儿童包茎的治疗进展

丁旭锋 金保方 凌芳 蔡益娟 郑华平

【摘要】儿童包茎是儿童常见疾病，易引起儿童尿路感染，影响儿童阴茎发育，易发展为成人包茎或包皮过长，并与生殖器肿瘤相关。儿童包茎的治疗方法很多，本文介绍了十余种治疗方法。尽管部分儿童包茎有自愈趋势，但较早的适度的无痛的干预，可明显减少包茎的近期危害，改善儿童包茎的预后。本文认为尽早进行手法上翻及包皮口扩张是对儿童包茎适度干预的最好的方法。采用一次性的包茎矫形扩张器进行持续性扩张是儿童包茎扩张的好方法。

【关键词】儿童包茎；适度干预；包茎扩张；持续扩张法

The progress of treatment on children phimosisDING Xufeng1， JIN Baofang2， LING Fang1， CAI Yijuan1， ZHENG Huaping1. 1.Yixing City Maternal and Child Health Care Institute， Wuxi 214200， Jiangsu， China； 2.Department of Integrative Andrology， Zhongda Hospital， Southeast University， Nanjing 210029， Jiangsu， China

【Abstract】Children phimosis is a common disease， which could lead to urinary tract infections of children and affect their penile development. It is easy to develop into adult phimosis or prepuce， and is associated with genital cancer. There are many treatment methods of children phimosis， and this paper describes a dozen of them. Although some children have healing trend， earlier painless intervention can significantly reduce harm of phimosis， and improve outcomes. This paper argues that is the best way for children phimosis through appropriate intervention to turn over and expand the foreskin as early as possible. It is a good way for children phimosis to expand continually using disposable orthopedic dilator.

【Key words】Children phimosis； Appropriate intervention； Phimosis expansion； Continued expansion method

【中图分类号】R697+.12【文献标志码】A

儿童包茎是儿童常见的先天性疾病，家长比较关注。儿童包茎适度有效干预后有利于儿童生殖器的发育和心理的健康发展。儿童包茎的干预治疗方法有多种，各种方法均存在利弊，及早适度的干预可明显改善儿童包茎的预后。近几年来，临床出现了多种儿童包茎治疗的新方法。本文将详细介绍儿童包茎的概念、危害、自愈性、各种治疗方法及其利弊。

1儿童包茎的概念

儿童包茎是指儿童由于包皮口狭小，或包皮与阴茎头粘连，使包皮不能向后翻开露出尿道口和阴茎头。一般男童出生后都存在包茎，随着年龄的增长部分包茎逐渐好转。罗学宏教授[1]主张儿童包茎分为生理性包茎和病理性包茎。绝大多数小孩出生后都有生理性包茎，即包皮与阴茎头之间发生粘连、包皮口狭小、包皮不能上翻、阴茎头不能显露。生理性包茎多半可在出生后数月逐渐自愈。病理性包茎是指其包茎在较长的时间内（3岁以后）未能自愈[1]。目前临床主张无症状的儿童包茎在3岁后即采用各种方法进行治疗，对于有反复感染等症状的包茎主张及早解除包茎。

2儿童包茎的危害

不论生理性包茎还是病理性包茎都可能存在危害。儿童包茎的危害主要表现为近期危害和远期危害。近期危害主要是小儿小便无力、小便分散、尿频、包皮口反复感染、红肿、尿痛、尿路感染、小儿有意抓挠阴茎。远期的危害主要是影响阴茎的发育；反复引起包皮、阴茎头部、尿道口感染及慢性炎症增生，易导致成人包皮过长，成人包茎；包皮垢的长期积存是引起阴茎癌的主要因素[2]；长期包皮过长或包茎也可能影响男性性功能。因此对于儿童包茎有必要进行适度干预，以减少近期危害和远期危害。在儿童时期，包皮包于阴茎头上也有部分好处，起到保护阴茎头的作用。如果在儿童时期包皮盖于阴茎头又能轻松地上翻清洗，不易引起局部感染，不影响儿童阴茎的发育，家长及儿童较容易接受。

