有创颅内压持续动态监测对重型颅脑损伤患者术后治疗的指导作用

陈小忠，王培，谢明祥，犹春跃，赵洪新，张永，续林

（遵义医学院附属医院神经外科，贵州遵义563003）

有创颅内压持续动态监测对重型颅脑损伤患者术后治疗的指导作用

陈小忠，王培，谢明祥，犹春跃，赵洪新，张永，续林

（遵义医学院附属医院神经外科，贵州遵义563003）

目的探讨有创颅内压（ICP）持续动态监测在重型颅脑损伤（SCCI）术后治疗中的指导作用。方法选取2014年7月至2015年6月该科收治的SCCI行开颅术患者86例，术中植入ICP探头。根据接受治疗的方式不同，将患者随机分为研究组与对照组，各43例。对照组根据患者神志变化、生命体征和影像学检查等判断病情并进行常规治疗，研究组患者进行动态ICP监测，并根据ICP监测结果指导脱水药物动态调整治疗。对比分析两组治疗后的临床效果。结果研究组预后良好率［74.44%（32/43）］明显高于对照组［55.81%（24/43）］，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论对SCCI患者行开颅术后进行ICP持续动态监测，根据其结果可及时进行脱水药物调整，具有很高的临床指导价值。

颅内压；颅脑损伤；昏迷；监测

重型颅脑损伤（SCCI）在颅脑损伤中的死亡率和致残率都相当高。SCCI患者多数伴脑挫裂伤，继发出现脑水肿，往往出现颅内高压，如处理不及时，可并发脑疝，危及患者生命。在目前大部分实际临床工作中，主要依靠观察临床症状或CT、MRI影像学资料判断颅内压（ICP）情况来指导临床治疗，很难动态监测出ICP的变化情况。多数学者认为，持续动态监测ICP，能实时监测ICP变化情况及趋势，并采取有效的治疗措施达到好的效果［1］。本研究对86例SCCI患者的相关临床资料进行回顾性分析，现总结报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2014年7月至2015年6月本科收治的SCCI患者86例作为研究对象。纳入条件：（1）从损伤开始至入院时间小于3 h。（2）入院时格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分3～8分，符合SCCI的诊断标准。（3）无严重的多器官损伤。（4）排除入院时无自主呼吸及双侧瞳孔散大的濒死患者。（5）全部行开颅血肿清除术及去骨瓣减压术。根据接受治疗的方式不同，将两组患者随机分为研究组及对照组，各43例。对照组中男25例，女18例；年龄13～76岁，平均（45.38±7.09）岁。研究组中男24例，女19例；年龄14～74岁，平均（43.28±7.43）岁。本次研究经医院伦理委员会批准，所有患者及家属均签署知情同意书，两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1研究方法两组患者均行开颅术。对照组术后采用常规监测方法：术后常规8、24、72 h复查头颅CT（如患者有神志变化、生命体征或瞳孔有变化则应随时复查），根据结果采取相应的有效治疗方法。研究组患者术中在术区脑组织内放置ICP探头（按标准步骤操作并调零后做好记录），外接压力传感器（ICP监护仪），持续动态记录ICP，并密切观察患者意识、瞳孔及生命体征变化，根据ICP变化情况，随时调整治疗方案，具体如下：在ICP＜15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）时不使用脱水剂；当ICP介于15～25 mm Hg时，使用甘露醇（每次0.25 g/kg）；如果ICP持续升高达25 mm Hg以上，应加大脱水剂用量，必要时可用2种以上脱水剂交替使用；若3 h内ICP呈进行性升高值超过10 mm Hg，则立即复查头颅CT做进一步相关处理，如果每天甘露醇总量超过每24小时1 g/kg，则每天复查患者肾功能及电解质。

1.2.2观察指标及疗效评价统一术后3个月对所有患者进行临床疗效评价，以格拉斯哥预后量表（GOS）作为标准，将患者分为恢复良好、轻度残疾、重度残疾、植物生存和死亡。预后良好率=（恢复良好例数+轻度残疾例数）/总例数×100%。

