滋阴补阳中药对子宫内膜异位症合并不孕患者血清性激素水平与妊娠结局的影响研究

张晓芳 张宜群

【摘要】目的：探讨滋阴补阳中药对子宫内膜异位症合并不孕患者血清性激素水平与妊娠结局的影响。方法：选取我院妇科住院部子宫内膜异位症合并不孕症腹腔镜术后患者98例，采用随机数字表法将患者分为两组，对照组48例，采用常规促排卵治疗，研究组50例，在对照组基础上采用滋阴补阳中药治疗，比较两组临床疗效、血清性激素水平和妊娠结局的差异。结果：研究组治疗有效率明显高于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05），hCG注射日，研究组血清性激素（雌二醇、总睾酮、促黄体生成素）水平、子宫内膜厚度、成熟卵泡数目和优势卵泡数目均明显高于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）；研究组排卵率和妊娠率明显高于对照组（P<0.05）；研究组不良妊娠率明显低于对照组（P<0.05）。结论：滋阴补阳中药有助于改善子宫内膜异位症合并不孕症患者血清性激素水平，改善子宫内膜厚度与排卵情况，改善妊娠结局，值得临床推广应用。

【关键词】滋阴补阳中药；子宫内膜异位症；不孕；妊娠

Effect of nourishing yin and tonifying yang Chinese medicine on serum sex hormone levels and pregnancy outcome of patients with endometriosis combined infertilityZHANG Xiaofang， ZHANG Yiqun. Department of Gynecology，Ningbo Traditional Chinese Medicine Hospital， Ningbo 315010， Zhejiang， China

【Abstract】Objectives： To study the effect of nourishing yin and tonifying yang Chinese medicine on serum sex hormone levels and pregnancy outcome for patients with endometriosis combined infertility. Methods： 98 patients with endometriosis combined infertility in the gynecology department were selected and divided into two groups by random number table method. The control group （n=48） were given conventional ovulation induction treatment， and study group （n=50） were given nourishing yin and tonifying yang Chinese medicine in the basis of control group. The clinical curative effect and serum sex hormone levels and pregnancy outcome were compared between the two groups. Results： The effective rate of study group was significantly higher than control group， with statistically significant difference （P<0.05）. On hCG injection day， the serum ehormones （E2， T， LH） level， endometrial thickness， mature follicle， dominant follicle in study group were significantly higher than control group， with statistically significant difference （P<0.05）. The ovulation rate and pregnancy rate of study group were significantly higher than control group， with significant difference （P<0.05）. The adverse pregnancy rate of study group was significantly lower than control group， with significant difference （P<0.05）. Conclusion： Nourishing yin and tonifying yang Chinese medicine helps improving serum sex hormone levels， improving endometrial thickness and ovulation， and improving pregnancy outcome for patients with endometriosis combined infertility， which is worth of clinical application.

【Key words】Nourishing yin and tonifying yang Chinese medicine， Endometriosis； Infertility； Pregnancy

【中图分类号】R711.6【文献标志码】A

子宫内膜异位症（endometriosis， EMs）占育龄妇女人群的10%～15%，其中子宫内膜异位症合并不孕症占30%～50%[1]。关于子宫内膜异位症合并不孕症的治疗是临床关注的重点和难题，目前，临床常采用手术治疗、药物治疗、药物联合手术治疗等用于子宫内膜异位症临床治疗中。但如何有效改善子宫内膜异位症合并不孕症患者腹腔镜术后妊娠结局成为了临床棘手问题[2]。本研究表明滋阴补阳中药有助于提高不孕症患者妊娠率，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

选取2012年1月至2013年1月期间在我院妇科住院部子宫内膜异位症合并不孕症行腹腔镜辅助下异位囊肿开窗术，穿刺术与异位囊肿剥除术，术后临床症状明显改善，妇科检查结果明显改善，B超检查正常，且双侧输卵管通畅患者98例，全部患者对本研究试验均知情同意并签署同意书。采用随机数字表法将患者分为研究组和对照组，研究组50例，年龄20～39岁，平均年龄（30.96±5.12）岁，不孕症类型：原发性不孕症24例，继发性不孕症26例，病情分期：Ⅰ～Ⅱ期17例，Ⅲ期17例，Ⅳ期16例，不孕症病程（3.42±0.85）年；对照组48例，年龄21～40岁，平均年龄（31.11±5.09）岁，原发性不孕症25例，继发性不孕症23例，Ⅰ～Ⅱ期16例，Ⅲ期18例，Ⅳ期14例，不孕症病程（3.51±0.91）年。两组患者在年龄、不孕症类型、病情分期、病程等基线资料间的比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2诊断、纳入和排除标准