3儿童包茎的发生率及自愈性

儿童到3周岁大部分生理性包茎可以自愈，3周岁后病理性包茎也存在自愈的可能。据报道出生9个月内的儿童包茎发生率54%，而4岁内有50/170的病例包茎好转[3]；有报道认为5～6岁的儿童包茎的发率为15%[4]；另据报道小学生中只有8.63%存在包茎或包皮过长[5]。可见大部分儿童包茎可以自愈。

4儿童包茎治疗的方法及利弊

4.1徒手渐进性上翻法

该方法是嘱家长利用帮幼儿清洗外阴的机会，反复多次上推包皮，逐步扩大包皮口，露出阴茎头，该方法可以加快包茎的自愈速度，每次上推包皮疼痛不明显，幼儿易接受，但是时间较长，家长很难坚持，对于部分针孔型的包茎病例无效。

4.2徒手上翻扩张钝性分离法

主要对年龄较小的幼儿，包皮无炎性粘连，或者包皮口较松但存在包皮内板和阴茎头粘连的患儿，小儿取平卧位，包皮口滴局麻药，医生用左手固定阴茎根部，右手拇指和食指捏住阴茎头两侧，将包皮缓慢向上滑动，利用阴茎头扩张包皮口，一定要控制速度，不能强行上翻，以包皮不出血无明显裂口为度，外涂抗菌软膏[6]。该方法存在引起疼痛、扩张效果不理想等不足之处。

4.3局部外用药

自上世纪90年代起有多个学者采用类固醇外用治疗儿童包茎[7-9]，该方法创伤小，治疗费用很低，对儿童心理影响小，避免了麻醉及手术并发症和外观问题[10，11]。陈润强等[12]报道使用莫米松乳膏对小儿包茎治疗效果较好。皮质类固醇具有抗炎、抗过敏、松解皮肤的作用[13]。局部外用皮质类固醇治疗包茎的机制可能是通过对粘连蛋白和纤维连接蛋白的分解作用，松解狭窄的包茎皮肤，分离包皮与阴茎头的粘连而达到治疗的目的[14]。一组800例3～5岁各型包茎用莫米松治疗8周总有效率为87%[15]，该方法指导家长用莫米松乳膏每天用药2次，每次用药前清洗阴茎包皮，一手充分上翻包皮，另一手将药膏均匀涂抹于包皮内外板，然后将翻转包皮复位。使用2～8周复诊，疗效较好。但该方法对于针孔型包茎疗效较差。类固醇激素外用治疗皮肤病，用药量及用药时间均较长，很少出现全身反应等不良反应的报道[16]。多篇文献报道，局部类固醇外用治疗包茎最长时间达2个月，未见明显副作用[17，18]。该方法在我国临床开展的并不广泛，可能和家长对皮质类固醇药物有顾虑相关，也可能和外用药时间较长、家长和儿童不易坚持相关。

4.4血管钳包茎口扩张法

对于包皮口很小徒手上翻困难的病例，先在包皮口外涂或滴注局麻药，采用蚊式钳缓慢轻柔扩张包皮外口，以不损伤内板、不引起皮肤裂口为宜，用力将包皮向根部推，至暴露尿道口，再用蚊式钳或纱布钝性分离包皮内板与阴茎的粘连，暴露冠状沟，过程中注意不能损伤包皮系带，清除包皮垢后碘伏消毒，阴茎头涂抹红霉素眼膏，复原包皮[19]。该方法当时效果较明显，但是疼痛较明显，易引起包皮水肿及包皮皮肤裂开，有部分患儿经过治疗后对上翻包皮产生心理性恐惧，不能坚持后续的每天上翻清洗，影响了疗效。

