，术后1、2、3d，术后1周和术后1个月）患者血压、静脉血PRA及AngⅡ水平的变化。同时比较不同梗阻时间和肾积水程度患者治疗前及治疗后1周的血压变化，分析影响患者术后血压恢复的重要因素。结果51例患者经不同方法治疗后，其血压、PRA及AngⅡ水平较术前不同程度下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。51例不同梗阻时间、不同肾积水程度患者术后1周的收缩压、舒张压均低于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；且梗阻时间为3～6、＞6个月患者术后1周的收缩压、舒张压均高于梗阻时间小于3个月患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；肾积水程度为中、重度的患者术后1周的收缩压、舒张压均高于肾积水程度为轻度的患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论上尿路梗阻时间的长短和肾积水的严重程度是影响患者术后血压恢复的重要因素。部分患者高血压与上尿路梗阻有关，解除肾盂输尿管结石梗阻是缓解上尿路结石所致高血压的有效方法。

尿路结石/外科学；尿路结石/并发症；高血压；输尿管梗阻；肾素；血管紧张素Ⅱ

尿路梗阻性高血压是指随着尿路梗阻性疾病发展而导致的一种继发性高血压，发病率占继发性高血压的首位。其中上尿路结石在我国西南地区是造成尿路梗阻最常见的原因之一，其具有发展为恶性高血压概率高和内科治疗效果不明显的特点［1］。本院泌尿外科2014年 7月至2015年10月采用不同方法治疗上尿路结石致高血压患者51例，术后降压效果满意，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组患者中男24例，女27例；年龄31～80岁，平均（51.0±12.0）岁；其中肾盂结石22例，输尿管结石29例；初诊46例，治疗后上尿路残石5例（曾行体外冲击波碎石术4例，行经皮肾镜碎石取石术1例）；结石直径0.7～3.5 cm，平均（1.6±0.4）cm；单发结石36例，多发结石15例；尿路梗阻时间小于3个月26例，3～6个月19例，＞6个月6例。51例患者均为患上尿路结石后在不同时间出现高血压相关症状。所有患者均否认原发性高血压家族病史。51例患者入院后行泌尿系彩色多普勒超声联合肾-输尿管-膀胱摄影（KUB）及静脉尿路造影（IVU）均显示不同程度肾积水，其中轻度肾积水（肾脏形态大小多无明显异常，肾集合系统分离2～3 cm）17例，中度肾积水（肾体积轻度增大，实质轻度变薄，肾柱显示不清晰，肾盂、肾盏均较明显扩张，肾集合系统分离3～4 cm）23例，重度肾积水（肾脏体积增大，实质显著变薄或不能显示，整个肾区均为液性暗区）11例。所有患者入院后完善血尿常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸部X线片及CT等术前相关检查。患者入院后每天清晨测量血压（患者术前均未服用降压药物）并抽取卧位静脉血测量肾素（PRA）及血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）水平。51例患者收缩压150～195 mm Hg（1 mm Hg= 0.133kPa），平均（171.50±14.61）mm Hg；舒张压90～120 mm Hg，平均（106.50±7.78）mmHg，其诊断符合WHO高血压诊断标准，即收缩压大于140mmHg和（或）舒张压大于90mmHg［2］。51例患者PRA为830～1 855 pg/mL，平均（1 239.30±435.85）pg/mL；AngⅡ水平为50～145 pg/mL，平均（78.38±16.20）pg/mL。

1.2方法51例患者中行经皮肾镜碎石术30例，行体外冲击波碎石术5例，行输尿管镜钬激光碎石术15例，行输尿管切开取石术1例。其中行经皮肾镜碎石术和输尿管镜钬激光碎石术后患者留置5F双J管4～8周。术后对51例患者随访6～8个月，分别测量患者术后1、2、3d，术后1周与术后1个月血压，并抽取静脉血检测PRA及AngⅡ水平，均与术前进行比较。分别比较不同梗阻时间和肾积水程度患者治疗前及治疗后1周时的血压，分析影响患者术后血压恢复的重要因素。

1.3统计学处理应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1　治疗前后患者血压、PRA及AngⅡ水平变化比较（）

表1　治疗前后患者血压、PRA及AngⅡ水平变化比较（）

注：与术前比较，aP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa。

指标收缩压（mm Hg）舒张压（mm Hg）PRA（pg/mL）AngⅡ（pg/mL）术前171.50±14.61 106.50±7.78 1 239.30±435.85 78.38±16.20术后1 d 167.10±6.57a97.00±11.56a1 006.77±306.92a62.71±11.95a术后2 d 161.33±10.29a94.89±14.37a893.25±300.29a57.77±9.47a术后3 d 155.92±11.67a90.12±8.93a723.65±276.39a50.28±7.75a术后1周135.38±11.33a88.50±15.58a662.08±252.46a48.17±4.80a术后1个月131.60±7.83a80.70±10.74a677.79±102.70a47.37±9.85a