1.3统计学处理应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

研究组的预后良好率［74.44%（32/43）］明显高于对照组［55.81%（24/43）］，差异有统计学意义（χ2=5.68，P= 0.032），见表1。

表1　两组患者术后临床疗效比较（n）

3　讨论

SCCI是外科常见的急诊之一，大部分伴不同程度的脑挫裂伤并发脑内血肿，主要引起颅内高压，可造成脑组织不可逆的损伤，在早期，脑组织通过自身调节机制来代偿。如果超过了容积——压力曲线临界值，则机体不能代偿，ICP短时间内上升，甚至发生脑疝危及患者生命［2-4］。脑水肿是SCCI术后的常见并发症，发生的时间和程度均无统一标准，临床工作中观察其变化有一定的困难，若治疗措施不当则可能很快并发脑疝。因此，对于SCCI术后患者必须采取积极有效的治疗措施，减轻颅脑损伤术后脑水肿，提高临床疗效促进患者康复［5］。因此，对于SCCI术后患者的治疗重点主要在脱水治疗及防止电解质平衡紊乱。目前的临床工作中，对于未进行动态ICP监测的患者，医务工作者主要根据患者的临床症状如血压、心率、瞳孔变化及形状、头颅影像学表现等来进行综合判断ICP的高低，如典型的脑疝体征出现时提示机体处于失代偿状态。临床医护人员很难精确、客观地判断术后ICP的动态变化，并进行适当的脱水治疗。目前临床主要根据颅脑平扫CT等影像学资料对患者ICP进行判断，但是影像学检查不能实时反映出ICP的情况。所以，临床上SCCI患者术后进行动态监测ICP显得尤其重要。

持续动态ICP监测的临床价值：（1）动态观察病情变化并及时作出相应的处理。目前，对于SCCI行开颅术后患者，有学者建议行颅内动态ICP监测［6］。SCCI行开颅术后ICP变化较大，其中原因之一可能是减压术后，由于脑组织损伤，部分血管断裂，脑血管床扩张，脑血流循环重新分布，引起ICP增高；另一原因是术后脑水肿、脑梗死或血肿的新出现也可导致ICP增高。对于这2种原因引起的ICP增高，处理的方法不一样［7］。术后进行动态ICP监测可以动态反映可能出现的颅内血肿、脑水肿引起的颅内高压，甚至发生脑疝，及时采取有效的治疗手段，避免严重后果发生。本研究中研究组有1例患者术后2 h ICP进行性升高大于30 mm Hg，生命体征及瞳孔无明显变化，加用半剂甘露醇脱水后ICP下降至25 mm Hg，并且很快再次上升至35 mm Hg，立即复查CT示对侧迟发硬膜外血肿，积极术前准备后立即行开颅术清除血肿，患者术后恢复好。因此，进行持续动态监测ICP更能及时准确地反映ICP变化情况及趋势。如果ICP在短时间内进行性升高，常提示弥漫性剧烈脑肿胀，死亡率极高。（2）持续动态ICP监测下指导脱水降ICP治疗。目前，颅脑损伤术后一般是常规使用脱水剂，术后根据影像学结果来初步判断ICP情况及经验使用脱水剂治疗。但这种方法使用脱水剂甘露醇及呋塞米有一定风险，如电解质紊乱、颅内低压导致出现新的血肿等，临床上通常监测ICP＞20 mm Hg患者才应用脱水治疗［8］。同时结合患者的临床表现及ICP进行动态监测情况及时调整其脱水药的用量。本研究中，对于研究组连续监测ICP值，根据ICP变化情况，随时调整治疗方案。本组患者发生低钠血症3例，立即进行补钠等处理，未发现肾功能异常。所以持续动态ICP监测可以对脱水药物进行实时调整达到最佳疗效。（3）将ICP监护与心电监护生命体征同时观察进行综合判断。ICP变化与生命体征具有相关性，当ICP升高时，患者会出现典型的Cushing反应（如脉搏减慢、血压升高等）；当ICP下降时，患者的生命体征就趋向正常。神经外科患者病情危重，病情发展快，医护人员根据ICP变化情况结合生命体征，并观察患者意识、瞳孔及生命体征的变化综合判断患者的病情及演变趋势，便于及时、准确地判断病情变化和发展，抓住抢救时机。（4）通过监测ICP动态变化，可以对预后做初步的预测。过去的观点认为，ICP与GCS评分呈明显负相关，临床上经积极治疗颅内高压（包括手术等），ICP仍持续大于40 mm Hg，死亡率极高，ICP＜40 mm Hg时则与预后无平行关联［9-11］，即ICP越高，患者的GCS评分越低，患者预后越差。本组43例SCCI患者经术后ICP监测显示，5例多发脑挫裂伤及弥漫性肿胀患者GCS评分小于4分，则ICP持续大于40 mm Hg，加强脱水效果不明显，预后极差；GCS评分大于8分，ICP持续小于20 mm Hg的患者治疗效果良好。说明SCCI患者术后ICP监测可初步判断预后。

综上所述，在临床工作中，SCCI患者术后进行持续动态ICP监测具有很高的临床指导价，能观察病情变化趋势并及时做出相应的处理；ICP的动态变化可指导实时调整脱水药物的剂量达到最佳临床效果，减少并发症（如甘露醇过度使用会引起肾脏损害，大剂量的呋塞米可能引起低钠血症电解质紊乱），并对患者的预后具有一定的预测作用。作者认为，在临床应用中，不能以术后监测的ICP作为“金标准”，必须结合患者的临床症状和体征变化及患者的影像学表现进行综合判断，提高临床治疗效果，可提高电解质紊乱和再次手术的发生率。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.09.044

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（2016-02-29）