4.5气囊扩张术

让患儿平卧，消毒会阴部，术者戴上手套，双手捏住尿道口最前端皮肤并向上提起，包皮口外涂表面麻醉药或滴入表麻液，数分钟表面麻醉后，将包皮试着向阴茎根部推翻，露出部分阴茎头后用分离针或纱布分离包皮与阴茎头之间的粘连。将气囊扩张管置入包皮囊内，助手向气囊内注入空气，术者固定住气囊近端和包皮口处，使包皮口处在气囊最大的膨胀圆环上，扩张包皮口，保持约3～5 min，根据具体情况反复扩张，直到包皮口能平顺外翻露出整个龟头。清洗干净龟头后，在冠状沟处涂抹上一层薄薄的红霉素软膏，翻回包皮，1周后复查，上翻包皮清洗干净包皮囊内的红霉素软膏残渣，仍旧恢复包皮与阴茎头原来的解剖关系，并告知家长定期上翻清洗[20]。采用气囊扩张包皮口是近十余年来比较常用的方法，利用气囊较软的特点扩张包皮口比用血管钳扩张损伤较小。该方法用专用包茎扩张气囊扩张包皮口后，再上翻包皮，分离粘连，对患儿包皮损伤较小，但是仍引起明显疼痛，术后家长上翻较困难。

4.6扩张器扩张

用血管钳或气囊扩张包皮口都属一次性扩张，扩张效果不持久，对皮肤的扩张不充分，有人发明了能扩张时间较长的包茎扩张器。邢铁军等[21]报道采用自制的包茎扩张器一次扩张包茎30min，扩张效果较短暂扩张效果明显，但是该种扩张器为自制产品未大量使用，该种扩张器体积较大，患儿只有在医院里扩张，无法带回家，而且扩张时患儿要处于静止状态，故使用比较不方便。

4.7持续扩张器扩张

该方法是近几年才有的新方法，本方法是利用一种新的一次性包茎扩张器进行持续温和地扩张包皮口，一次性包茎扩张器为专利产品，已取得相关的认证，进入临床时间不长，该扩张器只有0.3g重，利用儿童皮肤具有较好伸展性，可以持续扩张包皮2～7d，比一次性扩张效果明显。该方法无创，较少引起包皮水肿，包皮裂开，无疤痕，不影响儿童日常生活和小便。手术过程快，无疼痛，不需要卧床休息，儿童和家长易接受。扩张器脱落后包皮口明显松驰即能上翻，本办法不主张立即分离阴茎头与包皮内板的粘连，等到包皮口明显松弛，很容易地上翻包皮，约3个月后再由医生分离粘连[4，22]。该方法对绝大多数包茎疗效较好，对针孔型包茎效果也较好。对包皮口有疤痕的病例效果较差，对于明显疤痕型包茎主张及早行包皮切除。

4.8包茎小切口松解

饶颖慧等[23]介绍对部分包皮口狭窄的病例采用纵行切开松解狭窄使包皮可自由上下翻开，先解除粘连，待成年后视包皮长短再行切除。该方法于阴茎包皮口纵向切开包皮内外板至距冠状沟0.5cm，电凝止血，5-0 丝线间断缝合，创面涂红霉素油膏。该方法解除包皮口狭窄比较有效，但是需要小切口并缝合，对患儿影响较明显，家长及儿童较难接受。

4.9包皮背侧切开术

该方法只需要局部小范围浸润麻醉，先将包皮拉直，两把血管钳在包皮背侧插入0.5cm夹紧，在两血管钳之间剪开并缝合，术后局部外用消毒液。该种方法术后包皮呈V形裂隙，龟头显露好，对儿童影响较小[24]。

4.10传统包皮环切

包皮环切术切除了狭窄的包皮口及过长的包皮，使阴茎头外露，彻底解决了过长包皮引起的不良影响，但是因为儿童需要行全身麻醉或基础麻醉，手术愈合时间长，易引起家长的顾虑，所以在我国儿童行包皮切除并不普遍。

4.11儿童包皮套扎环手术

该方法用套扎环去除多余的包皮，比传统的包皮环切有明显的优势，包皮套扎环以商环使用较为成熟。以朱积川为首的专家组成员认为该种方法微创，简便，不开刀，无缝合，一次手术只需要3～5min，术后可以洗淋浴，不明显疤痕，出血罕见，安全，术后7～10d可拆环[25]。但是多数儿童的疼痛仍明显，很多家长与儿童仍不愿接受。