2　结果

2.1治疗前后患者血压、PRA及AngⅡ水平变化比较51例患者术后1、2、3 d，术后1周和术后1个月血压、静脉血PRA及AngⅡ水平较术前均有不同程度下降，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。至术后第1周时患者收缩压为118～155 mm Hg，舒张压为70～98mmHg；PRA 50～900 pg/mL，AngⅡ为40～62 pg/mL。

2.2不同梗阻时间患者治疗前后血压比较51例不同梗阻时间患者术后1周的收缩压、舒张压均低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；且梗阻时间为3～6、＞6个月的患者术后1周的收缩压、舒张压均高于小于3个月的患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　不同梗阻时间患者治疗前后血压比较（，mm Hg）

表2　不同梗阻时间患者治疗前后血压比较（，mm Hg）

注：与同梗阻时间术前比较，aP＜0.05；与梗阻时间小于3个月术后1周比较，bP＜0.05。

梗阻时间n 收缩压舒张压＜3个月3～6个月＞6个月26 19 6术前148.32±7.21 151.18±9.44 160.77±13.61术后1周138.61±9.07a142.38±8.12ab153.03±9.49ab术前95.14±5.88 101.77±7.47 105.42±7.65术后1周82.13±7.64a89.67±6.39ab96.08±6.45ab

2.3不同肾积水程度患者治疗前后血压比较51例不同肾积水程度患者术后1周的收缩压、舒张压均低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；且肾积水程度为中、重度患者术后1周的收缩压、舒张压均高于轻度患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3　不同肾积水程度患者治疗前后血压比较（，mm Hg）

表3　不同肾积水程度患者治疗前后血压比较（，mm Hg）

注：与同肾积水程度术前比较，aP＜0.05；与肾积水程度为轻度术后1周比较，bP＜0.05。

肾积水程度n 收缩压舒张压轻度中度重度17 23 11术前149.17±6.08 155.23±8.61 167.44±10.91术后1周132.56±4.16a145.04±7.33ab159.11±9.02ab术前93.72±5.88 100.52±7.47 107.12±5.67术后1周88.05±4.12a96.63±5.05ab104.22±3.18ab

3　讨论

上尿路结石导致高血压的可能机制有肾缺血、肾素-血管紧张素水平增高、肾髓质分泌降压物质减少而致水、钠潴留和（或）外周血管阻力增高等［3-4］。其主要机制与肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）有关。上尿路结石致尿路梗阻后血栓素A2的释放增加，降低肾血流量激活RAAS，促进PRA（一种酸性蛋白酶）的分泌。PRA作用于肝脏产生的血管紧张素原（属α球蛋白），使之生成血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。ACEI将AngⅠ转变为AngⅡ。AngⅡ在高血压终末器官损伤中起着重要的致病作用［5］。AngⅡ使周围小动脉和前毛细血管平滑肌收缩致血压上升；同时，AngⅡ激活外周交感神经或中枢神经系统，使肾上腺素能以肾递质释放，促进醛固酮分泌，使远曲小管对钠及水的重吸收增加致水、钠潴留，使血压升高［6-8］。

上尿路梗阻后可致血栓素A2的释放增加，使肾脏入球小动脉收缩，减少肾脏血流量。尿路梗阻后5 h内肾脏血流量开始下降，至18 h后降为正常值的40%～50%，此后肾血流量继续下降，至8周时降为正常值的12%［9］，其中对肾功能的损害在第2周肾血管收缩、肾小管萎缩，到第6周输尿管的压力逐渐低下到1.99 kPa就已经开始。上尿路梗阻时间越长，肾血流量减少越多，使RAAS分泌的PRA及AngⅡ增多而引起血压升高越多。本组51例患者中不同梗阻时间术后1周时血压较术前均有不同程度降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示上尿路梗阻时间的长短是影响患者术后血压恢复的重要因素之一。随着梗阻时间延长、肾单位缺血坏死增加，术后血压、PRA及AngⅡ水平下降程度明显缩小，术后需要药物控制血压的概率越大。本研究中，51例患者中梗阻时间小于半年为45例，其中41例术后血压恢复满意不需要降压药物维持，降压有效率为91.11%。51例患者中梗阻时间超过半年6例，此类患者术后血压下降程度明显减小，且术后均需药物控制血压。因此，上尿路结石致高血压症状的严重程度可能与上尿路梗阻时间有一定关系。在梗阻解除后，部分肾功能即开始恢复，血压、PRA及AngⅡ水平均有不同程度的下降，其下降的多少取决于梗阻时间的长短及肾脏损害的严重程度。

上尿路梗阻妨碍了正常的尿液排泄，形成肾积水。因为肾内尿液积聚，压力升高，使肾盂、肾盏扩大和肾实质萎缩，肾锥体与肾柱受压变薄直至几乎消失，最后肾脏水、钠排泄功能下降，导致水、钠潴留使机体血压升高。本组51例患者轻、中度肾积水与重度肾积水分别为17例（33.33%）、23例（45.10%）。重度肾积水患者术后1周收缩压、舒张压降低幅度均小于轻、中度肾积水患者。提示肾积水的严重程度也是影响患者术后血压恢复的重要因素之一。上尿路结石致肾积水越严重导致肾单位破坏越多，患者高血压症状越明显，同时手术治疗后患者血压恢复越差。本组中11例重度肾积水患者术后1周的收缩压、舒张压下降程度均小于轻度肾积水患者。因此，肾积水的程度与此类高血压的预后可能存在一定的相关性。故及早解除上尿路梗阻可减轻患者肾积水，使部分高血压患者术后不再需要药物控制血压。