1.2.1诊断标准（1）子宫内膜异位症[3]：腹腔镜下盆腔器官（子宫直肠窝、子宫阔韧带、子宫骶骨韧带、卵巢组织粘连处均找到子宫内膜异位病灶，进一步病理检查证实）。（2）不孕症：参照世界卫生组织（World Health Organization，WHO）定义[3]，婚后同居≥1年，性生活正常，未采取任何避孕措施而不能生育，其中原发性不孕是指一对夫妇暴露于妊娠可能（生育要求而未避孕，性生活正常）≥1年而未成功受孕者，继发性不孕是指具有妊娠史，暴露于妊娠可能≥1年而未成功受孕者（哺乳期闭经期除外）。（3）妊娠：尿妊娠试验阳性即可诊断为妊娠，B超检查显示宫腔内孕囊和胎心搏动，诊断为临床妊娠[4]。

1.2.2纳入标准符合子宫内膜异位症、不孕症的诊断标准，育龄期妇女且具有生育要求的腹腔镜术后患者。

1.2.3排除标准由于输卵管、卵巢、内分泌等原因导致的不孕症，合并高血压、心脏疾病、心脑血管疾病、造血系统疾病、肝肾功能异常、糖尿病，男方生育能力异常，合并精神性疾病和过敏体质患者。

1.3治疗方法

对照组患者术后采用常规促排卵治疗，即枸橼酸氯米芬（clomiphene citrate，CC）（商品名：法地兰，生产企业：CODAL SYNTO LTD（高特制药有限公司），国药准字：H2091079）75mg，口服，1次/d，或来曲唑（Letrozole，LE）（商品名：芙瑞，生产企业：江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H1991001）5mg，口服，1次/d，联合促性腺激素（human menopausal gonadotrophin，HMG）（生产企业：丽珠集团丽珠制药厂，国药准字：H10940097）75IU肌注，1次/d，当B超显示卵泡平均直径18～20mm时，当晚给予人绒毛促性腺激素（Human chorionic gonadotropin，hCG）（生产企业：丽珠集团丽珠制药厂，国药准字：H44020673）10000IU肌肉注射。研究组在对照组方案的基础上采用滋阴补阳中药治疗，卵泡期（月经第5d）服用滋阴奠基汤（菟丝子10g、女贞子10g、山萸肉10g、山药10g、白芍12g、当归10g，熟地黄15g），直至B超监测排出卵泡即将滋阴奠基汤换成补阳助黄汤（巴戟天12g、紫石英10g、杜仲10g、川断15g，党参10g，补骨脂12g），直至月经来潮时停药，经期不服中药。中药1剂/d，分两次口服，服药期间根据中医证型加减，合并痰湿内阻证加半夏10g、陈皮8g、香附8g、苍术15g等，合并瘀血阻滞证加红花9g、丹参12g、赤芍9g、桃仁9g等，合并肝郁证加合欢皮10g、郁金10g、柴胡10g等。全部患者均在B超监测排卵后开始予地屈孕酮10mg，2次/d，连续应用12～14d，治疗3个月。

1.4观察指标

全部患者治疗3个月，观察随访2年。

1.4.1临床疗效参照《中药新药临床研究指导原则》[5]评估临床疗效，其中血清β-hCG阳性，B超检查显示孕囊和胎心搏动则为痊愈；治疗周期中B超检查显示有排卵但未成功受孕者则为有效；治疗周期中B超检查显示无优势卵泡则为无效。治疗有效率=痊愈率+有效率。全部患者随访至胎儿分娩，记录自然流产、异位妊娠、自然分娩和剖宫产比例。

1.4.2血清内分泌性激素水平于hCG注射日8：00～9：00am空腹采集静脉血液标本5mL，低温分离血清，低温冰箱备存待测，采用化学发光法测定血清雌二醇（estradiol，E2）、总睾酮（testosterone，T）和促黄体生成素（Luteinizing Hormone，LH），严格按照试剂盒说明书操作。

1.4.3排卵周期月经周期第9d开始采用阴道B超监测卵巢发育，卵巢<10mm，隔两日监测一次，卵泡≥10mm，隔日一次，卵泡≥15m，1次/d，直至排卵，如超出预计排卵日1周和超声监测卵泡异常增大或缩小则停止排卵监测，排卵征象：卵泡消失或缩小，伴有卵泡内壁坍陷，缩小的卵泡腔内出现低回声，随后卵泡腔增大，回声增强，子宫直肠陷凹少量积液。hCG注射日采用阴道B超监测子宫内膜厚度，对评估机体内分泌性激素水平具有重要的意义，当卵泡生长，性激素水平逐渐增加，子宫内膜厚度不断增加，当成熟卵泡（卵泡直径≥14mm）形成时，内膜厚度高达8～14mm。当卵泡直径≥18mm，卵泡液增多，边缘清晰可见，卵泡位于卵巢边缘，透亮度较高则为优势卵泡。