5关于儿童包皮环切的争论

儿童期间是否要积极进行包皮环切存在争议，其利弊较难权衡。大多儿童特别是12岁前的儿童手术一般需要全身麻醉，住院卧床时间较长，麻醉具有风险及弊端，伤口愈合时间较长，换药时疼痛明显等原因使很多家长不愿意选择手术。不管成人还是儿童包皮环切都存在并发症和手术风险[26]。儿童期间进行手术，如果包皮切除过多，成年后可能存在包皮过短的情况，对性功能可能有影响[27]。有观点认为包皮切除可有效降低阴茎癌的发生率，但是常规进行包皮环切的以色列和包皮环切不普及、生活水平高的北欧国家，阴茎癌的发生率均很低，无显著差异，说明只要养成好的卫生习惯，可以避免阴茎癌[28]。在20世纪60年代新生儿包皮环切术非常普及的美国，到了90年代，从原来的90%降到了64%，而且还有下降趋势。1999年美国儿科学又回到了认为没有包皮环切的医学需要的立场上来[29]。《实用小儿泌尿外科学》认为婴幼期的包茎，应先将包皮反复上翻，以便扩大包皮口，大部分小儿只要包皮能较容易地上翻，随年龄增长，均可治愈，只有少数需做包皮环切术[28]。《实用小儿泌尿外科学》认为小儿包皮切除的适应证为：包皮口有纤维狭窄环，反复发作的阴茎头包皮炎症。

6儿童包茎早期适度干预

儿童包茎可能引起儿童反复尿路及包皮感染，应及早得到治疗，但因为大多数儿童包茎成人后可能自愈，多数医生认为没有必要过早冒风险进行包皮切除，使儿童承受痛苦和心理恐惧，特别是一些没有明显手术适应证的病例。笔者认为虽然大部分儿童包茎可以自愈，但是如果被动等待其自愈，可能错过早期有效干预的机会，而且在等待自愈的过程中发生反复尿路感染的可能性较大。对儿童包茎应早期适度干预，可有效减少包茎的近期危害，使儿童包皮口尽早松弛，能上翻清洗，不易感染，不影响阴茎发育，成人后不易存在包皮过长及包茎。如果成人后存在包皮过长，由患者本人决定是否需要行包皮环切。孙爱梅[30]认为1岁内婴儿包茎嘱家长保持会阴部清洁卫生，门诊随访，1～6岁包茎做包皮口扩大术，7～13岁包茎患儿行钝性分离阴茎头，外用药物，13岁以上患者主张包皮环切。

7儿童包茎早期适度干预方法的选择

对于包茎的早期干预必须要及早、方便、有效、无明显疼痛。笔者主张家长在孩子幼儿期要关注儿童包茎，采用徒手渐进性上翻，经常帮其清洗，如果3岁后仍有明显的包茎或3岁内包皮口明显狭窄无法徒手上翻或经常引起包皮炎症的患儿应及早行包皮口扩张，手法上翻。对于包皮口扩张，采用一次性的包茎矫形扩张器进行持续性扩张是比较好的方法。经过扩张治疗后包皮虽能上翻但存在包皮口明显缩窄的病例再外用类固醇药膏6周。对于某些严重的、扩张效果不好的包茎如疤痕型包茎则主张进行手术切除。

8小结

包茎是儿童常见疾病，易引起包皮及尿路感染，影响阴茎发育，因此对于儿童包茎应及早解除，但因为儿童包茎自愈可能较大，手术切除对儿童影响较大，因此需要慎重选择手术方法。尽早进行手法上翻及包皮口扩张是对儿童包茎干预的最合适的方法。

参考文献

[1]罗学宏.小儿包茎需要治疗吗.求医问药，2007（3）：29.

[2]王强，王立国.小儿包茎治疗1865例.第四军医大学学报，2002，23（24）：2278.

[3]李霞.170例小儿包茎追踪观察分析.中国儿童保健杂志，2001，9（4）：276-277.

[4]丁旭锋， 王洪华， 凌芳， 等. 一次性包茎扩张矫形器治疗小儿包茎 80 例. 中国男科学杂志， 2014 （2）： 57-59.

[5]江传华， 王守富， 刘风侠， 等. 我区九所小学男生患包茎和包皮过长的调查. 中国学校卫生， 1994（1）： 63.

[6]陈胜龙， 王时宝. 包皮腔扩张法治疗小儿包茎. 泸州医学院学报， 1999， 22（6）： 536.