综上所述，上尿路梗阻时间的长短和肾积水的严重程度是影响患者术后血压恢复的重要因素。通过不同方法早期解除上尿路梗阻可使患者血压、PRA及AngⅡ水平不同程度地下降。本组51例患者血压术后1 d开始即有所下降，4例患者血压术后2 d恢复正常，至术后1周时大部分患者血压基本恢复正常，仅有10例患者血压恢复较差需靠降压药物控制血压，可能原因为上尿路结石梗阻时间长和肾积水较重，肾组织血管受压，致使肾缺血性进行性萎缩、破坏和肾单位破坏较多，解除梗阻后不能恢复正常的水、钠代谢。此类高血压有药物控制不理想且需长期用药的特点。患者单靠药物治疗控制相应症状，常常导致相应的不良反应，没有发现疾病的实质而延误病情，导致最后引起肾衰竭。故对于有泌尿系结石相应症状的患者出现血压升高，尤其是没有高血压家族病史的患者，需进一步完善泌尿系统相关检查，尽早解除上尿路梗阻，不提倡盲目药物治疗。基层医院不能完善PRA、AngⅡ水平等相关检查，可以通过B超了解有无肾积水及梗阻情况。如果在患结石或梗阻后出现高血压，可能要考虑泌尿系梗阻引起的高血压，应尽早解除梗阻［10-11］。对有手术适应证的患者需尽早行手术治疗解除上尿路梗阻。临床工作中医生应注意提高此类高血压诊断能力，尤其是一些没有相应症状的患者，以提高患者生存质量及治愈率。由于西南地区是结石的高发地区，很多泌尿系结石患者根本无任何临床症状，若不能对患者进行及时有效的根本治疗，长时间慢性梗阻就会引起肾积水、肾衰竭、心力衰竭等一系列并发症，直接影响患者生命健康。因此，要加强宣传教育，使患者认识到上尿路梗阻性疾病也是引起高血压的危险因素之一，定期随诊、复查，做到早发现、早治疗，提高患者的生活质量。

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Analysis on effect of operative treatment in patients with hypertension caused by upper urinary tract calculi

Wang Liming，Zhang Neng，Jiang Xiaoliang，Li Bengen，Luo Chenggong，Zhao Changyong，Wang Min，Li Daobing△
（Department of Urological Surgery，Affiliated Hospital of Zunyi Medical College，Zunyi，Guizhou 563003，China）

ObjectiveToinvestigatethechangesofbloodpressure，plasmareninactivity（PRA）andangiotensinⅡ（AngⅡ）after operative treatment in the patients with upper urinary stones caused hypertension.MethodsA total of 51 cases of upper urinary stones treated by different operative treatment methods（percutaneous nephroscope lithotripsy，extracorporeal shock wave lithotripsy，ureteroscopy holmium laser lithotripsy，ureteral incision nephrolithotomy）in the urological surgical department of our hospital from July 2014 to October 2015 were selected.The blood pressure，venous blood PRA and AngⅡlevels were compared before and after treatment（before operation and on postoperative 1，2，3 d，at postoperative 1 week and 1 month.The blood pressure change before treatment and after postoperative 1 week was compared among the patients with different obstruction time and uronephrosis degrees.The factors affecting the postoperative blood pressure recovery were analyzed.ResultsThe blood pressure value，PRA and AngⅡlevels after different treatment methods in 51 cases were decreased to different degrees compared with before operation，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The systolic pressure and diastolic pressure at postoperative 1 week had statistical differences among 51 patients with different obstructive time and different uronephrosis degrees，the differences were statistically significant（P＜0.05）；moreover the systolic blood pressure and diastolic pressure at postoperative 1 week in the patients with the obstructive time of 3-6 months and＞6 months were higher than those in the patients with the obstructive time less than 3 months，the differences were statistically significant（P＜0.05）；the systolic blood pressure and diastolic pressure at postoperative 1 week in the patients moderate and severe uronephrosis were higher than those in the patients with mild uronephrosis，the differences werestatisticallysignificant（P＜0.05）.ConclusionThetimeofupperurinarytractobstructionanduronephrosisseverityarethefactors affecting the postoperative blood pressure recovery.Hypertension in partial patients is related with the upper urinary tract obstruction，relievingtheureteropelviccalculusobstructionisaneffectivemethodtorelievehypertensioncausedbyupperurinarytractstones.

Urinary calculi/surgery；Urinary calculi/complications；Hypertension；Ureteral obstruction；Renin；AngiotensinⅡ

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.18.008

A

1009-5519（2016）18-2806-03

王黎明﹙1987-），硕士研究生，主要从事泌尿外科临床工作。

△，E-mail：lidaobing6080@163.com。

（2016-05-08）