1.4.4妊娠结局采用电话、门诊和家庭等随访方式追踪患者的妊娠情况，统计分析两组妊娠结局指标，比较两组自然妊娠、自然流产、异位妊娠、自然分娩和剖宫产率的差异，其中不良妊娠率=自然流产率+异位妊娠率+剖宫产率。

1.5统计学处理

本研究数据采用SPSS 18.0统计软件进行分析，两组间的计量资料采用t检验，计量资料采用（±s）表示，两组间的计数资料采用χ2检验， P<0.05提示差异具有统计学意义。

2结果

2.1组间临床疗效的比较

研究组治疗有效率明显高于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2组间血清内分泌性激素水平的比较

hCG注射日，研究组血清内分泌性激素（E2、T、LH）水平均明显高于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4组间妊娠结局的比较

研究组不良妊娠率为9.52%（2/21），对照组不良妊娠率为60.00%（6/10），两者比较差异具有统计学意义（χ2=6.57，P<0.05），其中研究组自然流产率明显低于对照组，自然分娩率明显高于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3讨论

子宫内膜异位症由于子宫内膜、内分泌、排卵、囊肿和输卵管等原因导致不孕症，子宫内膜异位症合并不孕症常规采用腹腔镜、促排卵药物治疗、辅助生育技术治疗，“三部曲”是该疾病的基本原则[6]。但部分患者经促排卵药物治疗仍未能成功妊娠。相关研究显示，滋阴补阳中药对子宫内膜异位症合并不孕症患者具有重要的治疗作用[7]。子宫内膜异位症归属中医“痛经、不孕”等范畴，中医认为肝藏血，主疏泄；肾藏精，主生殖，为阴阳之根，胞络系于肾；脾主统血，气血为生化之源，脾主运化，脾气虚则运化失职，浊气不降。肝肾脾之间具有紧密的关系，肝肾虚而失其所养，肝郁则血气不畅，离经而出血，脾虚而肝郁，肝郁而气滞，气滞而淤血[8，9]。因此，采用益气补肾、散坚软结为治疗该疾病的基本治则。滋阴补阳中药有助于调节细胞因子和激素水平，同时改善下丘脑-垂体-卵巢性腺轴功能，促进细胞凋亡，改善血液循环，逼近显著改善月经疼痛，月经不调和不孕症等情况，同时，药物无明显不良反应[10，11]。因此，滋阴补阳中药用于子宫内膜异位症治疗和预防复发中具有重要的意义，但关于其对子宫内膜异位症合并不孕症患者内分泌激素水平和妊娠结局的影响研究甚少。

本研究结果显示，加用滋阴补阳中药患者治疗有效率明显高于常规促排卵治疗患者，显著增加内分泌激素水平、子宫内膜厚度、成熟卵泡数量和优势卵泡数量，同时显著增加排卵率和妊娠率，降低不良妊娠率，从而改善妊娠结局。滋阴补阳中药在改善妊娠结局的机制体现在：（1）中医学认为：肾在女性生殖机能方面具有重要的作用，滋阴补阳中药以“肾主生殖”、“阴阳转化”等中医理论为指导，遵循卵巢周期性变化，建立月经周期规律的中药调整治疗体系。滋阴补阳中药分为滋肾阴（滋阴奠基汤）和补肾阳（补阳助黄汤）两时期，有助于调节阴阳平衡[12]。（2）滋阴奠基汤发挥维护性功能和促进阴长等作用，其中通过维护性激素水平显著增强性功能[13]。同时，阴长主要促进精卵发育和成熟，促进子宫内膜增厚，明显增加子宫内膜厚度和改善排卵状况，增加妊娠率[14]。（3）在阴长精卵发育成熟时，发生阴阳转化，气血变化剧烈排出卵子，此时开始阳长；补阳助黄汤有助于增长阳分，有助于促进经间排卵期卵子排除，促进卵子温氧和输送；通过阳长促进生殖功能的生长发育，降低自然流产、异位妊娠和胎盘早剥等不良妊娠现象，降低剖宫产，改善妊娠结局[15]。因此，滋阴补阳中药有助于改善性激素水平和妊娠结局。

综上所述，滋阴补阳中药有助于改善子宫内膜异位症合并不孕症患者血清性激素水平，改善子宫内膜厚度与排卵情况，改善妊娠结局，值得临床推广应用。

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