[7]Ku WH，Chiu BS，Huen KF.Outcome and recurrence in treatment of phimosis using topical betamethasone in children in HongKong.J Paediatr Child Health， 2007，43（1-2）：74-79.

[8]Sookpotarom P，Porncharoenpong S，Vejchapipat P.Topical steroid is effective for the treatment of phimosis in young children.J Med Assoc Thai， 2010，93（1）：77-83.

[9]Vorilhon P，Martin C，Pereira B，et al.Assessment of topical steroid treatment for childhood phimsos：review of the literature.Arch Pediatr， 2011，18（14）：426-431.

[10]Pileggi Fde O，Vicente YA.Phimotic ring topical corticoid cream（0.1% mometasone furoate）treatment in children.J Pediar Surg， 2007，42（10）：1749-1752.

[11]Nobre YD，Freitas RG，Felizardo MJ，et al.To circ or not to circ：clinical and pharmacoeconomic outcomes of a prospective trial of topical steroid versus primary circumcision.Int Braz J Urol，2010，36（1）：75-85.

[12]陈润强， 蒋重和， 吕志强， 等. 莫米松乳膏治疗小儿包茎的疗效观察 （附 548 例报告）. 中国男科学杂志， 2014 （8）： 51-53.

[13]Dewan PA，Tieu HC，CHieng BS.Phimosis：is circumcision necessary？.J Paediatr Child Health， 1996，32（4）：285-289.

[14]孙程，盛新福，地里夏提，等.局部类固醇治疗小儿包茎临床疗效分析.中华泌尿外科杂志，2007，28（6）：421-423.

[15]Khope S.Topical mometasone furoate for phimosis.Indian Peditrics， 2010，47（3）：282 .

[16]Orsola A，Caffaratti J，Garat JM.Conservative treatment of phimosis in children using a topical steroid.Urology， 2000，56（2）：307-310.

[17]Nascimento FJ，Pereira RF，Silva JL 2nd， et al.Topical betamethasone and hyaluronidase in the treatment of phimosis in boys：a double-blind，randomized，placebo-controlled trial.Int Braz J Urol，2011，37（3）：314-319.

[18]Kuehhas FE，Miernik A，Sevcenco S.Predictive power of objectivation of phimosis grade on outcomes of topical 0.1% betamethasone treatment of phimosis.Urology， 2012，80（2）：412-416.

[19]黄文倩，连晃.钝性分离包皮粘连治疗小儿包茎300 例疗效分析.中国医学工程，2013，21（5）：83.

[20]邓人武.113例新生儿包茎气囊扩张术临床经验总结.中国实用医药，2009，4（7）：32-33 .

[21]邢铁军， 李明.自制小儿包茎扩张器治疗小儿包茎临床研究（附60 例报告） .农垦医学，1999，21（2）：132-133.

[22]郑建都.包皮扩张矫形器治疗儿童包茎52例.第八届全国小儿泌尿外科学术研讨会论文汇编，2011（10）：149-150.

[23]饶颖慧，杨晓林，赵绍明.小儿包茎治疗时机与方法选择探讨.中国美容医学，2011，20（5）：725.

[24]巫嘉文，周苏斌. 包皮背侧切开术治疗儿童包茎. 中华男科学，2003，9（20）：152.

[25]吕年青， 李石华， 程跃， 等. 中国商环 （Shang Ring） 男性包皮环切技术临床应用研究进展. 中华男科学杂志， 2011， 17（3）： 195-202.

[26]陈伟中. 对包皮环切术的新认识. 男科学报， 1999， 5（4）： 218-220.

[27]沈周俊， 陈善闻， 朱春侠， 等. 成人包皮环切术对勃起功能影响的评价. 中华男科学， 2004， 10（1）：18-19.

[28]黄澄如，孙宁.实用小儿泌尿外科学，第一版，北京：人民卫生出版社，2006：357.

[29]妮特.S.海德，约翰.D.德拉马特（美）.人类的性存在，第八版.上海：上海社会科学院出版社，2010：94-95.

[30]孙爱梅， 张召凤， 张立刚. 分年龄段治疗包茎 1200 例临床分析.中国男科学杂志， 2015 （2）： 49-50.