大柴胡汤联合PTCD治疗老年急性重症胆管炎临床观察

王鹏利　王建华　张家墉　周晓燕

陕西中医药大学附属医院(咸阳712000)



大柴胡汤联合PTCD治疗老年急性重症胆管炎临床观察

王鹏利王建华张家墉周晓燕

陕西中医药大学附属医院(咸阳712000)

目的：探讨大柴胡汤联合PTCD治疗老年急性重症胆管炎的临床疗效。方法：收集陕西中医药大学附属医院普外科共52例老年急性重症胆管炎患者，随机分为治疗组和对照组，每组各26例，对照组常规行PTCD，术后给予常规对症支持治疗；治疗组在对照组治疗基础上加用大柴胡汤治疗，分析总结两组疗效。结果：大柴胡汤联合PTCD术治疗老年急性重症胆管炎具有术后并发症少、肝功能恢复快、缩短二期手术时间及总住院时间的优点，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。结论：对于急性重症胆管炎的老年患者而言，急诊行经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)，术后联合中药大柴胡汤，可尽早减轻患者痛苦，改善肝脏功能，缩短患者二期手术时间和总住院时间。

急性重症胆管炎(Atcute cholangitis of severe type，ACST)是较为危重的普外科疾病之一，本病发病病因多，病急、病情发展快，严重者会中毒性休克，如果治疗不及时，或者治疗方式不当，会危及到患者生命[1]。本病常发生于中老年患者，尤其是对于老年人，由于体质虚弱，心、肺功能有所减弱，对传统胆总管切开引流手术或者肿瘤根治性手术难以耐受，手术风险高，其死亡率更高。经过临床应用实践，PTCD已成为ACST首选治疗手段之一。可是PTCD术后患者常出现寒战、腹胀、纳差等症状，给术后病人的恢复造成了不良的影响。笔者以大柴胡汤联合PTCD治疗ACST，治疗效果好，报道如下。

临床资料

收集陕西中医药大学附属医院普外科2014年5月至2016年3月之间共52例老年急性重症胆管炎患者临床资料，诊断参照《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南》(2011版)[2]。患者随机分为两组，分别为治疗组和对照组各26例。两组患者均有不同程度的腹痛、发热、黄疸。上腹部CT检查均提示不同程度肝内和(或)肝外胆管有扩张影像学征象。其中治疗组男15例，女11例；年龄56～81岁，平均年龄65岁；合并休克2例，出现精神症状4例，合并高血压、心功能不全等其他慢性病6例。其中胆管结石24例，胆道狭窄2例。对照组男16例，女10例；年龄58～82岁，平均年龄66岁；合并休克3例，出现精神症状3例，合并高血压病、心功能不全等其他慢性病7例。其中胆管结石25例，胆道狭窄1例。两组患者年龄、性别及合并病等方面无统计学差异(P>0.05)。

治疗方法

对照组行PTCD常规治疗。操作方法：常规术前准备，采用2%利多卡因局麻, 取右腋中线入路，在C型臂引导下以22G千叶针沿第10肋上缘快速进针至肝内胸11椎体旁2～3cm水平，针芯向外拔出，造影剂少量随退针而缓慢注入，根据造影剂显影分布情况判断胆管走向，引入导丝，沿导丝送入3F套管针。之后将超滑导丝引入，3F外套管退出，导丝若能穿过梗阻段胆管进入十二指肠，此时将 8.5F内外引流管放置稳妥；如不能穿过梗阻段，则放置8.5F外引流管。固定引流管，接引流袋。术后常规给予暂禁饮食、止痛对症治疗；并给予注射用头孢曲松钠2.0g，1次/d，静滴；异甘草酸镁注射液200mg，1次/d，静滴。

治疗组在对照组治疗基础上加用大柴胡汤。处方：柴胡20g，黄芩、生大黄(后下)、茵陈蒿、栀子各15g，炒白芍、延胡索24g，厚朴、枳实各12g，清半夏、郁金各9g，甘草6g。根据患者具体情况进行辨证论治，腹胀明显者，加莱菔子15g；饮食差者加焦三仙各15g；口干严重、舌红者，加麦冬12g，生地15g;若黄疸明显者，茵陈蒿加量。煎至300ml，日1剂，分早中晚3次口服或胃管注入。1周为1个疗程。

观察指标观察患者治疗前、治疗后3d、治疗后1周的血清ALT、AST、TBIL、DBIL含量的变化；观察距离二期手术治疗时间及总住院时间。

治疗结果

两组治疗前与治疗后3d及治疗后1周血清ALT、AST、TBIL、DBIL的含量比较具有显著性差异(P<0.05)；对照组治疗后1周与治疗组治疗后1周血清ALT、AST、TBIL、DBIL的含量比较，具有显著性差异(P<0.05)，见表1。

表1　 两组治疗前、治疗后3天、治疗后1周血清ALT、AST、TBIL、DBIL的含量比较

注：与同组治疗前比较△P<0.05；与对照组治疗后1周比较▲P<0.05

两组距离二期手术治疗时间两组患者病情稳定后行胆囊切除、胆总管切开取石手术，两组从PTCD治疗后到二期手术治疗的时间以及总住院时间比较，具有显著性差异(P<0.05)，见表2。

表2　 两组距离二期手术治疗及总住院时间比较

注：与对照组比较▲P<0.05

讨　论

ACST其感染对人体造成的伤害很大，且症状明显，病情危重，其虽属于良性胆道疾病，但可以快速出现休克等急危重症并发症，会导致患者死亡[3]。老年人身体机能不断减退，免疫力低下，身体敏感性降低，对感染应激性和抵抗力降低，因此老年急性胆道的感染很容易演变为ACST[4]。经皮肝穿刺胆道引流作为微创治疗手段，在临床正逐步开展，其能够降低胆道压力、将脓性胆汁引出体外，从而改善临床症状，为后续择期手术创造条件，降低风险、减少术后并发症发生[5]。但本研究发现PTCD术后患者常出现发热、腹胀以及肝脏功能恢复较慢等问题，因此在解除胆道梗阻后，如何较快恢复肝脏功能，对肝胆外科围手术期来讲不可忽视。

急性重症胆管炎，属中医“胁痛”、“黄疸”等范畴，其病机为肝失疏泄、湿热蕴结，治疗上应以清热利湿、通里攻下、缓急止痛为主。大柴胡汤出自《金匮要略》，具有和解少阳、内泻热结之功。方中柴胡疏肝泻热，黄芩清热解毒、降火祛湿，郁金行气解郁、凉血散瘀，三药合用具有行气疏肝解郁之功；大黄泻下攻积、行气消痞，枳实泻热行气、消积除痞，厚朴燥湿消胀，三药联用泻热通便之力更强；延胡索理气活血，白芍柔肝缓急，两药均有止痛之力，配伍作用更强；茵陈蒿、栀子既能清热又可利湿，两者退黄之功明显；半夏燥湿和胃而通阳明，甘草既可以清热解毒，又能调和诸药，全方配伍精当，药效可靠。对大柴胡汤的药理作用研究表明，大柴胡汤能够显著的利胆同时降低胆道括约肌张力，并且对括约肌的运动没有抑制，从而能够有效解除胆汁的淤滞，减轻感染症状[6]。

对于急性重症胆管炎来讲，血清ALT、AST、TBIL、DBIL是评价肝脏功能好坏的最敏感指标。本研究结果显示两组治疗后血清ALT、AST、TBIL、DBIL均明显低于治疗前，提示急性化脓性梗阻性胆管炎会引起肝功能损害，经PTCD常规治疗或联合大柴胡汤治疗均能改善肝功能血清学指标。而治疗组治疗后1周血清ALT、AST、TBIL、DBIL明显低于对照组，提示治疗组在改善肝功能方面优于对照组。

综上所述，对于急性重症胆管炎的老年患者而言，入院急诊行PTCD，术后联合中药大柴胡汤口服或胃管注入，可以尽快减轻患者痛苦，阻止病情恶化，改善肝脏功能，缩短患者二期手术的时间和总住院时间，减少住院费用，使患者获益，临床有一定应用价值。

[1]洪磊,项和平.98例急性重症胆管炎诊疗体会[J].肝胆外科杂志,2014，22(6):419-421.

[2]中华医学会外科学分会胆道外科学组.急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)[J]. 中华消化外科杂志, 2011, 10(1):9-13.

[3]Nesvaderani M,Eslick GD,Cox MR.Acute pancreatitis:update on management [J]. Med J Aust,2015,202(8):420-423.

[4]冯益身. 老年急性胆囊炎患者的外科治疗[J].中国普外基础与临床杂志，2011，18(2)：215-215.

[5]王卫东，陈小伍，何威，等．PTCD 联合鼻肠营养管行外引流胆汁回输及肠内营养对内脏蛋白及肝功能的影响[J]．南方医科大学学报，2010，30(1)：146-148．

[6]朱瑄.大柴胡汤药理研究及临床新用[J]．中国中医药现代远程教育，2010,8(17)：272-273.

(收稿2016-03-15;修回2016-04-20)

急性重症胆管炎/中西医结合疗法大柴胡汤/治疗应用

R657.45

A doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.10.033